Мало молока и необходимость докорма (разъяснения педиатра и консультанта по ГВ)
Работая педиатром и консультантом по грудному вскармливанию, я часто сталкиваюсь с назначением докорма смесью малышам, находящимся на грудном вскармливании. Чаще всего причиной становится убежденность мамы или врача в том, что ребенку не хватает материнского молока. 
Однако в 95% случаев докорм малышу не требуется. Многие мамы просто не знают, как определить достаточ-ность молока, как помочь себе при его недостатке и когда действительно нужно докармливать. Вот об этом и поговорим. Когда докармливать не надо, или Ложные признаки нехватки молока В каких же случаях мамы начинают волноваться о необходимости докорма смесью? Оказывается, чаще всего за нехватку молока они принимают отсутствие подтекания молока из груди во время кормлений или между ними. Это совершенно необъективный признак нехватки молока. При зрелой лактации грудь производит молока ровно столько, сколько его требуется ребенку для кормления, и драгоценные капли не теряются. Грудь подстраивается под нужды малыша и работает по его требованию. Поэтому подтекания молока из груди прекращаются либо резко сокращаются. Второй кажущейся причиной нехватки молока мамы называют отсутствие чувства наполнения в груди. Однако это тоже не признак нехватки молока, а признак зрелой лактации (как и предыдущий), при которой молоко образуется непосредственно во время кормления в достаточном количестве. Есть мамы, у которых изначально нет чувства наполнения и приливов, и которые длительно кормят грудью безо всяких затруднений. Матерям кажется, что у них мало молока, если между кормлениями они не могут сцедить из груди больше 20-40 мл. И это не признак нехватки - это все та же самая зрелая лактация, при которой молоко образуется во время сосания малышом груди в результате стимуляции соска. Кроме того, ника-кими отсосами или вручную невозможно сцедить столько же молока, сколько его съедает ребенок. Он опорожняет грудь гораздо эффективнее сцеживания. Многим родителям кажется, что малыш голоден потому, что он кричит во время или после кормления. Однако такое поведение совершенно не означает недоедания малыша. Причин плача очень много, и необходимо исключить все непищевые проблемы - колики, смену погоды, мокрые штанишки, неудобство, болезнь. Как правило, если мама дает грудь по первому требованию малыша, не ограничивает время пребывания крохи у груди (подтверждая таким образом свою надежность), ситуация обычно выправляется. Мамы считают, что молока мало, в случаях, когда кроха требует грудь часто или когда "висит" на груди подолгу. Однако грудь для ребенка - это не только удовлетворение чувства голода, но и общение, развитие, игра, ласка и успокоение с лечением. Поэтому малыш, подчиняясь своим инстинктам, начинает просить грудь так часто, как ему требуется на данный момент, и никаких докормов обычно не нужно - просто не ограничивайте малыша в груди. Многие проверяют, голоден ли малыш, следующим образом: после того, как пососет грудь, дают ему бутылку, и если кроха начинает жадно сосать из нее, значит, недоедает у груди... Однако это вовсе не значит, что малыш не наелся: у ребенка первого года жизни сосательный рефлекс выражен сильно и является одним из основных. Поэтому малыш инстинктивно начинает сосать все, что попадает ему в рот. А если это бутылка со смесью, ему не остается ничего другого, как есть смесь. Как результат из-за необоснованно введенных смесей может сформироваться перекорм и срыгивания. После смеси, которая переваривается дольше материнского молока, малыш не хочет брать грудь часто, что приводит к снижению лактации. Это нервирует мать, она начинает сворачивать грудное кормление и переходит полностью на смеси. Признаком недокорма многие матери считают непродолжительные периоды сна у ребенка, особенно ночного, и частые прикладывания в течение ночи. На самом деле малыш первого и даже второго года жизни не должен спать всю ночь, он обязательно должен кормиться ночью, так как в период с 3 часов ночи до 8 часов утра гормоны лактации выделяются в максимальном количестве. То есть малыш "насасывает" себе суточную порцию молока именно в ночные кормления. Если кроха будет систематически просыпать ночные и подутренние кормления, количество молока действительно может снизиться. Оцениваем достаточность питания Один из главных показателей достаточности получаемого ребенком молока - его поведение. Если после кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, хорошо спит до следующего кормления, то молока ему хватает. Для подавляющего большинства детей контроль питания осуществляют на основании клинической оценки здоровья ребенка: соответствия длины и массы тела достигнутому возрасту, адекватных весоростовых прибавок, соответствующего возрасту психомоторного развития, хорошего состояния кожи, упругого тургора мягких тканей, адекватных по кратности мочеиспусканий и стула, хорошего функционирования всех органов и систем. Такое состояние питания ребенка соответствует понятию нормотрофия, или достаточное питание. У педиатров и консультантов по естественному вскармливанию существуют определенные объ-ективные критерии, которые позволяют оценить достаточность питания ребенка, причем ориентироваться необходимо на несколько критериев в комплексе. При проведении "теста на мокрые пеленки" имеется не