Про кровотечения в родах

Родоначальник целой династии акушеров, отец выдающегося немецкого акушера-гинеколога Роберта Шредера (1884-1959), доктор Карл Шредер подчёркивал: «Естественная продолжительность третьего родового периода очень различна, и её приходится наблюдать притом редко, так как её почти всегда сокращают помощью искусства» [2].

Профессор Эрнст Бумм: «… поэтому обыкновенно не выжидают произвольного рождения последа, а выжимают его искусственно» [3].

Доктор Макс Рунге: «Акушер часто уменьшает продолжительность этого (последового - прим.) периода таким образом, что он с помощью определённых ручных приёмов удаляет отслоившуюся плаценту из половых частей матери» [4].

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5].

Почему старые врачи зачастую с сожалением говорили о постоянном вмешательстве коллег в естественный процесс родов? Да всё потому, что они ещё не разучились видеть, к каким результатам приводит иная акушерская поспешность.

Доктор Отто Шпегельберг: «Можно с полным правом утверждать, что кровотечения и нарушения означенного (последового - прим.) периода являются почти всегда искусственным произведением, вызванным либо косвенно, - отступлением правильной помощи, либо прямо, - неправильным пособием, раздражающими манипуляциями. Это доказывается на опыте родовспомогательными заведениями, в которых такие нарушения принадлежат к величайшим редкостям» [6].

Сто лет назад уже цитировавшийся нами («Домашний ребёнок» № 12, 2011. - С.32) профессор Бумм предупреждал, что «чем активнее акушерская помощь, тем опаснее для роженицы, многодеятельность и отсутствие терпения приносят лишь вред. Это подтверждается многими наблюдениями» [7].

Кровотечения в родах - яркий тому пример.

Да и отечественные акушеры косо смотрели на излишнюю торопливость в родах. Взять хотя бы действительного члена АМН СССР, профессора А.П. Николаева:
«Физиологически протекающий последовый период не требует никакого вмешательства, необходимо лишь бдительное наблюдение за количеством теряемой крови и за общим состоянием роженицы.
Следует помнить, что последовый период, вначале протекающий физиологически, может в дальнейшем осложниться опасным для жизни кровотечением из-за чрезмерной и неуместной активности врача (акушерки): массирования матки, выжимания «отделившегося» последа, потягивания за пуповину, назначения медикаментозных средств, стимулирующих последовые схватки и потуги, вызывания схваток рефлекторным путём (раздражением сосков и т.п.)» [8].

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов.

Мнение профессора П.С. Бабкина:
«Идеология ограничения длительности родов уже сама по себе обязывает, вынуждает врача использовать методы акушерской активности. В итоге в роддомах больших городов трудно встретить роженицу с длительностью родов до 20-24 часов, которая поступила бы в родблок в начале периода раскрытия и рожала бы самопроизвольно, т.е. без использования тех или иных методов акушерской активности» [9].

Возникает правомерный вопрос: «Каким образом излишняя торопливость в родах, особенно в третьем периоде родов, связана с величиной возникающего при этом кровотечения?» Попробуем обнаружить эту зависимость.

Практика старого акушерства: выжидательность в родах

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась. Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип - «руки прочь от матки» [10].

О необходимости придерживаться выжидательной тактики в родах весьма эмоционально говорил профессор Н.З. Иванов в то короткое послереволюционное время, когда ещё царило некое подобие свободы слова: «Следует ли давить на матку и растирать дно вскоре после рождения ребёнка? Нет. Можно ли выдавливать послед тотчас после рождения ребёнка? Нет: это преступление против физиологии. Если выдавливать детское место в это время, то оно отрывается по частям от стенки матки, а не отделяется равномерно и полностью, как бывает в норме; давить в это время - значит создавать патологию. В это время, т.е., когда детское место ещё не отделилось, нужно положить руку на матку и следить за сокращениями матки, смотреть, сколько выходит крови, и всё время следить за пульсом и цветом лица. Если матка вдруг сделалась объёмистой, и пульс стал слабее, значит, в матке скопляется кровь в большом количестве, в это время можно порастереть матку, чтобы она не продолжала увеличиваться. Вместо того, чтобы, не отнимая, держать руку на матке, можно лишь время от времени прикладывать руку на матку, но почаще, каждые 2 минуты и также часто щупать пульс» [11].

О прямой связи кровотечения в родах с активным акушерским подходом писал и один из классиков немецкого акушерства Вальтер Штеккель (1871-1961), на трудах которого обучалось не одно поколение отечественных акушеров: «Атонические кровотечения при ещё не родившейся плаценте. Профилактика: никакого ненужного вмешательства перед последовым периодом, никакого ненужного вмешательства во время этого периода» [12].

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути. Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше - тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства. В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки - грубое прикосновение, трение, разминание - неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое. Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

Кровотечение в последовом периоде обязательно. В то время как первый и второй период родов бескровны или почти бескровны, третий период - физиологически кровавый. Это часто забывается. В этом и заключается несчастье и источник бед, что врач или акушерка, видя кровопотерю, нередко начинают массировать, мять матку. Кровопотеря в 400-500 см3 физиологична. Она есть внешнее выражение процесса отделения плаценты, особенно если она отделяется не с центра, а с края. Надавливая на матку, мы не прекращаем кровотечения, а усиливаем его; с выдавливанием ретроплацентарной гематомы создаётся видимость патологического кровотечения» [13].

