Отоларинголог — о гипердиагностике, задачах врача, лечении насморка, компрессах при отите, аденоидах и горошинах в носу
Возраст: 38 лет.
Образование: Московская медицинская академия им И.М.Сеченова.
Работа: отоларинголог в Европейском медицинском центре, в Американской клинике Intermedcenter и в клинике PremierMedica.
О задачах врача
У врача есть несколько основных задач. Первая задача — осмотреть пациента, обследовать и поставить диагноз. Вторая — определить, нужно ли ему лечение, и если нужно, дать рекомендации. Третья задача — информировать пациента о его болезни, прогнозах и вариантах лечения. Конечно, если у ребенка острая боль, то первоочередная задача — эту боль снять.
Лечение не должно быть горше болезни. Задача доктора не только лечить, но и сделать лечение максимально легко переносимым. Нередко бывает, что назначают лечение, которое вызывает больше неприятностей, чем болезнь. Есть такой метод промывания носа, в просторечии называемый «кукушкой», который и для взрослого человека может быть стрессом, а для маленького ребенка тем более. Эта процедура заставляет ребенка страдать и может нанести вред здоровью.
Часто приходится видеть детей, которые приходят с насморком и списком из десяти уже назначенных лекарств. Назначение большого количества препаратов называется полипрагмазией. Как правило, когда назначается больше пяти лекарств, такое лечение с большой вероятностью выполняться не будет. Кроме того, когда количество лекарств больше четырех, мы не можем спрогнозировать, как они будут взаимодействовать в организме: слишком много вариантов сочетаний. Поэтому назначать нужно только самое необходимое, то, без чего нельзя обойтись. И желательно для начала вообще понять, нужно ли это лечить или эта болезнь может пройти сама.
Еще одна заповедь врача — действовать в интересах пациента. Например, бывает, приводят ребенка с легким покашливанием, которому этот кашель не опасен и жить ему не мешает, но сильно беспокоит маму. Тревожность мамы не надо удовлетворять за счет лечения ребенка. Задача доктора — ее проинформировать, успокоить, убедить, но не лечить ребенка, если в этом нет необходимости. Нередко родители в сезон обострений гриппа и ОРВИ мажут детям носы оксолиновой мазью, так как принято считать, что она защищает ребенка от инфицирования. Эта мазь имеет единственный ярко выраженный эффект — психологическое спокойствие родителей. В принципе, это неплохо, но если родители хотят себя успокоить, то должны находить для этого другие способы и не решать свои проблемы за счет ребенка.
О том, как договориться с ребенком
Найти подход к ребенку удается не всегда, но залог успеха — это обычное человеческое общение, никакого волшебства. С ребенком важно быть приветливым и неравнодушным, ему нельзя врать, а нужно искренне сопереживать и улыбаться. Как правило, дети это чувствуют и чаще всего идут на контакт. Но если ребенок изначально настроен на отрицание, особенно когда у него уже был неприятный опыт общения с врачами в прошлом, переломить это бывает непросто. Важно объяснять даже самым маленьким, что и зачем ты делаешь, потому что главная причина человеческого страха — это неизвестность. Советую родителям заранее рассказывать детям любого возраста, что они пойдут к доктору, что доктор будет смотреть, например, уши, и объяснять, зачем это необходимо.
ЗАДАЧА ДОКТОРА НЕ ТОЛЬКО ЛЕЧИТЬ, НО И СДЕЛАТЬ ЛЕЧЕНИЕ МАКСИМАЛЬНО ЛЕГКО ПЕРЕНОСИМЫМ
О насморке и каплях
Самые распространенные детские проблемы — это насморк, риносинусит (гайморит в просторечии), острый средний и экссудативный отиты (когда за барабанной перепонкой появляется жидкость и появляется заложенность уха), увеличенные аденоиды и ангины.
Насморк — это заболевание, которое имеет начало и конец и в большинстве случаев проходят самостоятельно, без какого-либо лечения, в течение нескольких дней. В задачу врача и родителей входит смягчение симптомов. Чтобы облегчить дыхание ребенку, нужно увлажнять воздух в помещении, при необходимости приподнять верх кровати. Помимо этого нос нужно промывать солевым раствором.
