Небулайзерная терапия
Ингаляционная терапия является одним из главных видов лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей.
Ингаляции имеют преимущества перед другими способами доставки лекарственных препаратов:
1) возможность непосредственного и быстрого воздействия на зону воспаления в слизистых оболочках;
2) ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях;
3) значительно более дешевый способ добиться быстрого смягчения симптомов и выздоровления;
4) небулайзер является единственным средством доставки лекарственного препарата в альвеолы;
5) ингаляции через небулайзер - единственно возможный метод аэрозольной терапии у детей до 5 лет и у ряда пожилых пациентов;
6) небулайзер производит аэрозоль, 70 % частиц которого менее 5 мкм;
7) не сопровождается ингаляцией фреона;
8) имеется возможность комбинирования лекарственных препаратов;
9) возможна одновременная ингаляция кислорода.
Какие же болезни можно лечить при помощи ингаляций? В первую очередь это острые респираторные заболевания, сопровождающиеся такими симптомами, как кашель, сухость, першение или боли в горле, выделение мокроты. Все знают, что довольно легко можно сбить температуру, приняв парацетамол или аспирин, но оставшийся "хвост" перечисленных катаральных явлений будет еще долго тянуться, причиняя неудобства больному и его окружению. Если же использовать ингаляции, то (по разным данным) выздоровление наступает в 1,5-3 раза быстрее
Другая группа заболеваний, при которых ингаляции просто незаменимы, - хронические воспалительные процессы дыхательных путей, такие как хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический фарингит. В странах с высоким уровнем развития медицины большинство больных астмой и бронхитом имеют домашние ингаляторы и постоянно ими пользуются. Существуют лекарства, которые позволяют таким пациентам снять приступ одышки или удушья, не прибегая к услугам "скорой помощи".
В настоящее время в медицинской практике используются три основных типа ингаляторов: паровые, ультразвуковые и струйные. Последние два объединены термином "небулайзеры" (от лат. nebula - "туман", "облако"), они генерируют не пары, а аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Действие паровых ингаляторов основано на эффекте испарения лекарственного вещества. Понятно, что использоваться в них могут лишь летучие растворы, имеющие точку кипения ниже 100 °C, чаще всего эфирные масла. Это значительно сужает спектр возможных компонентов для ингаляции. Но самый большой недостаток паровых ингаляторов - в низкой концентрации ингалируемого вещества. Как правило, она меньше порога лечебного воздействия. Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор колебаниями ультразвука, они компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов, такие как антибиотики и средства, разжижающие мокроту, разрушаются в ультразвуковой среде и не могут применяться в данном типе ингаляторов. Струйные небулайзеры формируют аэрозольное облако за счет продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором. Размеры частиц, образующихся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева, включая самые мелкие бронхи, и осаждаться на слизистых оболочках, создавая там высокие терапевтические концентрации. Все стандартные растворы для ингаляций, выпускаемые фармацевтическими компаниями в готовом виде, и рекомендуемые нами ниже прописи могут быть использованы в струйных небулайзерах (их еще называют компрессорными).
Для ингаляций через небулайзеры используются следующие препараты.
1. Средства, расширяющие бронхи.
Сальбутамол в форме готового раствора под торговыми названиями Стери-Неб Саламол или Ген-сальбутамол в ампулах по 2,5 мл.
Показаниями к применению жидкого сальбутамола являются бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит, особенно в стадии обострения, а также острые бронхиты, сопровождающиеся бронхоспазмом. Доза на 1 ингаляцию обычно составляет 2,5 мг сальбутамола (1 ампула), но может колебаться от 1/2 ампулы в легких случаях до 2 ампул (5 мг) при тяжелых приступах одышки. Количество ингаляций в день зависит от степени выраженности бронхоспазма. В период обострения, как правило, пациент ингалирует лекарство 3-4 раза в день, в период ремиссии 1-3 раза в день. При тяжелых приступах удушья рекомендуются частые ингаляции сальбутамола: каждые 30 мин в первые 2 ч, в последующем с интервалом в 1 ч до выхода из приступа на фоне базисного лечения основного заболевания. Преимущество небулизированного сальбутамола перед обычным дозированным в аэрозольных баллончиках в том, что первый создает существенно большие концентрации в мелких бронхах, в то время как основная доза второго оседает в ротовой полости и, всасываясь в кровь, вызывает сердцебиения, перебои в работе сердца, дрожание рук и повышает артериальное давление. Кроме того, для эффективного действия балонного сальбутамола необходимо задерживать дыхание после его ингаляции на 10 с, что практически невозможно в период приступа. При использовании небулайзера необходимость в этом отпадает в силу создания непрерывного потока аэрозоля и продолжительностью ингаляции 5-7 мин. Особенно важно данное свойство небулайзеров в лечении детской астмы, когда невозможно заставить ребенка правильно выполнить технику ингаляции дозированного аэрозоля. Для детей в комплекте струйных небулайзеров предусмотрены маски.