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):
«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].
Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле?
Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови. Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix'а Skutsch'а (1903), нет никаких цифр на эту тему. Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.
Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].
Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.
По исследованиям Ahlfeld'а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].
Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, - потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, - больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, - пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют. Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, - появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].
Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой - никогда» [18].
Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].
Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.
Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места - прим.), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма - прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].
Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].
Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней. При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…
Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].
А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 - вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти
Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.
Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если
в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю. От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).
В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пленума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической - кровопотерю свыше 400 мл. Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескровным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человеческой плаценты.
Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причём если третий период длится не более 2 часов, не следует с помощью различных методов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента» [24].
Здесь нужно сказать, что IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов проходил в 1935 году, а 5-й пленум Совета по родовспоможению состоялся в 1954 году.
Страшное и тревожное тогда было время. Не до дискуссий было, удалось бы спастись самому и спасти своих близких в надвигающееся лихолетье от карающего меча государства. В декабре 1934 года был убит Киров. Могли ли быть в то время серьёзные дискуссии по вопросу о каких-то нормах, когда по всей стране проходили многочисленные собрания, искали недобитых троцкистов и разных пособников, когда каждое сердце честного человека сковывалось холодом от грядущих чисток, заканчивавшихся подвалами Лубянки, расстрелами и лагерями смерти. Дискуссии в 1935 году были уже невозможны. В то время выяснять, кто всё же прав в научном споре и почему, было равносильно подписанию себе смертного приговора. Поэтому врачи «все как один» проголосовали за предложенные нормы в 250 грамм.
У них не было иного выхода.
Тот же 1954 год. Борьба с атоническими кровотечениями прошла под знаком борьбы с космополитами, делом врачей, арестом и последующим расстрелом Берии. До реального ли обсуждения вопроса о кровотечениях в родах? Нет. Подняли руки, молча проголосовали. Этот вопрос так и достался нам нерешённым, как тяжёлое наследие мрачного лихолетья сталинизма.
Действительный член АМН СССР, профессор А.П. Николаев: «Старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приводившиеся большинством старых акушеров (Г.Г. Гентер, К.К. Скробанский, Шредер, Бумм и др.), которые рассматривали потерю 500 и даже 600 мл крови как физиологическую, решительно отвергаются» [25].
Весь опыт молодой акушерской науки моментально был отменён неким совещанием. В то время так было принято. Точно так же на подобных совещаниях отменяли и порочили генетику и ряд других наук. Советские акушеры начали лепить свою «отечественную» науку буквально заново, с чистого листа. Спрашивается, если бы собралось совещание и отменило таблицу умножения, легко ли мы поддались бы обаянию сей удивительной «науки»? Трудно себе представить, что было бы с физикой, отвергни мы разом научные достижения Герца, Бойля, Гельмгольца или Паскаля. Да и математике бы не поздоровилось, убери работы Бернулли, Гаусса, Гамильтона или Лагранжа. А химия без Лавуазье, Дальтона, Бертолле и Авогадро? Тогда почему отвергнуты научные мнения старых акушеров и в акушерской науке узаконены нормы младореформаторов от акушерства? Причём все эти новые идеи всегда выдаются за истину в последней инстанции. Возникает закономерный вопрос. Является ли акушерство сегодняшнего дня объективной наукой или же все основные положения этой науки являются всего лишь следом того или иного субъективного мнения, высказанного и одобренного совещанием научных деятелей под неусыпным взглядом партийной элиты?
Субъективизм, пронизывающий сегодня всё научное акушерство, не позволяет считать акушерство академической наукой. В крайнем случае, ремеслом, поневоле пользующимся тем или иным физическим, химическим и прочими законами.
В том числе законом прибавочной стоимости, если судить по коммерциализации всей медицины.
Итак, в 1968 году профессор А.П. Николаев (1896-1972) учит студентов: «Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать действий со стороны врача… Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови…
Последовый период всегда сопровождается умеренной кровопотерей. Пределом физиологической кровопотери в третьем периоде следует считать, как указывалось выше, 250 мл. Однако при учёте кровопотери необходим индивидуальный подход - шаблона здесь быть не может. Здоровая, крепкая роженица с нормальным течением беременности и родов перенесёт в послеродовом периоде потерю крови в 400-500 мл сравнительно легко, в то время как для женщины, у которой были повторные кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом и втором периодах родов ещё некоторое количество крови, всякая новая кровопотеря в последовом периоде, даже 100-200 мл, может оказаться угрожающей, а иногда и смертельной.
Кровопотери, не превышающие 0,5 % веса тела женщины до родов, если артериальное давление не изменяется и удельный вес крови выше 1045, при нормальном состоянии рефлексов во всех случаях относятся к физиологическим.
Кровопотери, приближающиеся или составляющие 1 % веса тела роженицы, являются патологическими» [26].
Кстати, нигде в литературе не удалось найти упоминания о 0,3 % от веса тела, на которые ссылаются сегодняшние остепенённые врачи, везде указывается только 0,5 %.
Говорит профессор В.И. Бодяжина, одна из тех немногих женщин, на плечах которых, помимо собственно мужчин, также держится мужское акушерство: «Активные меры к удалению последа требуются при кровотечении свыше 250-300 мл и ухудшении состояния женщины...» [27].
Может быть, так выглядит всемирное акушерское сумасшествие? Вот представители «стран народной демократии» повторяют, как от себя, советские прописные истины:
«Кровотечение на плацентарном периоде в норме колеблется от 200 до 400 мл, причём из этого количества 50-100 мл в трансплацентарную гематому и 100-300 мл - непосредственно из маточных сосудов» [28].
Крупные специалисты по «нормальной» физиологии Михайленко и Бублик-Дорняк не отстают от своих коллег по «ненормальной» и агрессивной физиологии: «Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл. Физиологическая потеря крови во время родов составляет в среднем 150-250 мл, максимальные - до 400 мл. Кровопотеря свыше 400 мл считается патологической» [29].
Вот мнение опять же выдающихся акушеров-гинекологов современности, академиков Российской академии медицинских наук, профессоров В.Н. Серова и А.Н. Стрижакова: «Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, объём которой соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатых пространствах, и не должна превышать 250 мл или 0,5 % массы тела роженицы.
Задачей ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Физиологической кровопотерей считают величину до 250 мл, пограничной - от 250 до 400 мл, патологической - свыше 400 мл. Понятие пограничной кровопотери существует для индивидуальной её оценки. Поэтому, если в пересчёте на массу тела роженицы кровопотеря в объёме от 250 до 400 мл не превышает 0,5 % массы тела, её следует оценивать как физиологическую, более 0,5 % - как патологическую.
Известно, что женщина во время беременности и родов при кровопотере за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, или примерно 1000 мл крови. Исходя из этого, нижнюю грань массивного кровотечения можно установить в 1200 мл. При кровопотере, превышающей 25 % ОЦК, аутогемодилюция не способна восполнить последней» [30].
Создаётся такое впечатление, что из отверстых при отделении плаценты маточных сосудов в норме не вытекает ни единой капли. Это, конечно же, не соответствует действительности, а значит, врачи прямо-таки обязаны бороться с кровотечением в каждых родах. Вот такая ерунда напрашивается при анализе текста, написанного видными авторитетами.
И опять говорит академик РАМН, на этот раз профессор Э.К. Айламазян: «Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, и составляет 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл» [31].
Рожали-рожали женщины испокон веку по всей необъятной Руси и не догадывались, что в своё время будут введены какие-то «нормы», которые будут установлены для женщин озадаченными мужчинами.
И ещё один коллективный труд под руководством академика РАМН, признанного специалиста, профессора Г.М. Савельевой: «Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) - массивной» [32].
Мнение семьи специалистов по нормальной физиологии лишний раз подчёркивает: «Не волнуйтесь, нынешнее акушерство - самое физиологичное из всех возможных!». Я имею в виду трёх авторов по фамилии Дуда: «Последовый период… всегда сопровождается кровопотерей. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой или пограничной (до 0,5 % от массы женщины ≈ 400-500 мл) и патологической (свыше 400-500 мл). Ведение родов в последовом периоде имеет целью не допустить кровопотери выше физиологического объёма» [33].
Только в самое последнее время отечественному врачу удаётся сквозь плотно сжатые зубы признаться в кардинальной ошибке отечественного же акушерства. Правда, это признание так и останется, видимо, на страницах акушерского опуса. Потому что ни до нормативных акушерских документов, ни до основной массы практических врачей это признание так и не дошло. Да ещё профессор Абрамченко сам себе противоречит, создавая теоретическое послабление для рожающей женщины: «Физиологическая кровопотеря составляет 400 мл. По данным зарубежных авторов - 500 мл» [34].
Усреднённые нормы российского пошиба, отличающиеся от международных, но тем не менее обязательные для исполнения в стране и не подлежащие какому-либо обсуждению среди пациенток, вызывают определённые нарекания со стороны врачей других специальностей. Вот мнение профессора П.С. Бабкина: «Современное акушерство, наряду с другими чертами, характеризуется среднестатистическими подходами в трактовке нормы родов, родовой деятельности, отнесением в разряд аномалий, патологии краевых вариантов популяционной изменчивости по ряду показателей течения родов. При усреднённых подходах в трактовке нормы родов трудно выделить роженицу, которая по всем показателям отвечала бы требованиям нормы.
Невольно возникает вопрос-дилемма: либо нормальных родов вообще нет, либо требования к норме родов, родовой деятельности завышены» [35].
Такая неусыпная забота врачей о 250 граммах неизбежно теряемой крови на протяжении десятилетий прикрывалась той грозной патологией, которая вплоть до сегодняшнего дня не даёт акушерам спокойно спать и является главным фактором обязательного отправления беременных в родильные стационары.

