«Мне задают очень много вопросов о целесообразности назначения
антибиотиков детям при тех или иных заболеваниях. Наличие такого
количества вопросов сподвигло меня на написание обзора материалов об
антибиотикотерапии в практике врача-педиатра.
Антибиотики были открыты в XX веке, и в свое время это было огромным
событием. Есть масса болезней, с которыми не справиться без
антибактериальной терапии. Но антибиотики — это серьезный препарат,
каждый раз нужно смотреть и решать: а так ли он необходим в данный
момент ребенку. Если без антибактериальной терапии не обойтись, очень
важно сделать правильный выбор. Эти лекарства постоянно меняются,
развиваются, сейчас существует уже несколько поколений антибактериальных
препаратов.
Родители, помните, что вопросы о назначении антибиотика, о выборе
адекватного препарата и методе его введения решает только врач!
Вся приведенная ниже информация является ознакомительной и не является руководством к действию.
Имеются три большие группы антибитиков. Первая — это пенициллиновая
группа, самая ранняя (это препараты. С которых врач должен начинать
выбор). Вторая — макролиды (эритромицин и его производные) и третья
группа — цефалоспарины, которые, в свою очередь, имеют четыре поколения.
Первые три поколения цефалоспаринов разрешены к применению в детской
практике. Выбор того или иного препарата представляет большую сложность
для педиатра, потому что сейчас на рынке появилось огромное количество
антибактериальных лекарств, а клинико-бактериологическая служба отстает,
не успевает их все отслеживать и тщательно изучать.
В настоящее время большинство назначений антибиотиков у детей делается в
амбулаторной (то есть поликлинической) практике. При этом почти в 80%
случаев показаниями для их использования являются инфекции верхних и
нижних дыхательных путей (острый средний отит, фарингит, ОРЗ и др.). Во
многих случаях антибиотики назначаются детям необоснованно, главным
образом при не осложненных ОРВИ.
Чего не делают антибиотики:
· не действуют на вирусы;
· не снижают температуру тела;
· не предотвращают развитие бактериальных осложнений.
Необоснованное применение антибиотиков:
· ведет к росту резистентности у микрофлоры (в последующем этот препарат уже не поможет);
· приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма (правда не всегда, а только когда назначено неправильно);
· повышает риск развития нежелательных реакций (аллергии, нарушение ферментативной работы и проч.);
· ведет к увеличению затрат на лечение.
Каковы же основные принципы для назначения антибиотиков?
Прежде всего, нужно учитывать тяжесть и форму заболевания, затем —
этиологию (то есть знать, какой именно микроб ответственен за развитие
инфекционного процесса). И наконец, важно определить чувствительность
микробов к тем или иным антибиотикам. Но, конечно, педиатрам в
поликлинике это очень сложно сделать. Есть такие состояния, как острая
пневмония, например, когда ждать результатов посева нельзя. Мы обязаны
тут же, при постановке диагноза, назначить антибактериальную терапию.
Стало быть, врачи поликлиник могут ориентироваться на наработки по
этиологии острых заболеваний, которые у нас в России уже имеются.
Еще один существенный момент — это возраст ребенка. Потому что для
лечения обычного новорожденного и недоношенного малыша требуются совсем
разные антибиотики. Два года ребенку или пять лет — в каждом возрасте
будет своя этиология, своя флора, повинная в развитии болезни. Важно
также знать, заболел кроха в домашних или в больничных условиях.
Например, домашняя пневмония чаще всего вызывается пневмококком, который
нечувствителен к гентамицину. А многие врачи его назначали, считая
хорошим антибиотиком (недорогой, маленькая дозировка).
Еще есть такие опасные атипичные возбудители, как хламидии и микоплазма,
которые размножаются только внутри клетки. И нужен только такой
антибиотик, который может проникнуть внутрь клетки. Такой способностью
обладают только макролиды (макропен, рулид, ровамицин, сумамед и
другие). Макролиды сделаны на основе эритромицина. Но если сам
эритромицин быстро разлагается в кислой среде желудка и может оказывать
влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, то все новые макролиды
переносятся детьми значительно лучше и реже вызывают побочные эффекты.
Поэтому мы безбоязненно можем применять их в домашних условиях при
микоплазменных и хламидийных инфекциях. Более того, к макролидам
сохраняет чувствительность и пневмококк.
Некоторые самые распространенные вопросы об антибиотиках и их назначении.
