УЗИ позволяет классифицировать движения плода. При этом различают беспорядочные движения (которые чаще всего выявляются в ранние сроки беременности) и окончательно сформированные движения. Кроме того, различают висцеральную двигательную активность без пространственного перемещения плода и нейромышечную активность с перемещением в амниотической полости либо всего плода, либо отдельных частей его тела.
Беспорядочные движениянаблюдаются с 8 недели беременности (относительно первого дня последней менструации) и полностью исчезают к 20 неделе беременности. При этом своеобразные «червеобразные» движения наблюдаются с 8 по 12 неделю беременности. Между 10 и 22 неделями беременности можно наблюдать «ножницеобразные» движения верхних и нижних конечностей и туловища плода.
Движения внутренних органов плода, или висцеральные движения, появляются уже в I триместре беременности. Сердечная деятельность регистрируется уже у 6 недельного зародыша. Сокращения желудка появляются с 14 недель беременности, при этом можно наблюдать изменения его объема в зависимости от количества заглатываемой амниотической жидкости. Очень рано начинаются движения рта плода, сосательный рефлекс появляется уже с 16 недели беременности.
В процессе ультразвукового исследования можно наблюдать уменьшение размеров мочевого пузыря плода, связанное с его опорожнением. Активность движений мочевого пузыря определяется процессами сна и общей двигательной активностью плода. Частота опорожнения мочевого пузыря плода в течение суток значительно варьирует.
Первые движения конечностей и туловища зародыша могут наблюдаться при ультразвуковом исследовании уже на 7-8 неделе беременности. В этот период двигательная активность плода характеризуется отдельными нерегулярными быстрыми движениями туловища и конечностей.
На 10 неделе беременности можно наблюдать разгибание конечностей. К 16 неделе беременности движения конечностей становятся координированными, а с 20 недели беременности отмечается их синхронизация. На 11 неделе беременности появляются дыхательные, на 19 неделе беременности — глотательные движения плода.
По мере увеличения срока беременности происходит постепенная интеграция движений, в результате чего нерегулярные перемещения отдельных частей тела плода уступают место комплексной активности.
Женщина начинает ощущать шевеление плода между 18 и 20 неделями беременности. Вначале эти движения слабые и редкие, затем они постепенно усиливаются и учащаются. Ощущаемая женщиной активность плода наиболее интенсивна в сроки беременности 28-32 недель.
Среднее число ощущаемых матерью движений плода на 20 неделе беременностисоставляет около 200 в сутки, на 32 неделе — возрастает до 575 (Sadovsky Е. и соавт. 1979). В дальнейшем обычно наблюдается постепенное снижение числа движений, продолжающееся вплоть до родов.
Снижение двигательной активности плода на заключительном этапе беременности обусловлено уменьшением объема околоплодных вод, увеличением размеров плода, изменениями функционального состояния его нервной системы, а также нарастающими инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте (Голубева В.А. и др.,1984).
Если при нормально протекающей беременности двигательная активность плода снижается после 32 недели беременности, то при нарушениях его жизнедеятельности она может изменяться уже с 23-24 недели.
Число движений плода на протяжении суток очень вариабильно. Установлено, что плод имеет свой собственный ритм и уровень суточной активности. Пределы колебаний частоты движений плода достаточно велики — от 4 до 1440 движений в сутки (Sadovsky et al,1981).
Однако субъективная регистрация, как оказалось, не охватывает всех движений плода. При помощи УЗИ было показано, что движения тела и нижних конечностей плода ощущаются матерью в 100% случаев, отдельные движения нижних конечностей — только в 56% случаев, а верхних — только при их совместном движении с нижними конечностями.
В целом женщины ощущают 82-87% всех движений, в том числе и «икотоподобные». Как указывают беременные такие движения носят ритмичный характер и напоминают пульсацию. Эти движения нередко вводят в заблуждение акушеров и беременных часто направляют в стационар с подозрением на асфиксию плода. В действительности «икотоподобные» движения — нормальное явление во внутриутробной жизни и встречаются почти при каждой беременности (Bewis, Trudinger 1977; Dearlove, 1978; Rayburn, 1980).