Жупел акушера - атонические кровотечения

Гипотония или атония матки - понижение или вообще отсутствие тонуса маточной мускулатуры сразу после рождения последа.

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Нередко, однако, матка даже и после того, как детское место покинет её полость, остаётся расслабленной, сосуды плацентарной области продолжают зиять и в результате получаются кровотечения, иногда достигающие колоссальных размеров и в отдельных случаях даже ведущие родильницу к смерти от острого малокровия; эти-то кровотечения и носят названиеатонических» [37].

Старый акушер доктор Отто Шпегельберг: «Атонию чаще наблюдают после чересчур поспешного извлечения (последа - прим.), всё равно, щипцами или рукою...» [38].

Более подробно о причинах кровотечений высказывался старый доктор Макс Рунге: «Слабость болей (схваток - прим.), подающая повод к атоническим кровотечениям, часто бывает только продолжением недостаточной деятельности матки ещё до рождения младенца. Мы находим её довольно часто после родов с очень обильным количеством околоплодной жидкости или после родов двойнями, а равно в таких случаях, когда мускулатура матки плохо развита, или когда она пронизана миоматозными опухолями. Сильное наполнение мочевого пузыря влияет на сократительность матки после рождения младенца ещё более неблагоприятно, чем до этого. В других случаях слабость болей является результатом чрезмерно быстрого опорожнения матки, напр., при оперативных пособиях. Продолжительный и очень глубокий наркоз, по-видимому, тоже благоприятствует атонии. Причина, кроме того, может заключаться в нерациональном ведении третьего периода родов (напр., форсированные разминания вялой матки)…

Причиной… обыкновенно бывает нерациональное, слишком поспешное ведение третьего периода родов, неискусное и преждевременное применение ручного приёма Crede, а ещё чаще грубые и повторные попытки преждевременного удаления плаценты внутренним ручным приёмом» [39].

На ошибки, происходящие зачастую по вине акушера, указывал и профессор В.С. Груздев: «В очень многих случаях атония опорожнённой матки представляет собою продолжение слабой сократительной деятельности этого органа во время родов. Она наблюдается при инфантильной матке, после родов, осложнённых многоводием, после родов двойнями, тройнями и пр., при фибромиомах матки, при обильном развитии в маточных стенках волокнистой соединительной ткани в ущерб мышечной (без физкультуры в период беременности - прим.), на фоне метриита; далее; атония нередко после слишком быстрого опорожнения матки, напр., после быстрого извлечения плода щипцами; наконец, её часто наблюдают после чересчур энергичного и особенно несвоевременного выжимания последа по способу Crede, а также после родов, оконченных под глубоким наркозом» [40].

Профессор М.С. Малиновский также указывает на причины кровотечений: «Причины гипотонии самые разнообразные:

• Усталость полой мышцы, которая наблюдается обычно после длительных тяжёлых родов

• Чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.

• Скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты

• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путём, что нередко ведёт к сильным гипотоническим кровотечениям

• Обезболивающие средства плохо влияют на сократительную способность мускулатуры» [41].

Когда про причины кровотечений пишут врачи других специальностей, сторонникам активного ведения родов, как нам кажется, нечего им возразить. Профессор П.С. Бабкин: «Вызванные врачом роды чаще, чем спонтанно возникающие в естественных условиях, т.е. дома, осложняются слабостью схваток, отсутствием рефлекторных потуг...» [42].

Когда же специалисты рассматривают новомодное увлечение кесаревым сечением, помимо акушерской активности в родах, то оказывается, что все меры физической или химической агрессии в родах уменьшают вероятность благополучного исхода родов: «Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов).

Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия» [43].

«Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, в настоящее время является увеличение числа абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах от 2 до 40 % от общего числа родов. Этот показатель в среднем за последнее десятилетие по России составляет 18 %. С увеличением числа кесарева сечения возрастает и частота повторного абдоминального родоразрешения. Его наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах» [44].

После предыдущего кесарева сечения будут делать только кесарево!

При существующей ныне статистике, когда в стране производится до 20-30 % кесаревых сечений, врачи сами провоцируют кровотечения, чтобы затем более-менее успешно бороться с ними, прилагая при этом немалые высокооплачиваемые усилия. Обезболивание применяют всегда из гуманных соображений, как и само высокогуманное активное акушерство, а грядущее вследствие их активности кровотечение никогда не берётся специалистами во внимание. Им остаётся только констатировать ухудшение качества оказываемой помощи, причём при неправильно организуемой технологии это качество невозможно поправить простыми денежными вливаниями: «За последние 15-20 лет наблюдается увеличение частоты патологических маточных кровотечений (кровопотери свыше 400 мл), которые по городским родильным домам составляют 20-50 %. Удельный вес смертельных исходов от данной патологии (по нашим данным) составляет 30-35 % от всех смертных случаев среди беременных (свыше 28 недель беременности), рожениц и родильниц» [45].

В книге Н.С. Бакшеева, в отличие от учебников старых мастеров, даже есть целая глава о кровотечениях. Что мы можем почерпнуть из специальной литературы об объёмах теряемой в родах крови? «Кровотечения в раннем послеродовом периоде, то есть происходящие в ближайшие 2 часа после родов, встречаются с частотой 2-2,5 % от общего их числа.

Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объём кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже (до 1/3 наблюдений) кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 мл до 5000 мл и более» [46].

О такой же частоте встречаемости кровопотерь говорят заслуженный деятель науки РФ, профессор М.А. Репина, д.м.н Т.У. Кузьминых, д.м.н М.С. Зайнулина и др.: «Частота кровопотерь более 0,5 % от массы тела колеблется от 3 до 5 %» [47].

Грамотные врачи считают, что частота кровотечений не выходит за пределы 5 %. Это хорошо согласуется с вероятностными законами, в частности, с законами нормального распределения Гаусса, где за пределами допуска как раз и находится 5 % случаев отклонения от нормы. Значит, если родам не мешать идти, то нет смысла постоянно бояться кровотечений.

Жертвы ошибок

Акушеры стараются предотвратить грядущий кровавый катаклизм введением в женщину сокращающих средств непосредственно перед рождением ребёнка. К чему приводит подобная «профилактика» признаются сами врачи. Абрамченко: «Отечественные авторы введение окситотических средств с профилактической целью рекомендуют у первородящих осуществлять при прорезывании головки, а у повторнородящих - при врезывании. В то же время необходимо помнить, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты» [48].