Мамы говорят, что очень часто педиатры назначают антибиотик для
подстраховки, если у ребенка, например, несколько дней не падает
температура. Это не всегда обоснованно и должно решаться взвешено и
индивидуально. Если у ребенка грипп, и температура держится уже 5 дней,
тогда, наверное, стоит дать антибиотик, только для того, чтобы не
присоединилась вторичная флора. Ведь у нас в организме «спит» много
микроорганизмов, инфекций. А когда наступает критическое состояние,
ребенок простужается, ослабевает, то все инфекции активизируются. Если
организм сможет их побороть — тогда все в порядке. А если не сможет —
тогда ОРЗ выльется в вирусно-бактериальную инфекцию. И здесь без
антибиотиков не обойтись.
Существует эффект «привыкания» к антибиотикам. Курс антибактериальной
терапии, как правило, составляет 7 дней, максимум — две недели. Потом
идет привыкание, и если болезнь продолжается, антибиотик нужно менять на
более сильный. Если новая вспышка болезни произойдет через месяц и
раньше — тогда также следует назначать новый препарат. А если прошло
месяца три, привыкания быть не должно.
Многие родители думают, что опасны детям сильные антибиотики,
принимаемые только один раз в сутки. Серьезных побочных эффектов при
приеме таких антибиотиков (сумамеда, например) не наблюдали. Более того,
они имеют пролонгированное действие, то есть после отмены сумамеда еще
10-12 дней будет продолжаться его постантибиотический эффект! Поэтому
его дают всего 3-5 дней. Другое дело, нельзя «стрелять из пушек по
воробьям». И не нужно давать сумамед, когда вы можете получить хороший
эффект от того же макропена, рулида или другого антибиотика.
Но ведь антибиотики убивают не только вредных возбудителей, но и
микробов, играющих положительную роль в организме. Да, так бывает.
Многие родители говорят о дисбактериозе. Но если флора чуть изменена —
это еще не означает дисбактериоз. Желудочно-кишечные расстройства не
всегда связаны с приемом антибиотиков.То есть не каждый курс
антибактериальной терапии будет разрушать флору кишечника. Короткий
курс, скорее всего, не будет. И новейшие антибиотики менее вредны,
потому что для них выработаны более четкие показания.
Очень часто антибиотики назначают с антигистаминными препаратами. Это
неправильно и совсем не нужно! Антигистаминные препараты надо назначать
строго по показаниям, только тогда, когда есть аллергическая реакция.
Если при приеме антибиотика появилась аллергическая реакция, нужно, не
раздумывая, его отменять. А если у ребенка повышенная аллергическая
реактивность — выбор антибиотиков уже будет более узким.
Существует мнение что антибиотики влияют на иммунитет ребенка. Короткие
курсы антибактериальной терапии не оказывают существенного влияния на
иммунитет ребенка. Более того, при хронических заболеваниях, например,
органов дыхания дети могут получать антибиотики более длительно и даже
по 2-3 раза в год (в связи с обострением хронического воспаления). У
этих детей иммунитет не только не снижен, но даже повышен, за счет того,
что при хроническом воспалении обострена активность защитных функций
организма.
Так как все-таки поступать родителям, если ребенок уже пару дней лежит
пластом, а врач назначает ему антибиотик? При гриппе и других вирусных
инфекциях антибиотики бесполезны, потому что они не действуют на вирус.
Однако если есть подозрение на пневмонию, бронхит, отит или другие
бактериальные осложнения (о чем может свидетельствовать длительное
сохранение температурной реакции или повторное повышение температуры),
тогда и нужно назначать антибиотик. А бывают такие симптомы, которые и
при нормальной температуре указывают на необходимость антибактериальной
терапии!
Должны соблюдаться основные правила приема антибиотиков. Курс,
назначенный врачом, и кратность приема лекарства должны быть выдержаны с
точностью. Очень часто бывает, что мать дает лекарство 2-3 дня, а
потом, заметив улучшение у ребенка, прекращает его лечить. Это опасно.
Метод лечения должен быть щадящим. То есть антибиотики пероральные
(даваемые через рот) предпочтительнее внутримышечных (за исключением
особо тяжелых форм того или иного заболевания). Промышленность выпускает
сейчас специальные детские формы — суспензии, сиропы, растворимые
порошки, таблетки с детской дозировкой, капли, которые очень удобно
давать детям, не опасаясь передозировки. И эффективность этих форм в
настоящее время доказана. К тому же надо учитывать психологический
фактор: белый халат медсестры, шприц, острая боль — все это вызывает
сильный страх у ребенка, и таких методов следует по возможности
избегать.