Большие движения тела плода в конце беременности составляют около 10% времени наблюдения, в среднем 30-31 в час. У плодов наблюдается наличие циркадных колебаний активности в течение суток с повышением ее в вечерние часы. У беременных группы высокого риска активность плода в различное время суток практически одинакова.
Движения плода уменьшаются или отсутствуют вовсе не только при патологических состояниях, но и во время состояния «покоя» или «сна», продолжительность которого составляет в среднем 23 минуты; длительность периода активности почти вдвое больше — 40 минут.
Чередование периодов «покоя» и активности плода не зависят от времени суток, состояния матери, срока беременности и пола плода. Учет периодов покоя и активности важен в клиническом отношении, поскольку оценка двигательной активности плода лишь при однократной регистрации ее в течение суток может быть ошибочной.
На характер двигательной активности плода может оказывать влияние целый ряд внешних факторов, что также должно учитываться при интерпретации получаемых результатов. Так, при быстром повышении в крови матери уровня сахара во время внутривенного введения глюкозы происходит значительное усиление двигательной и дыхательной активности плода. Под воздействием звукового раздражителя происходит учащение сердцебиения и двигательной активности плода.
Световой раздражитель в виде облучения передней брюшной стенки матери лампой мощностью в 250 вт в течение 20 минут, вызывает повышение двигательной активности плода.
Механический раздражитель в виде пальпации матки также вызывает усиление двигательной активности плода. Определенное влияние на плод могут оказывать различные химические соединения и некоторые лекарственные препараты.
Этиловый спирт, барбитураты, бензодиазины и наркотики легко проникают через плацентарный барьер и при высокой дозировке ведут к снижению двигательной активности плода. При приеме седативных средств и транквилизаторов может наблюдаться повышение двигательной активности плода (Wood et al, 1979). Никотин оказывает на плод угнетающее действие (Sadovsky E., Polishur W., 1977).
При начальных признаках внутриутробной гипоксии наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его двигательной активности.
При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений плода (Аксенов А.Н. и соавт., 1996).
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что выраженное снижение двигательной активности плода и ее полное отсутствие являются симптомами внутриутробной гипоксии и позволяют предсказать возникновение тяжелой патологии в перинатальном периоде.
Для регистрации движений плода используется ряд современных методов, которые подразделяют на пассивные и активные. К пассивным методам относятся токодинамометрия, применение пьезоэлектрических датчиков, к активным — УЗИ в реальном масштабе времени.
Регистрация движений плода может производиться и самой женщиной, точность такого метода оценки двигательной активности плода в 82% случаев подтверждается данными УЗИ и в 90% - электрофизиологическими методами исследования.
Регистрацию двигательной активности плода, осуществляемую самой женщиной, можно считать простым и достаточно надежным скрининговым методом, который рекомендуется применять начиная с 28 недель беременности. Учет движений плода женщина должна производить в положении на боку в течение 30-60 минут 3-4 раза в сутки. Плод считается малоактивным при наличии 3 и менее движений в час или до 5 движений за 30 минут в каждом из изучаемых 30-минутных периодов.
Снижение числа движений до 3 и менее в час свидетельствует о выраженном нарушении состояния плода, у 78% таких женщин беременность осложняется развитием тяжелого синдрома задержки внутриутробного развития зародыша, асфиксией плода и его антенатальной гибелью.
При оценке двигательной активности плода может быть использован тест «считай до 10», научно обоснованный Pearson a. Waewer (1976). Этот тест регистрируется самой беременной после 28 недели.
Каждый день, начиная с 9 часов утра беременная отмечает каждое движение плода. Когда общее число движений достигает 10 подсчет заканчивается и записывается время, когда было замечено последнее десятое движение. Регистрация повторяется на следующее утро.