Сама технология современного акушерства порождает такие ошибки, с которыми матушка Природа справиться не в состоянии. Отсюда и выше вероятность ручного отделения последа (РОП) при неправильной, антифизиологической тактике ведения родов. За спасение человеческой жизни все будут благодарны, ведь никто не скажет, что врачи сами виноваты в возникшем кровавом катаклизме.

Итак, какие воздействия акушеров могут привести к обильному кровотечению после рождения ребёнка?

Воздействия, приводящие к кровотечениям:

• применение лекарств в родах
• выдавливание ребёнка из матки запрещённым приёмом Кристеллера
• максимальное сокращение третьего периода родов
• «профилактическая» борьба с кровотечением, предполагающая химическое вмешательство в свёртывающую систему крови.

Как правильно указывают сами специалисты: «Отрицательное влияние на исход борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, неоправданная стимуляция родовой деятельности и другие)» [49].

И, активно акушерствуя, можно для отвода глаз долго говорить на публику, что «в целях ликвидации медицинской смертности от кровотечения…» [50]. Однако, судя по статистике материнской смертности, это врачам не удавалось раньше и при таком агрессивном акушерстве вряд ли когда-нибудь удастся вообще. Почему?

Как нам кажется, уже удалось многое прояснить в теории. А как у них на практике? Давайте посмотрим на статистику.

«По данным ВОЗ в течение последних десяти лет в структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений колеблется от 10 до 60 %. В России в 2007 году доля кровотечений в структуре материнской смертности составила почти 23 %. В структуре предотвратимых смертей кровотечения занимают I место и составляют около 30 %. Показатель материнской смертности в Санкт-Петербурге в 2008 году составил 16,0 на 100 000 живорождённых, из них 12,5 % приходится на долю кровотечений» [51].

Ежегодно порядка 14 тысяч родов по стране осложняется в стационарах массивным кровотечением.

«Материнская смертность (данные Минздрава РФ): 1993 год - 882 женщины, 1994 - 889, 1995 год - 792 женщины.

В 1995 году в системе Минздрава РФ умерло 792 женщины (в том числе в ЛПУ - 722 и вне стационара - 70), в 1994 г. - соответственно 889, 841 и 48. Продолжает увеличиваться число умерших матерей вне стационара: в 1995 г. - 70 матерей (8,8 %) против 48 (5,4 %) в 1994 г.

Более половины материнской смертности составляют умершие беременные (после 28 нед.), роженицы и родильницы (56,8 %) (450 из 792 - прим.).

Акушерские кровотечения занимают 1-е место, они вызывали смерть каждой 4-й женщины, на 2-м месте - токсикоз беременных (21,3 %). Таким образом, (в 1995 году - прим.) почти половина умерших беременных, рожениц и родильниц (207 (из 450 - прим.), или 46,0 %) погибают от двух основных видов акушерской патологии - кровотечений и гестоза» [52].

Согласно статистике, Москва с её рождаемостью около 100 000 младенцев в год, ежегодно теряет по разным причинам до 20 женщин, часть из которых можно было бы спасти, если бы правильно велись роды, и грамотно организовывалась борьба с вызванным врачами кровотечением.

Выжидательная тактика - основа нормальной физиологии третьего периода родов

Попробуем ответить на простой вопрос: почему нельзя вмешиваться в процесс родов, в особенности в 3-й период родов?

Каждая отдельно взятая женщина не знает, как вырастить ребёнка, похожего на папу, ушки - на бабушку, а носик, естественно, - на маму. Женщина не знает, а врач тем более. Эту задачу успешно решает матушка Природа и тело женщины, имеющее генетическую память многих поколений предков. Это значит, что тело от природы умеет выполнять подобные задачи выращивания и рождения младенца. Медицина весь этот процесс по праву отнесла к безусловным физиологическим актам. Этот процесс включает в себя умение выносить, благополучно родить и откормить грудью положенный срок. Всё это составляет то самое Таинство Рождения, которое нельзя познать методами науки. Нельзя познать, можно лишь навредить своим неосторожным вмешательством.

На протяжении всей жизни периодические кровопотери во время месячных учат тело женщины быстро восполнять кровопотерю. Эта регулярность приводит к тому, что и общий гемоглобин у женщин в целом меньше, чем у мужчин и составляет 120-140 г/л против 130-160 г/л - нормальных значений для мужчин. При этом более низкий гемоглобин не сказывается на качестве жизни женщин. С началом беременности женщина ещё не догадывается, а тело уже начинает исподволь готовиться к родам, когда вся унаследованная память диктует телу, что после рождения ребёнка начнутся не просто месячные, а девятимесячные, как бы призванные компенсировать запоздавшие на целых девять месяцев беременности кровопотери.

Женщина старательно запасает к родам в своём организме «избыточную», как врачам кажется, воду, запасает и кровь.

«Общий объём воды увеличивается приблизительно на 7-8 л» [53]. То же самое происходит и с «излишками» крови, возникающими на протяжении беременности.

Динамика прироста массы крови за беременность

Срок беременности	10 нед.	20 нед.	30 нед.	34 нед.	40 нед.
Общий объём крови, мл	-	4600	5200	5430	5250
Прирост массы крови, г	100	600	1300		1250
Общий объём эритроцитов, мл	-	1450	1550	1600	1550
Общий объём плазмы	-	3150	3750	3830	3600
Объём внеклеточной жидкости, г	0	600	1300		1250

Таблица составлена по монографиям [54], [55].

В норме у человека вес крови составляет 6,5 % от веса тела. У беременной к родам этот вес доходит до 10 %. Объём плазмы небеременной женщины составляет 2600 мл. У беременной от 3900 до 4000 мл. Беременная женщина за беременность не спеша запасает до полутора литров «лишней» крови. Соответственно меняются свойства свёртывающей системы крови и уровень протромбина, подстраиваясь под неизбежные роды с их кровопотерей.

При таком обилии «лишней» крови женщина способна спокойно потерять в родах до 1 л крови без ущерба для своего здоровья. Из-за неправильного ведения беременности у женщин часто развивается поздний токсикоз беременных (гестоз), бороться с которым врачи пытаются, ограничивая потребляемую воду и заодно соль. В результате таких мер, беременная не запасает «лишней» крови, а объём циркулирующей крови достаточно мал, чтобы перекрыть физиологическую кровопотерю (до 1 л). Ограничивать женщину в питье и потреблении соли во время беременности, чем занимается женская консультация, - значит, сорвать адаптацию, спровоцировать грядущее кровотечение и плохое самочувствие после родов даже при незначительном кровотечении. Чем меньше женщина запасла за беременность жидкости у себя в теле, тем сильнее на ней сказывается и гораздо меньшая, чем 1 л, кровопотеря. Это мы и наблюдаем.

«Беременные с гестозом вследствие дефицита ОЦК чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови». Женщина с нормальной беременностью способна восполнить «среднюю по объёму кровопотерю 10-20 % ОЦК (0,5-1,0 л)» [56].

Теперь о родах и, в особенности, о третьем периоде родов

В медицине считается, что, для полноценного питания ребёнка и снабжения его кислородом, через сосуды плацентарной площадки к концу беременности проходит до 40 % объёма крови, поставляемого сердцем всему телу. Неконтролируемое телом внезапное открытие сосудов плацентарной площадки и поступление столь мощных потоков крови в полость матки неизбежно должно приводить к массивному кровотечению, весьма опасному для жизни матери. Но не приводит. Тело к этому «внезапному» процессу готовилось тем или иным способом аж всю беременность. Кровотечение происходит только лишь вследствие потери контроля над ситуацией. Попытка замены этого столь необходимого контроля со стороны тела над угрожающим кровотечением более неуклюжим врачебным контролем приводит к тому, что все начинают бояться именно кровотечения, а не чего-нибудь ещё.