Эффективно снимают симптомы насморка сосудосуживающие капли. Однако надо всегда помнить, что они не лечат, а лишь облегчают течение заболевания. Более того, эти капли не столь безвредны, как принято считать: при регулярном их применении возникает привыкание — чем больше мы их используем, тем больше их требуется, развивается зависимость, и нередко в итоге нос уже просто не может без них дышать. Ни в коем случае нельзя применять их постоянно и без рекомендации врача не стоит применять их дольше 5 дней подряд.
Для совсем маленьких детей эти капли вообще могут быть ядом, поэтому им нужно давать их, строго соблюдая инструкцию. Нельзя оставлять эти капли в доступном для ребенка месте — если он найдет и выпьет это лекарство, это для него прямой путь в реанимацию.
Из-за анатомических особенностей строения носоглотки детям до двух лет нельзя брызгать в нос спреем. Струя спрея может попасть на голосовые складки, вызвать их рефлекторное смыкание и остановку дыхания. Риск не высокий, однако вряд ли этот факт поможет человеку, если такое случится именно с его ребенком
Об отите
Анатомической особенностью маленьких детей является короткая и широкая слуховая труба, соединяющая носоглотку и барабанную полость. По ней инфекция очень легко попадает из носа в ухо. Поэтому у детей (особенно в возрасте до двух лет) повышенная склонность к отитам. В течение первого года жизни приблизительно две трети детей переносят острые средние отиты (часто недиагностированные), треть детей болеют ими в первый год жизни дважды или чаще. С возрастом эта труба удлиняется и сужается, поэтому частота отитов уменьшается. В районе трех-четырех лет случается следующий пик заболеваемости, потому что это возраст, когда разрастаются аденоиды, и риск отитов увеличивается.
Лечение отита, в отличие от насморка, крайне необходимо, особенно у маленьких детей. У них отит легко переходит в гнойный отит и может вызвать потерю слуха и другие осложнения. Раньше при отитах делали теплые компрессы, сейчас в этом нет смысла: до осмотра врачом этого делать нельзя, потому что нужно исключить гнойный процесс, при котором тепловые процедуры строго противопоказаны. А после консультации компрессы не имеют смысла, современное лечение эффективнее и менее неприятно.
О чистке ушей
Ушные свечи — большое зло, потому что могут вызывать ожоги и травмы. Если бы была моя воля, я бы запретил их продавать. Кроме того, существует заблуждение, что уши нужно регулярно чистить ватными палочками. В действительности они нужны для снятия макияжа и обработки пупка и складок кожи у новорожденных. В ухе кожа очень тонкая и нежная, ее очень легко повредить и занести инфекцию. Кроме того, у ватных палочек слишком большой диаметр для того, чтобы достать серу из глубины слухового прохода, вы с большей вероятностью утрамбуете ее внутрь. Во время чистки ушей можно поскользнуться, можно получить толчок под руку или даже забыть палочку в ухе. Кажется практически невероятным, но я вижу таких пациентов. А в результате — травма слухового прохода, травма барабанной перепонки и, вполне вероятно, операция.
Поэтому взрослым, если очень хочется, я советую чистить уши во время умывания при помощи намыленного мизинца, он глубоко не пройдет. А детям, в случае если страдают эстетические чувства родителей, можно протирать уши только снаружи. Если кажется, что этого недостаточно, покажитесь доктору.
ЦВЕТ ГОРЛА — НЕ ЖАЛОБА, У МНОГИХ ДЕТЕЙ ГОРЛО КРАСНОЕ, И РАЗУМНЫЙ ДОКТОР В ОТСУТСТВИЕ ДРУГИХ СИМПТОМОВ ЛЕЧИТЬ ЕГО НЕ БУДЕТ
Об аденоидах
Всего у человека имеется 6 миндалин, выполняющих в том числе защитную функцию: пара небных (гланды), пара небольших по бокам носоглотки (трубные), а также 2 непарные — носоглоточная (аденоиды) и в корне языка — язычная. Их основная задача — бороться с инфекцией, которая попадает в организм через нос и рот. Все эти миндалины работают сообща. При контакте с инфекциями они могут увеличиваться, отекать и воспаляться.
При увеличенных аденоидах невозможно нормально дышать носом, а это очень важно для нормального развития ребенка. При постоянно заложенном носе ухудшается кровоснабжение мозга, ухудшается внимание, способность концентрироваться, труднее учиться в школе. Непроветриваемый нос становится прекрасным убежищем для микробов, ребенок начинает чаще и дольше болеть, у него чаще случаются отиты и гаймориты. Более того, постоянное затрудненное дыхание сказывается даже на формировании лица, челюсти, зубов — есть даже такое понятие: «аденоидный тип лица». Когда такой ребенок заходит в кабинет, ты сразу видишь, что у него увеличены аденоиды.