Если женщина отмечает менее 10 движений до 21 часа, в бланк вносится их количество. Если два дня подряд наблюдается менее 10 движений — плоду угрожает опасность и беременной следует обратиться к врачу. Если за день (с 9.00 до 21.00) не отмечалось ни одного движения плода необходимо немедленно обратиться к врачу.
По мере увеличения срока беременности время набора десяти периодов двигательной активности плода возрастает, но при его хорошем физиологическом состоянии набор «десятки» всегда занимает менее 12 часов наблюдения.
При регистрации движений плода могут различаться два типа его двигательной активности: компактный и размашистый (Николаева Е.И., 1990).
Компактный тип определялся стабильной амплитудой времени регистрации беременными 10 движений плода и набор нужных 10 периодов двигательной активности плода обычно завершается к 11.00 утра. Компактный тип двигательной активности обычно наблюдается при физиологически протекающей беременности.
Размашистый тип характеризуется колебаниями времени регистрации движений в пределах от 9.30 до 20.00 в разные дни у одной и той же беременной, при этом показатели среднего времени набора «десятки» смещаются к 13-15 часам. Размашистый тип двигательной активности плода наблюдается преимущественно у беременных группы высокого риска.
При размашистом типе движений плода патологические нарушения в состоянии фетоплацентарного комплекса во время ультразвукового исследования определяются в 5 раз, а при использовании кардиотокографии (КТГ) — в 2 раза чаще, чем при компактном типе.
Оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов в первую минуту жизни, а также осложненное течение раннего неонатального периода наблюдается при размашистом типе движений плода более, чем у 40% детей, при этом большинство из них имеют низкую массу тела (Николаева Е.И., 1990).
Возможен и другой способ оценки двигательной активности плода. С 32 недель беременности ежедневно, в положении лежа, в 9 часов утра, в 13 часов и 18 часов женщина в течение 30 минут фиксирует количество движений плода. Если их общее число ниже 10, рекомендуется комплексная оценка состояния плода (УЗИ и КТГ). Отсутствие движений плода или их урежение при ежедневном контроле указывает на возможность осложнений в перинатальной периоде (включая перинатальную смертность) в 40 % случаев.
При оценке двигательной активности плода учитывается не только количество движений, но и их тип — для хронического дистресса плода характерны слабые, вялые движения.
Особой формой активности являются дыхательные движения плода. С введением в практику УЗИ в реальном масштабе времени появилась возможность наблюдать дыхательные движения у плода человека. Современная УЗ аппаратура позволяет выявлять дыхательные движения плода уже на 14-15 неделе беременности.
Внутриутробное дыхание плода осуществляется по диафрагмальному типу. Дыхательные движения проявляются перемещением грудной клетки и выраженными движениями передней брюшной стенки, особенно в эпигастральной области. Ритмичность дыхательных движений выявляется на 24 неделе беременности, в последние 10 недель она становится выраженной, но колебания частоты довольно значительны от 30 до 90 дыханий в минуту.
Плод человека производит дыхательные движения примерно в течение 30% времени наблюдения (Соllins, 1981). Обычно дыхательные движения чередуются с периодами апноэ, длительность которых при нормальном состоянии плода может достигать 30 минут.
Исследователи, изучавшие дыхательные движения плода, выделяют в антенатальном периоде 3 этапа развития дыхательной функции:
1) появление одиночных дыхательных движений у плода к 14-22 неделе беременности;
2) возникновение на фоне отдельных самопроизвольных вздохов кратковременных спонтанных ритмических дыхательных движений — появляются на 22-28 неделях беременности;
3) преобладание ритмичной дыхательной активности — наблюдается на 28-41 неделях беременности.
Как и соматические, дыхательные движения, также подвержены различным влияниям. Дыхательная активность плода повышается во второй половине дня, а также после приема беременной пищи, что обусловлено повышением содержания сахара в крови.
Менделеевск