Не секрет, что болезненность инъекции антибиотиков относится к факторам,
травмирующим неустойчивую и ранимую психику малыша. В дальнейшем это
может обусловить ряд нежелательных особенностей поведения \»трудного
ребенка\". Большинство наших малышей помимо всех неприятностей,
связанных с болезнями, обречены уже с самого раннего детства на
испытание сомнительного \«удовольствия\» от внутримышечных инъекций. В
то же время эта процедура настолько болезненна, что даже многие взрослые
мужчины с трудом на нее соглашаются, а некоторые отказываются вообще.
Между тем у маленького ребенка никто не спрашивает, согласен ли он
лечиться таким образом. Защитить малыша не могут и любящие родители, так
как они абсолютно беспомощны перед аргументами участкового педиатра,
такими как: ребенок заболел повторно, он ослаблен, температура высокая,
таблетки не помогают, показаны инъекции антибиотика. Иногда даже
создается впечатление, что не важно, какой антибиотик применять, —
главное, чтобы в инъекциях, так как это надежно и эффективно!
Нужно признать, что многие доктора находятся в плену у давным-давно
сформировавшихся представлений, которые сегодня абсолютно не
соответствуют реальности. Одновременно вводя в заблуждение родителей,
ослепленных страхом за ребенка и практически не имеющих права голоса. Не
пользуемся ли мы беспомощностью маленьких страдальцев, у которых нет
иных аргументов, кроме огромных глаз, заполненных слезами? Мы вынуждены
их обманывать (\«Не будет больно!\»). Вот они и вырастают запуганными,
недоверчивыми, сжимающимися в комочек при одном только виде белого
халата. Разве может быть добром то, что больно?! А ведь это не только
больно, но еще и небезопасно.
Безусловно, всем этим можно было бы пренебречь, если бы цель оправдывала
наши действия, однако это не так. Приведу всего два наиболее
распространенных заблуждения.
1.Серьезную инфекцию можно вылечить только инъекциями. Но эффект лечения
зависит не от способа введения препарата, а от спектра его активности и
соответствия особенностям возбудителя. Так, например, пенициллин,
ампициллин или оксациллин не будут эффективны ни в таблетках, ни и
инъекциях, если инфекция дыхательных путей вызвана микоплазмами (нужны
макролиды) или микрофлорой, продуцирующей ферменты беталактамазы (нужны
ко-амоксиклав или цефалоспорины 2-го поколения). Ребенок может в конце
концов выздороветь сам, вопреки лечению, мобилизовав свои защитные силы,
но рецидив инфекции высоковероятен. Тогда что же, снова инъекции?
2.При внутримышечном введении препарат действует эффективнее. Это
заявление было справедливо много лет назад, до появления современных
пероральных (через рот) детских форм антибиотиков с всасываемостью до
90-95%. Многочисленными исследованиями и клиническим опытом доказано,
что при приеме внутрь современные антибиотики создают достаточно высокие
концентрации во всех тканях и органах, достаточные для терапии. Таким
образом, по фармакокинетическим параметрам они не уступают инъекционным
формам, зато по спектру действия имеют существенные преимущества в
отношении многих современных возбудителей.
Кроме того, ряд препаратов, показанных в том числе при пневмонии,
существует вообще только в пероральной форме (например, новые макролиды —
азитромицин, рокситромицин и др.) и с успехом применяются во всем мире.
Более того, в подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции
в амбулаторной (поликлинической) практике — крайняя редкость. Что
касается инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, тем более у детей, то
при лечении применяются только пероральные антибактериальные препараты,
в том числе и в условиях стационара. В наиболее тяжелых случаях у
детей, госпитализированных в состоянии выраженной интоксикации,
отказывающихся от еды, при неукротимой рвоте применяют принцип
ступенчатой терапии, когда на 2-3 дня назначается инфузионная
внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по
мере стабилизации состояния, — детские пероральные формы антибиотика.
Тем самым избегают неоправданного стресса и никому не нужной боли.
Иногда вообще назначают не просто не показанные, но и запрещенные! Речь
идет, прежде всего, о двух препаратах — гентамицине и линкамицине.
Общеизвестно, что аминогликозиды предназначены для лечения
грамотрицательных инфекций в условиях стационара под тщательным
лабораторным контролем в связи с потенциальной ото- и нефротоксичностью
(осложнения на уши и почки), а у нас гентамицин нередко назначает
участковый педиатр. При этом не учитывается, что гентамицин (как и все
остальные аминогликозиды) не включает в спектр своей активности
пневмококки. Поэтому он никогда и нигде не предлагался как препарат для
лечения амбулаторных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.