Об ангине
Сразу скажу, что при любом ОРВИ красное горло ребенка — закономерная картина. Но цвет горла — не жалоба, у многих детей горло постоянно красное, и разумный доктор в отсутствие других симптомов лечить его не будет. Диагноз «ангина» ставится не по цвету горла. Другое дело, когда появляется боль в горле, становится трудно глотать, в этом случае требуется обезболивание, а возможно, и другое лечение. Ангина — это воспаление небных миндалин, и обычно она протекает довольно тяжело, с болью в горле, на это заболевание реагирует весь организм, и оно чревато опасными осложнениями.
У маленьких детей ангины чаще вызываются вирусами, с возрастом становится больше бактериальных ангин. Особенно опасны ангины, вызванные бета-гемолитическим стрептококком группы А: они могут провоцировать серьезные осложнения. Такая ангина должна лечиться антибиотиками. Очень важно определить характер заболевания. К ангинам, имеющим вирусную природу, подход у врача совсем другой: антибиотики на вирусы никогда не действуют, поэтому здесь нужно просто ждать выздоровления, находясь в контакте с лечащим врачом. Но независимо от типа ангины больному необходимо давать обильное питье, жаропонижающие при высокой температуре и местное обезболивающее. Если ангины случаются очень часто (по международным критериям часто — это либо больше семи раз в течение года, либо больше пяти раз в год в течение двух лет, либо больше трех раз в год в течение трех лет и больше), то это служит показанием к удалению небных миндалин. Это означает, что они практически не работают, а неработающие миндалины вместо защиты становятся рассадником инфекции и приносят только вред. Часто спрашивают, не вызовет ли удаление миндалин другие проблемы, например инфекции низлежащих дыхательных путей. Иногда это случается, хотя и не является правилом, но бронхит намного менее опасен, чем ангина.
О врожденных нарушениях слуха
Врожденные нарушения слуха бывают у двух детей на тысячу. Чтобы у ребенка не возникало задержки слухоречевого развития, такие нарушения нужно выявлять и корректировать не позже шести месяцев. Сейчас для этого в роддомах стали делать скрининг на нарушения слуха. К сожалению, некоторые родители, узнав, что со слухом ребенка, возможно, не все в порядке, не обращаются за дальнейшим обследованием. Это очень плохо, ведь тем самым они ставят под угрозу его возможность нормально общаться в будущем, а упущенное время потом не вернуть.
Родители несут ответственность за здоровье своих детей, они не должны наносить им вред — как своими действиями, так и бездействием. И если доктор видит, что родители ведут себя неадекватно (например, отказываются от госпитализации или лекарственной помощи, которая ребенку заведомо необходима), он должен сообщить в органы опеки. Врач должен стоять на страже интересов ребенка.
Я очень редко отправляю детей в стационар с амбулаторного приема, где-то раз в год, и все эти случаи я помню. Зная, как могут развиваться события и используя адекватное лечение, в большинстве случаев госпитализации можно избежать. Но если у врача возникают сомнения в том, что происходит с ребенком, то порой это повод для госпитализации. Другой вариант, когда болезнь протекает очень ярко и есть угроза обезвоживания или когда нужна экстренная хирургическая помощь.
Об инородных телах
Периодически на прием приводят детей, которые, играя, засовывают разные предметы себе в нос и уши. Это могут быть мелкие детали конструкторов и игрушек, горошины, бусинки и многое другое. Для детей это является нормальной составляющей процесса познавания мира, но в задачу окружающих взрослых входит не допускать подобные ситуации. Среди коллег ходит история про ребенка, который засунул себе в нос горошину. И никто этого не заметил, пока она не проросла и из ноздри не вылез росток. Ни в коем случае ничего не надо пытаться доставать самостоятельно, поскольку очень легко протолкнуть застрявший предмет глубже. Нужно обязательно обращаться за этим к специалисту. Иногда для того, чтобы достать что-то из носа или из уха, особенно у маленьких детей, требуется наркоз, которого традиционно опасаются родители. Однако сейчас существуют различные варианты анестезии, риск которых минимален.