Космическому кораблю требуется масса времени, чтобы состыковаться или отчалить от орбитальной станции, полностью отсоединив все связывающие два объекта системы жизнеобеспечения. Для отправления в автономный полёт требуется некоторое время. Аварийное разделение, лимитированное по времени, сильно напоминает солдат, выбегающих по сигналу тревоги для построения в кое-как подвёрнутых портянках и продолжающих заканчивать одевание на ходу. Два сложнейших организма, организмы матери и её ребёнка, также всю беременность находятся в совместном «полёте», когда мама сама дышит, питается и писает за себя и за того парня. Исключительной сложности «корабли» требуют немало времени для нормальной«расстыковки». Того самого времени, которого им в родах специалисты так и не дают. Как всё это происходит доподлинно, ныне никто уже не знает. Врач оперирует «теориями», а каждая теория есть упрощение и любая теория не отражает действительности в полной мере. Значит, акушер лишь приблизительно догадывается, почему столь часто случается кровотечение, заставляющее его не только быть начеку, но и бояться самих родов, как они признаются. Именно нарушение процесса «расстыковки» приводит к неизбежным патологиям этого процесса. К ним относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв последа при его насильственном извлечении, что требует от врача неизбежного в этом случае ручного обследования полости матки, а также возросшая в этом случае вероятность маточного кровотечения, что, в свою очередь, потребует использования целого арсенала боевых врачебных средств, помогающих бороться с ним. Так и возник идеалистический образ гуманного специалиста, в условиях родильного стационара, в окружении массы умных машин, лекарств и помощников неутомимо борющегося с тёмными и слепыми силами природы, изо дня в день спасающего людей.

Догадываясь, что человечество в целом является самым процветающим биологическим видом на Земле, можно прийти к заключению, что этот феномен связан, в первую очередь, с благополучным появлением на свет и последующим выживанием как матери, так и младенца. Этот феномен возник гораздо раньше появления и врача, и акушера в частности. Феномен этот продолжает упрямо напоминать нам о своей значимости. Он зримо виден особенно в тех странах, где мала медицинская помощь, а население стран, наоборот, стремительно растёт, перекрывая все демографические показатели. Соблюдая нормальную физиологию, то есть, не вмешиваясь в природные процессы, можно не только хорошо выносить и родить, но и уцелеть самой, не боясь мифических кровотечений. Мифических, так как само кровотечение обусловлено, прежде всего, агрессивной медицинской технологией ведения беременности и родов. И никак не меньше.

Начальный, первый этап физического разделения двух организмов практически включает в себя схватки и потуги и заканчивается рождением младенца. Этот период при агрессивно-активной тактике ведения родов сопровождается криками: «Тужься, тужься, давай! Давай!!!» и применением лекарственных и механических мер воздействия.

Во время потуг в естественных родах с каждой схваткой матка понемногу уменьшается в размере, помогая этим рождаться ребёнку. Но такой процесс не затрагивает плацентарной площадки, и она, эта площадка, не провоцирует преждевременную отслойку плаценты изменением собственной геометрии.

«Во время родовых сокращений матки… вначале сдавливаются проходящие в миометрии вены, приток крови в межворсинчатое пространство в это время больше оттока, и давление в межворсинчатом пространстве, обычно не превышающее примерно 10 мм рт. ст., возрастает в 2-3 раза и более. Количество крови в нём увеличивается» [57].

Если специалист применяет лекарственное воздействие (капельное введение окситоцина) или словесное («Давай-давай, тужься!!!»), то, за счёт усиления сократительной деятельности, процесс сокращения матки неизбежно начинает затрагивать и плацентарную площадку (иррадиация). В межворсинчатое пространство (между стенкой матки и плацентой) накачивается во время более сильной схватки дополнительное количество крови, которая сильнее давит на плаценту изнутри. Этим самым создаётся угроза преждевременной отслойки плаценты. Площадка начинает кровить в родах, когда ребёнок ещё не родился. Так провоцируется кровотечение второго периода родов. Возникает то, что врачи называют «угрозой отслойки плаценты»:«Наиболее частыми причинами акушерской кровопотери являются… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Несмотря на то, что это осложнение родов встречается с частотой до 0,5-1,2 %, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивной акушерской кровопотери. Перинатальная смертность (младенцев - прим.) при ПОНРП может достигать 25 %»[58].

Второй этап начинается с прикладывания младенца к груди, где он через 15 минут (плюс-минус 2 минуты) начинает активно сосать грудь и сосёт 1,5-2 часа. За это время происходит гормональная остановка родов, так как ребёнок добрался до цели своего путешествия, до груди матери, где и ему, и всем остальным млекопитающим легче выжить. Во время столь длительного сосания груди происходит и запуск лактации, ибо живому ребёнку требуется пища, чтобы жить.

Символическое прикладывание ребёнка к груди на 2-3 минуты, которое сегодня из гуманных соображений производится в любом роддоме страны, ни в малой степени не способствует ни своевременному и качественному запуску программы лактации, ни правильному окончанию родов. Более полувека назад крупный российский физиолог, пользовавшийся большим авторитетом среди учёных, специалистов и практических врачей, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аршавский в своей работе «Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения» обосновал не только прикладывание ребёнка к груди, но и его кормление [59].

А это не одно и то же, что сегодня происходит в роддомах. Эта технология является откровенной насмешкой над нормальной физиологией.

«После рождения плода и отслойки плаценты прекращению кровотока по артериям, снабжавшим кровью межворсинчатое пространство, способствует сокращение циркулярных мышц в их устьях, сокращение миометрия и образование кровяных сгустков» [60]. Измученная и уставшая от непосильной работы на начальном, первом этапе матка с трудом сокращается, если вообще сама сокращается. Когда нет мышечного напряжения в родившей матке, то есть миотампонады, мышечного закрытия просвета развёрстых сосудов, то резко увеличивается риск маточного кровотечения, так как одна система свёртывания крови не способна в одиночку перекрыть столь мощные сосуды. Отсюда и главный вывод: главное в родах - «не рожать», сдерживаться, не торопиться, беречь силы, не умучивать матку до состояния ни на что не годной тряпки. Ведь, скорее всего, в родах ни вы, ни ваш ребёнок на вечерний поезд не опаздываете.