Фенотерол, комбинированный с ипратропиума бромидом (торговое название Беродуал). Выпускается во флаконах по 20 мл.
Он особенно эффективен при применении лицами, страдающими хроническим обструктивным бронхитом в сочетании с бронхиальной астмой. На ингаляцию берутся 20-30 капель раствора беродуала, в которые добавляются 1,5 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Кратность применения такая же, как и для сальбутамола.
Атровент - показан пациентам с хроническим обструктивным бронхитом. Он в меньшей степени, чем беродуал и сальбутамол, эффективен при лечении острых приступов удушья, но является важным компонентом схемы планового лечения бронхита. Бронхорасширяющий эффект продолжается до 5-6 ч, поэтому нецелесообразно ингалировать атровент свыше 4 раз в сутки.
На ингаляцию берется 1 мл раствора атровента, который разбавляется 1-1,5 мл физиологического раствора. Беродуал и атровент противопоказаны больным с глаукомой и аденомой предстательной железы 2-3 степени.
Сульфат магния. Уступает в бронхолитическом действии вышеперечисленным препаратам, но более доступен и дешев. Показания к применению те же, что у сальбутамола. Для приготовления раствора для ингаляции необходимо взять 1 мл 25%-ного раствора сульфата магния и добавить к нему 2 мл физиологического раствора.
2. Препараты, разжижающие мокроту.
Лазолван. Раствор для ингаляций во флаконах по 100 мл. Является ингаляционным аналогом бромгексина. Воздействуя непосредственно на бокаловидные клетки слизистой оболочки бронхов, увеличивает секрецию ими жидкого компонента мокроты, в результате чего снижается вязкость мокроты, облегчаются ее откашливание и выведение ресничками эпителиальных клеток. Препарат показан при любых процессах в бронхах, когда имеется вязкая, с трудом отделяемая мокрота, - при пневмониях, бронхитах, бронхиальной астме, муковисцидозе. В первую стадию ОРВИ, когда воспаление слизистых еще не сопровождается выделением секрета с ощущением сухости, жжения в трахее и бронхах, сухом кашле, применение лазолвана помогают быстро преодолеть эти симптомы. Доза на ингаляцию 2-3 мл раствора лазолвана 2-4 раза в день.
Флуимуцил. Действующее начало - ацетилцистеин. Он разрушает полимерные связи в компонентах мокроты, уменьшая ее вязкость. Наиболее эффективное средство при бронхитах и муковисцидозе с обильной секрецией с трудом отделяемой мокроты, в том числе гнойного характера. Данный препарат не имеет смысла применять при "сухих" бронхитах и трахеитах со скудным количеством секрета. Стандартная доза на ингаляцию 3 мл раствора флуимуцила (1 ампула) 2 раза в день.
Физиологический 0,9%-ный раствор хлорида натрия или слабощелочные минеральные воды типа "Боржоми", "Нарзан". Хорошее средство при любых простудных заболеваниях и легких формах бронхита и астмы. Увлажняют слизистую оболочку на всем ее протяжении - от ротоглотки до мелких бронхов, смягчая катаральные явления, и увеличивают жидкую часть бронхиального секрета. Берется 3 мл раствора на ингаляцию (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации). Применять 3-4 раза в день.
Гипертонический раствор NaCl (3%-ный или 4%-ный). Главное показание к применению - вязкая мокрота в бронхах с невозможностью эффективно откашляться. Обладает мягким дезинфицирующим действием. Можно использовать при малом количестве секрета с целью получения мокроты для анализа (так называемой индуцированной мокроты). С осторожностью следует применять пациентам с бронхиальной астмой, так как часто провоцируется бронхоспазм. На ингаляцию требуется 4-5 мл раствора 1-3 раза в день.