Итак. Сформулирую основные принципы применения антибиотиков у детей.
1. Назначать антибиотики у детей в амбулаторных условиях только при
высоковероятной или доказанной бактериальной природе заболевания,
требующей обязательного проведения этиотропной (на вероятоного
возбудителя) терапии, так как в противном случае велика вероятность
развития осложнений и неблагоприятных исходов.
2. Выбирать антибиотики по возможности с учетом региональных данных о
наиболее распространенных (вероятных) возбудителях и их резистентности.
3. При выборе антибиотика учитывать антибактериальную терапию (АБТ),
которую ребенок получал в предшествующие 2-3 мес, так как повышен риск
носительства резистентной микрофлоры (S. pneumoniae, H. influenzae и
др.).
4. В амбулаторных условиях использовать пероральный путь приема
антибиотиков. Парентеральное введение показано только в семьях высокого
социального риска или при отказе от госпитализации.
5. Не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты
(аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды — бисептол,
фторхинолоны).
6. При выборе антибиотиков учитывать возрастные ограничения (например,
тетрациклины – с 8 лет, фторхинолоны – с 18 лет), так как последствия их
применения в более раннем возрасте существенно нарушают здоровье детей.
7. Проводить коррекцию стартовой АБТ:
— при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии;
— в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
— при развитии тяжелых нежелательных реакций;
— при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.
8. Отменять антибиотики при появлении данных о том, что инфекция не
является бактериальной, не ожидая завершения первоначально намеченного
курса терапии.
9. При проведении коротких курсов АБТ не назначать антибиотики вместе с
антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами,
из-за отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения.
10. По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с
антибиотиками, так как это может скрыть отсутствие эффекта и задержать
смену препарата.
Абсолютными показаниями к назначению АБТ являются:
— острый гнойный синусит;
— обострение хронического синусита;
— острый стрептококковый тонзиллит;
— острый средний отит (ОСО) у детей до 6 мес;
— паратонзиллит;
— эпиглотит;
— пневмония.
Дифференцированного подхода к назначению АБТ требуют:
— ОСО у детей старше 6 мес;
— обострение хронического тонзиллита.
Особенности применения антибиотиков при ОРЗ
Неосложненные ОРЗ при обычном течении не требуют применения
антибиотиков. В подавляющем большинстве случаев ОРЗ вызываются вирусами
(грипп, парагрипп, PC-вирус и др.). Бактериальные осложнения ОРВИ
(суперинфекция) развиваются, как правило, после 5-7-го дня заболевания и
изменяют классическое его течение. Отрицательный результат исследования
на вирусы не является подтверждением бактериальной этиологии ОРЗ и
показанием к проведению АБТ.
Слизисто-гнойный ринит (зеленые сопли) является наиболее частым
симптомом, сопровождающим ОРЗ, и не может быть показанием для назначения
АБТ.
Применение антибиотиков при рините может быть оправдано только при
высокой вероятности наличия острого синусита, о чем говорит сохранение
ринита в течение 10-14 дней в сочетании с лихорадкой, отеком лица или
болью в проекции придаточных пазух.
Фарингит (красное горло) в большинстве случаев вызывается вирусами,
сочетается с поражением слизистой других отделов дыхательных путей
(ринит/ларингит/трахеит/бронхит) и не требует назначения АБТ, кроме
случаев с доказанной или высоко вероятной ролью БГСА в качестве
возбудителя инфекции.
ОРЗ, протекающие с кашлем, а также острый бронхит, в том числе обструктивный, не требуют назначения АБТ.
АБТ показана при ОРЗ и сохранении кашля более 10-14 дней, что может быть
связано с инфекцией, вызванной В. pertussis (коклюш), М. pneumoniae
(микоплазмы) или С. Pneumoniae (хламидии). Желательно получение
подтверждения этиологической роли этих возбудителей.
При синдроме затяжного (персистирующего) кашля (более 14 дней) и
отсутствии симптомов ОРЗ АБТ не показана. Необходимо исключение других
инфекционных (туберкулез) и неинфекционных (гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь и др.) причин кашля.
Лихорадка без других симптомов требует выяснения ее причины. При
невозможности проведения обследования, по тяжести состояния детям до 3
лет при температуре >39°С, а до 3 мес >38°С, вводят антибиотик
(цефалоспорин II-III поколения)."