Долгие десятилетия специалисты гадали и продолжают гадать до сих пор над тем, что же служит толчком к началу родов. На этот счёт у них существует масса теорий, и нет ни одного однозначного ответа. Точно так же врачи пока ещё не догадываются о том, что же эти самые роды останавливает. А останавливает их прикладывание ребёнка к груди и продолжительное её сосание. Только в этом случае тело мамы понимает, что ребёнок родился, дышит воздухом и уже добрался до соска. Следовательно, снабжать его пищей и кислородом уже не нужно и можно отделять послед от стенки матки. Длительное кормление, повторюсь, 1,5-2 часа, подсказывает телу, что ребёнок жив-здоров, а когда нет такого нормального кормления, то происходит гормональное истощение женщины в родах. Женщина ещё как бы продолжает рожать некоторое время спустя физического окончания родов. У такой молодой матери не произошло нажатие на кнопку «роды, стоп». Этой кнопкой как раз и служит сосок матери. Раз современный помощник в родах не понимает, что сосок у мамы - это кнопка «стоп» и не выключает этой кнопкой программу родов, то возникают определённые проблемы с отделением плаценты. Ведь тело не удостоверилось, что малыш добрался до спасительного соска, значит, его нужно продолжать питать через плаценту.

Третий этап разделения мамы и ребёнка связан с отхождением плаценты от плацентарной площадки, сформировавшейся за беременность на стенке матки, и последующим рождением последа, слегка напоминающим рождение ребёнка.

В процессе рождения ребёнка плацента переполняется его кровью, буквально выжатой из него давлением со стороны родового канала, деформирующего и складывающего малыша в компактный объект во время прохождения сквозь женский таз. Сразу же после рождения кровь устремляется назад, наполняя жизнью бледного и синюшного младенца. Плацента начинает безвозвратно отдавать ему «сданную напрокат» кровь. Именно этот процесс и может тормозится ранним пережатием пуповины.

При описании нормального биологического механизма временного перераспределения крови между ребёнком и его плацентой возникает правомерный вопрос: насколько это полезно, безразлично или опасно для матери и для ещё не отделившейся плаценты - столь поспешное пережатие пуповины?

У родоначальницы перинатальной медицины России, профессора Гармашевой, на этот счёт есть своё мнение. Повторю прекрасную цитату (об этом писалось в статье «Вынужденное донорство», журнал «Домашний ребёнок» № 9, 2010 год): «Широко обсуждается вопрос о пользе и вреде ранней и поздней перевязки пуповины. Плацента, растянутая кровью и имеющая больший объём (что бывает при ранней перевязке пуповины), достоверно позднее отделяется от матки, и кровотечение при этом бывает более значительным. У женщин после ранней перевязки пуповины послеродовая кровопотеря в среднем равняется 133 мл (до 1000 мл), а при поздней перевязке пуповины - 67 мл (10-300 мл). Общая кровопотеря соответственно составляет 364 и 268 мл (Walsh et al., 1974)» [61].

Профессор Гармашева своими исследованиями подтверждает то, о чём говорили все старые акушеры. Если пуповину не пережимать в течение ближайших 10 секунд после рождения ребёнка, то кровь из плаценты успевает вернуться обратно в ребёнка, а его мать при рождении последа теряет меньше крови. Оказывается, что не только для ребёнка, но и для матери полностью отпульсировавшая пуповина приносит ощутимую пользу.

При нормальном течении третьего периода родов вследствие необратимой отдачи крови плацента обескровливается, становится очень дряблой и своей ослабевающей упругостью предупреждает матку о том, что она сейчас отсоединится окончательно. Матка самым положительным образом реагирует на это предупреждение, напрягается и заранее суживает просвет кровеносных сосудов в плацентарной площадке, чтобы вылилось не так уж много крови. Она заранее, ещё до отделения плаценты, уменьшает просвет кровеносных сосудов. Этот процесс называется мышечной тампонадой, миотампонадой. Мы знаем, что в дальнейшем, когда ребёнок сосёт грудь, матка так сильно сокращается под воздействием гормонов, выделяемых у мамы при сосании, что для женщины этот процесс становится весьма ощутимым. Так организм успешно борется с кровотечением, которое в противном случае может возникнуть. И этим, зачастую достаточно жёстким ощущениям, нужно радоваться, раз организм сам, без посторонней помощи, активно, а главное, успешно борется с кровопотерей. К сожалению, в мединституте не учат ведению, а точнее, отслеживанию нормальных родов, иначе бы специалисты использовали этот природный механизм для борьбы с искусственно вызванными кровотечениями. А может быть, тогда и бороться было бы не с чем?

В нормальных родах не рвутся и не травмируются механически ни плацентарная площадка, ни плацента. Отсюда и кровотечение в 10 мл (по Гармашевой). Нет той самой дырки на стенках матки, откуда могла бы течь кровь. Плацента отходит спокойно. Кровотечение «вдруг» не возникает внезапно. «Вдруг начавшееся кровотечение» провоцируют сами специалисты своими ускорениями родового процесса. Как старые врачи, практиковавшие выжидательную тактику в родах, не боялись последового кровотечения, так и нам следует строже придерживаться выжидательной тактики. Тогда не будут страшны кровотечения. Хотя, с другой стороны, если из женщины «ливануло», то, ориентируясь на выжидательную тактику старых акушеров, не замороченных партийными съездами, кровопотерю объёмом до 1 литра можно считать за норму. Впрочем, это больше похоже на схоластический спор об арифметике. Организм знает, что делает.

Если сильно тянуть за пуповину или выдавливать послед по Креде или Абуладзе, то травмируется не только принудительно отделяемая и легко рвущаяся под руками врачей плацента, но и плацентарная площадка также механически травмируется. Она уже становится неспособной перекрыть сосуды, проходящие в ней. Сосуды не могут нормально сжаться под действием сократительной деятельности матки, и вся надежда остаётся только на свёртывающую систему организма. Но способность свёртывающей системы крови искажена предыдущими лекарственными воздействиями, проводившимися на всём протяжении родов. В таком случае только и жди беды.

Естественным образом отошедшая плацента не рвётся, и искать её куски, затерявшиеся в недрах матки, не стоит. Это исключительно прерогатива специалистов, которые всевозможными методами «гонят» роды, не давая плаценте должным образом отойти от стенки матки.

В результате работы защитной системы крови образуется ретроплацентарная гематома, которая и останавливает кровотечение, затыкая собой все прорехи в кровеносных сосудах.

Врачам этот механизм давно известен [62], только они ему уделяют слишком мало внимания. А о возможности со стороны акушеров произвольного толкования физиологии человека могут кое-что рассказать другие специалисты: «Каждый поранившийся человек может наблюдать, как кровь превращается из жидкости в студенистую массу. Польза от этого процесса, называемого свёртыванием крови, очевидна - прореха в стенке кровяного сосуда должна быть быстро и надёжно перекрыта, чтобы предотвратить потерю крови.

Остановка кровотечения (гемостаз) происходит в результате взаимодействия эндотелия сосудов, особых клеток крови - тромбоцитов, которые склеиваются друг с другом, прикрепляются к месту повреждения и создают в месте ранения своего рода пробку, а также белков свёртывания крови. Нарушения этой сложнейшей системы крайне опасны, поскольку приводят к кровотечению, тромбозу и другим серьёзным патологиям.

Вплоть до самого последнего времени свёртывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять, как оно работает, и лишь недавно произошёл качественный скачок» [63].

Спустя 2-3 часа после родов количество выделяемой крови, которое мы можем наблюдать при физиологических сокращениях матки, для родившей женщины будет уже не страшно. Дальше после родов всё идёт как по написанному испокон веку.