3. Антибактериальные средства.
Флуимуцил-антибиотик. Комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола, антибиотик широкого спектра действия, к которому чувствительны главные возбудители респираторных заболеваний. Рекомендуется при тонзиллитах, фарингитах, бронхитах бактериального происхождения, пневмониях, нагноительных заболеваниях легких - абсцессах, бронхоэктазах, муковисцидозе. Может быть использован для профилактики послеоперационных пневмоний у больных с постельным режимом. Для приготовления лечебного раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком препарата. На 1 ингаляцию берут половину полученного раствора. В лечебных целях препарат ингаляции проводят 2 раза в сутки, в профилактических - 1 раз в день.
Гентамицин. 4 %-ный раствор выпускается в ампулах для инъекций по 2 мл. Его можно использовать и для ингаляций. Обладает активностью в отношении большой группы микроорганизмов. Особенно эффективен при обострении хронических гнойных бронхитов у ослабленных больных, курильщиков, страдающих сахарным диабетом. Ингаляции проводятся 2 мл готового раствора гентамицина 2 раза в день.
Диоксидин (0,5%-ный раствор). Дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Его следует применять пациентам с гнойными заболеваниями легких: бронхоэктазами, абсцессами. Доза 3-4 мл раствора дважды в сутки.
Фурацилин. Обладает умеренными дезинфицирующими свойствами. Наиболее целесообразны ингаляции с профилактической целью у больных ОРВИ, чтобы не допустить распространения инфекции вглубь бронхиального дерева. Предпочтительнее использовать готовый 0,02%-ный раствор по 4 мл на ингаляцию 2 раза в день. Можно приготовить раствор самостоятельно. Для этого 1 таблетку фурациллина растворяют в 100 мл стерильного 0,9%-ного раствора NaCl.
4. Противовоспалительные средства.
Несмотря на широкое распространение препаратов данной группы для небулайзерной терапии в зарубежной медицинской практике, в нашей стране еще не зарегистрировано ни одного стандартного раствора противовоспалительного средства для ингаляций. Тем не менее следует отметить, что главными лекарствами этого списка являются стероидные гормоны, такие как будесонид и флютиказон, а также кромогликат натрия, являющиеся базисными препаратами для лечения бронхиальной астмы. Введение их в отечественную фармакопею откроет новую страницу в экстренной и плановой помощи таким пациентам. Для лечения острых воспалительных заболеваний верхних и средних дыхательных путей мы рекомендуем ингаляции ротокана. Ротокан представляет собой экстракт из растений, обладающих противовоспалительными свойствами и традиционно использующихся в фитотерапии, - ромашки, календулы и тысячелистника.
Раствор для ингаляций готовят путем разведения 1/2 ч. л. стакана в 100 мл физиологического раствора хлористого натрия. Лечебная доза 3-4 мл 2-3 раза в день.
5. Противокашлевые средства.
В случаях навязчивого сухого кашля как симптоматическое средство можно использовать ингаляции лидокаина через небулайзер. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевый рефлекс. Наиболее частые показания к ингаляциям лидокаина - вирусные трахеиты, ларингиты, рак легкого. Можно ингалировать 2%-ный раствор лидокаина, выпускаемый в ампулах по 2 мл, дважды в день. При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 мин - отхаркивающее, затем (после отхождения мокроты) - противовоспалительное или дезинфицирующее.
Не рекомендуются для небулайзеров:
1) все растворы, содержащие масла;
2) суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав;
3) эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.
При приготовлении растворов нужно соблюдать ряд правил:
1) растворы для ингаляций должны быть приготовлены в стерильных условиях на основе 0,9%-ного раствора хлорида натрия в качестве растворителя. Не следует пользоваться водопроводной (даже кипяченой) водой. Посуда, в которой готовится раствор, предварительно дезинфицируется путем кипячения;
2) приготовленный раствор можно хранить в холодильнике не более суток. Перед употреблением обязательно подогреть раствор на водяной бане до температуры не менее 20 °С.
Препараты оказания экстренной помощи
К ним относятся бронхолитические препараты короткого действия. Длительность действия этих препаратов составляет около 4 ч