менее 8-12 мокрых пеленок. Оцениваются прибавки веса - не менее 20 г в сутки, 125-140 г в неделю и 500 и более г в месяц. Необходимо кроме этого оценивать и количество дефекаций в сутки, их характер. Обязательно надо оценивать и общее состояние малыша - его темпы роста, активность, навыки, самочувствие. Однако все эти критерии дают объективную картину достаточности молока лишь при проведении их на полном грудном вскарм-ливании, без допаивания водой, детскими чаями и докорма смесями. Как правильно провести "тест на мокрые пеленки"? Чтобы получить объективную картину достаточности молока, необходимо проведение в домаш-них условиях простейшего теста на мокрые пеленки. Малышу не надевают подгузник и считают, сколько раз за сутки он пописает и какой характер будет у мочи. Ребенок старше недельного возраста должен писать более 10-12 раз в сутки, а моча должна быть светлой, прозрачной и практически лишен-ной запаха. Это будет говорить о достаточности питания и нормальном количестве молока. (В одноразовом подгузнике оценить мочеиспускания сложно - можно лишь косвенно судить о количестве мочи по наполняемости подгузника. Тогда за сутки должно быть не менее 5-6 наполненных подгузников.) Но почему именно 10-12 мочеиспусканий взяты за норму? Это очень просто и вытекает из зна-ний физиологии и нехитрых расчетов. Для примера возьмем ребенка весом 4 кг в возрасте 1 месяца. Суточный объем выделяемой мочи у ребенка от 10 дней до 2 месяцев составляет 250-450 мл. По другим источникам, в 1 месяц объем в сутки в среднем 330 мл. Возьмем для простоты расчета 300 мл мочи в сутки. Суточный объем мочи составляет от 45 до 65% от высосанного за сутки грудного молока. Возьмем среднюю цифру в 50%. Соответственно, чтобы получить 300 мл мочи ребенок должен высосать около 600 мл грудного молока. Теперь посчитаем объем питания для малыша весом 4 кг. Согласно данным в Руководстве ВОЗ (занятие 26) - это 150 мл на килограмм, то есть общее количество 600 мл. Учитывая то, что, по данным о детской физиологии, объем мочевого пузыря в таком возрасте ра-вен примерно 30 мл, а мочеиспускание происходит при наполнении пузыря, то 300 мл будет выделено примерно за 10 раз. Есть и другой расчет. Темп выделения мочи составляет примерно 15 мл в час, соответственно 30 мл наберется за 2 часа. С учетом вместимости мочевого пузыря получается частота мочеиспусканий 12 раз в сутки. Отсюда и получаются критерии достаточности молока по мокрым пеленкам - 10-12 мочеиспусканий. Как оценить набор веса? Для врача-педиатра и консультанта по естественному вскармливанию важными являются темпы прибавки массы за неделю и месяц; очень редко используют прибавку за сутки. При подозрении на недостаточность питания врачу необходимо оценить динамику физического развития и суточный объем получаемого ребенком молока в соответствии с возрастными нормами. Для этого оценивают длину и, прежде всего, массу тела ребенка. Масса тела наиболее быстро реагирует на нарушения вскармливания и рассматривается как надежный показатель "текущего" состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ. Взвешивание необходимо для учета суточных прибавок массы тела. Снижение этих показателей ниже стандартных возрастных величин, а тем более приближение их к минимально допустимым и ниже их свидетельствуют о недостаточности питания. Однако ранее практиковавшиеся контрольные кормления и взвешивания до и после кормления не считаются объективными критериями и не должны применяться - постоянные взвешивания нервируют маму, вселяют в нее неуверенность и абсолютно не отражают объективной картины нехватки молока. Дело в том, что ребенок в течение суток имеет физиологические колебания аппетита и может в разные кормления высасывать разные объемы молока, от 60 до 150 мл за раз. Поэтому, особенно в условиях поликлиники, контрольные кормления могут совершенно не объективно отразить ситуацию - малышу сложно эффективно сосать в незнакомой обстановке, а маме сложно расслабиться в таких условиях и принять удобную позу. С учетом того, что ребенок не всегда равномерно прибавляет в весе - имеются так называемые ростовые скачки, - частое, особенно ежедневное взвешивание только дезориентирует родителей. Основное, чем могут быть полезны такие взвешивания - это посчитать суточный объем молока путем сложения веса за все кормления. Однако процедура эта достаточно утомительна и требует наличия точ-ных весов дома. Поэтому первые три месяца жизни при хорошем самочувствии ребенка достаточно взвешивать 1 раз в 2 недели, в последующем на первом году - 1 раз в месяц. При подозрении на не-хватку молока взвешивание может осуществляться 1 раз в неделю с последующим расчетом ежеднев-ных прибавок. Основное, что нужно знать: решения вопроса о докорме требуют ситуации при динамике веса ниже 125 г в неделю или 500 г в месяц. Кроме того, в первый месяц прибавку в весе рассчитывают не от веса при рождении, а от минимального веса, с учетом физиологической его потери в первые дни рождения. Дополнительным критерием достаточности молока служит регулярное опорожнение кишечника первые шесть недель жизни. У малышей до примерно 6-8 недель стул может быть практически после каждого кормления, в среднем 3-6 раз в сутки, он желтого цвета. После этого возраста стул может быть один раз в день или даже раз в несколько дней из-за почти полного усвоения молока.