«Тотчас по окончании родов родильное очищение бывает чисто кровавое и таковым продолжается около 24 часов, иногда несколько долее; потом мало помалу изменяется, принимает вид кровяно-бурой жидкости и имеет особенный, сильный и неприятный, почти гнилой запах. В этом состоянии называют его кровянымили красным родильным очищением (lochia rubra, s. sanguinolenta), каковым оно является в течение 3-4 дней родильного периода. Теперь опять изменяется вид истекающей жидкости: она становится более густою, менее неприятный запах имеющею, хотя всё ещё весьма сильный; светлого слабо-красного цвета (подобно воде, в коей вымыто свежее мясо), притом остра, нередко разъедает мягкие части и выходит в малом количестве. Таковое очищение получило название сывороточного или водянистого (lochia serosa), и продолжается от 3 или 4 дня после родов до 10-11, и тогда последнее претерпевает изменение, переходит в слизистое, иногда на молоко похожее испражнение, и потому называется белым или молочным очищением (lochia alba s. lactea). Оно продолжается уже во всё остальное родильное время до 5-6 недели, к концу бывает очень малое, густоту тонкой слизи имеющее, и почти без запаха, цвета желтоватого или беловатого…» [64].

Сегодняшние роды в роддоме являются противоестественными. Старые акушеры ужаснулись бы. Это роды, в которых уже заложено всемерное вмешательство в естественный процесс. Роды по старому акушеру Кораблёву - это роды инопланетян, настолько они не похожи на сегодняшние «нормальные» роды.

А как же мировое сообщество относится к кровопотерям?

«По данным ВОЗ (1990, 1994, 2000) последовым кровотечением называется кровотечение, при котором кровопотеря составляет 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно (наличие анемии, масса тела женщины и др.)» [65].

Понятно, что наше здравоохранение должно быть впереди планеты всей! Вот не в два раза больше, чем ВОЗовские, норма (до 1 литра), а в два раза меньше, то есть 250 мл. Отсюда в родах и насилий над нормальной физиологией должно быть в два раза больше. Там, где западные врачи спокойно ждут, не вмешиваясь, до тех пор, пока кровотечение не превысит 500 мл, наши врачи уже вовсю трудятся над его остановкой в пределах 250 мл. Им же ясно говорит об этом руководство: «Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении».

Это одно из кардинальных отличий постсоветской медицины от более-менее нормального западного акушерства. Постоянная угроза кровотечения в родах является расплатой за агрессивное поведение акушера в родах.

Сегодня, если у женщины в родах выделилось грамм 800 крови, то, во-первых, врачи себе не представляют, что такое вообще может быть в нормальных родах, во-вторых, они начинают с этим бороться, и, в-третьих, в случае контакта с домашними родами, всем потом говорят, что «женщину привезли с домашних родов с сильным кровотечением». А этим допустимым количеством крови (до 1 л) можно запросто полквартиры перемазать, что всегда подвигает специалиста, кипящего благородным гневом, говорить с придыханием и дрожью в голосе: «А вы знаете, давеча привезли с домашних родов истекающую кровью женщину!» Тут все окружающие начинают сочувственно кивать головами, дружно осуждая её неразумность. Перед глазами у слушателей возникает картина заляпанной кровью сверху донизу квартиры, где мечется полуживая женщина…

(Занавес опускается).

Профилактика массивных кровотечений

Медики многое внесли в наше понимание нормальной физиологии родов. За многие годы наблюдений за рожающей женщиной врачи сильно преуспели в непрестанной борьбе с кровотечением. Даже в самом начале развития научного акушерства мы видим: «Кровотечение предупреждается настойчивым и непрерывным ручным наблюдением за маткой от самого момента выхода ребёнка до тех пор, пока вслед за полным опорожнением матки не устанавливается надёжная, стойкая ретракция органа. Постоянно наблюдающая рука контролирует правильность сокращения, замечает немедленное ослабление его, предупреждает всякий неприятный сюрприз со стороны родового органа.

В крайнем случае, дозволительны небольшие количества вина или водки (10-15 капель на стакан воды), немного тёплого чая, крепкий говяжий бульон; небольшие количества быстро всасываются желудком, тогда как более или менее значительные, при усиленной раздражительности последнего, легко выбрасываются рвотой, что, разумеется, только ещё больше ослабляет больную. Много пить не дозволяют, несмотря на обыкновенно существующую сильную жажду. Всё, что даётся больной, должно быть согрето; мнение, будто бы теплота благоприятствует возобновлению кровотечения, а холод предупреждает его, основано на заблуждении. Поэтому противопоказан также и холод на живот; напротив того, мы должны, подобно тому, как при коллапсе после тяжёлых брюшных операций, заботиться о согревании тела с целью оживить периферическое кровообращение (горячая бутылка к ногам, рукам и бокам пациентки, обмывание головы тёплым уксусом или вином)» [66].

В экстренных случаях, согласно профессору Бумму: «Вино, коньяк, горячий кофе (Per os) Клизмы из вина превосходно действуют. Поднятие ног, опущение головы. Выжать кровь из конечностей и перебинтовать их. Клизма из 0,6 % раствора поваренной соли (500 г и более), согревание сердца, груди (горячие полотенца)»[67].

Насчёт тугого бинтования конечностей после родов в качестве средства борьбы с кровотечением в домашних родах нам лично ничего не известно. Также ничего нельзя сказать и о клизмах. Тем не менее, есть вполне оправданные приёмы выжидательного наблюдения.

Проверка пульса роженицы после рождения ребёнка с целью ранней диагностики кровотечения последового периода. Важны частота и наполненность пульса. Сильный и уреженный пульс говорит о нормальности протекания родов.

Кроме того, необходимо отслеживать вытекающую кровь, её количество, пульсацию вытекающего из половых органов потока крови при кровотечении, непрерывность потока и т.д. Подробно освещать эти приёмы просто не хватит места, поэтому приходится их только обозначить.

Традиционная народная практика ведения родов даёт иногда удивительные рецепты.

«Для остановки же вообще излишних маточных кровотечений тампонировали влагалище женщины свежим коровьим навозом и давали отвар «Кыа от».

При маточных кровотечениях клали под постель больной голову кукушки; давали сажу в количестве ?? стакана на ?? воды» [68].

Поскольку у традиционных акушерок, как правило, нет отвара «Кыа от», и работают они преимущественно в городских условиях, то в родах они могут использовать более рациональные приёмы борьбы с вероятным кровотечением.

Что нужно, чтобы восстановить кровопотерю? Пить много жидкости, в первую очередь кровоостанавливающей (первые три дня после родов). Тело готово быстро вывести из депо в кровяное русло запасённые заранее дополнительные форменные элементы крови и восполнить потерю плазмы за счёт выпиваемой жидкости. Особенно если учесть, что сразу же после рождения ребёнка женщина выпьет 250-300 мл отвара крапивы (2 ст. л. на 1 ст. воды, заваривается заранее и пьётся комнатной температуры отвар) для восполнения потери жидкости с кровью и повышения свёртывания крови. Крапива используется, в частности, при маточных кровотечениях. У нас заготовлены также отвары тысячелистника и пастушьей сумки. Могут быть и другие травяные кровоостанавливающие сборы.

Кровоостанавливающие травы: крапива двудомная, тысячелистник обыкновенный, водяной перец, горец птичий (спорыш), лапчатка прямостоячая (калган), пастушья сумка, яснотка белая (глухая крапива), корень бадана и др.

После водных родов и выхода из ванной, когда роды можно считать окончательно завершёнными, а женщина удобно устраивается на кровати, можно и нужно пить тёплый сладкий чай с лимоном.

Нам известна мысль ученика известнейшего невролога профессора Ратнера, продолжателя его дела профессора Хасанова. В своих книгах он приводит сравнительный обзор родов в роддоме и домашних родов. Он пишет об увеличении случаев кровотечения, когда женщину везут в роддом сразу же после спонтанных домашних родов. Вывод, к которому он приходит, парадоксален: после родов женщину не нужно трясти в автомобиле, а следует обеспечить ей покой.

Последовые и послеродовые кровотечения не одно и то же. Послеродовые кровотечения в домашних родах сводятся к минимуму, раз женщина сидит неподвижно в той же ванной, кормит ребёнка, сильно не шевелясь. Она занята кормлением, а не хождением по квартире.

В водных родах можно использовать горячий согревающий душ, особенно на ноги. Здесь нужно отличать последовые «сотрясательные потуги» (по Кораблёву), относящиеся к нормальным родам, от каких-либо иных проявлений патологического поведения женщины. Как уже говорилось, традиционная акушерка активно использует травяное питьё. Покой, не выходить из ванны, не травмировать движениями плацентарную площадку, дать крови время затромбировать её. Время, проведённое женщиной в ванной, не теряется даром, так как мать начинает кормить ребёнка грудью и делает это на протяжении часа-полутора. В сложных случаях наиболее эффективным, как показывает опыт, будет спиртовой раствор прополиса, даваемый внутрь одномоментно в количестве 50 мл.

Холод на матку, как оказывается, класть совсем не обязательно, хотя он и может быть всегда под рукой. Для этого подходит не только специально запасённый пузырь со льдом, но и любая замороженная овощная смесь из холодильника. Американцы часто используют в таких случаях замороженный горошек. Но! В Индии, например, на матку кладут мешочек с прокалённым на жаровне песком. Опыт показывает, что без непременного для родильного дома холода в домашних условиях можно спокойно обойтись.

Подведём итоги. Алгоритм профилактики кровотечений можно представить следующим образом:

• На протяжении беременности не ограничивать воду и соль.
• Не торопить рожающую женщину.
• Сразу после рождения ребёнка дать женщине обильное кровоостанавливающее питьё.
• Не пережимать пуповину до окончания её пульсации (в среднем 15-20 минут, а не 10 секунд).
• Не форсировать рождение последа. Эмпирическое правило: 15 минут пульсирует пуповина, скорее всего ещё через 15 минут следует ждать рождение последа. Соответственно: 20 минут пульсации - 20 следующих минут для последа и т.д.
• Держать ребёнка у груди и кормить его грудью, так как гормональное воздействие ребёнка и естественное давление, оказываемое телом лежащего у груди ребёнка на живот и на матку, способствует её более быстрому мышечному сокращению. Нормальная физиология по Аршавскому.
• Если же после родов матка продолжает сильно кровить, нужно предложить женщине подтужиться и постараться быстрее родить послед, возможно вместе с гематомой. Для этого, идя пальцами вдоль пуповины, проверить внутривлагалищно и удостовериться, что плацента отошла от стенки матки, находится в шейке матки. Подтужиться и постараться её родить, так как плацента своим объёмом мешает быстрому сокращению матки.
• Иногда проблема кровотечения возникает из-за наполненного мочевого пузыря, также мешающего сокращению матки. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера в домашних родах весьма и весьма редкое явление. Нужно попросить женщину сделать это самостоятельно. Получается у всех.
• Сокращающий наружный массаж матки.
• Активное тепло на ноги (в ванне - горячий душ, в сухопутных родах - бутылки, грелки с горячей водой к ногам).
• Спиртовой раствор прополиса внутрь, дать заесть чем-нибудь.
• На крайний случай, возможен наружно-внутренний массаж матки (массаж «на кулак») или пережатие подвздошных артерий надавливанием кулаком на область матки. Эти способы подробно описаны в любой литературе по акушерству, но нам такие методы применять не приходилось.
• Существует масса других методов акушерского воздействия, включая удаление матки, как средство борьбы с кровотечением, но мы ведь говорим о нормальных родах, где такого просто не случается.
• На любом этапе возможно обратиться к медицинским оперативным службам («03»), продолжая при этом проводить мероприятия по остановке кровотечения.

В сложных случаях, действительно, может потребоваться профессиональная врачебная помощь, с которой нельзя медлить. Никто же не хочет, оставаясь современным человеком в здравом рассудке, раз и навсегда отказываться от медицинских услуг! Но такие случаи обращения за экстренной медицинской помощью при домашних родах, к счастью, не каждые вторые роды случаются.

(!) Нужно для себя всегда чётко осознавать, где заканчиваются наши возможности, и нам следует остановиться и в дальнейшем обратиться к специалистам по патологии. Традиционная/домашняя/духовная акушерка должна быть всего лишь специалистом по нормальной физиологии и не подменять собой врача.

Выводы

Специалисты долгое время спокойно сливали с каждого рождающегося младенца до трети его запасов крови (о чём мы писали в статье «Вынужденное донорство»), считая это варварство в порядке вещей и превращая всех младенцев в невольных доноров. При этом они заявляли, что для его мамы потеря крови в 0,3 % является предположительно опасной! А это всего лишь 250 мл крови. Чего уж тут говорить о ничего не подозревающих, но сознательных взрослых донорах, сдающих по 420-490 мл своей крови и которым врачи обещают потом «лишь лёгкое головокружение»… И в первом, и во втором, и в третьем случае за поступками и действиями стоят отнюдь не интересы новорождённого и его матери.

Если пределом нормальной кровопотери в родах считать 250 мл, то доноры, сдающие по 450-490 мл крови, должны считаться добровольными жертвами ненасытных вампиров. А если у них, доноров, после кровесдачи всего лишь чуть-чуть голова кружится, то о 250 мл можно сказать, что это неправда.

Когда сегодняшние медики говорят о 250 мл крови как о норме, позволительной для потери в родах, то народная память должна возвращать всю медицину в уже далёкий 1935 год, где царили страх, унижение человеческого достоинства, где была растоптана и распята свободная научная мысль. Это состояние утробного страха не изжито до сих пор. Оно прочно сидит в душе каждого акушера-гинеколога. Крепко вбита надлежащим обучением в каждого врача, на многие поколения вперёд, сталинская наука не думать, а исполнять. Так уж принято уже на протяжении нескольких поколений. Не думать о человеке. Вернее, думать о человеке, как о маленьком винтике в большой государственной машине. О винтике, который должен соответствовать одному ГОСТу и требовать для себя стандартное медицинское обслуживание.

Если мы говорим о нормальной физиологии родов и хотим, чтобы домашние роды были бы максимально приближены к идеалу, то нужно разбираться с обоснованностью самих медицинских норм, предназначенных для неестественных родов. Другое дело, если мы озабочены в продвижении затратных медицинских технологий в систему домашних родов. Тогда вместо естественных родов, которыми они зачастую были до сего времени, мы получим, в конце концов, те же самые, что и в роддоме, медикализованные роды, но в другом интерьере.