Кому нужны ненужные уколы?
25 марта 2012 года в городе Братске Иркутской области произошло крайне неприятное (мягко говоря) происшествие. Пятеро детей в возрасте от 4 до 14 месяцев, находившихся на лечении в инфекционном отделении городской больницы №3 (четверо с диагнозом «гастроэнтерит», один - «ОРВИ»), 
были переведены в реанимационное отделение в связи с внезапным ухудшением состояния (на самом деле плохо стало десятерым, но очень плохо именно пяти).
Позже удалось выяснить, что медсестра, которая делала пациентам инъекции, перепутала ампулы лидокаина - вместо 2% раствора использовала 10%. Передозировка лидокаина, собственно, и стала причиной того, что детям понадобилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации.
К счастью, всё закончилось благополучно, детишек спасли, проводится следствие, медсестра (стаж работы 20 лет!) признала вину и сразу же после допроса написала заявление об увольнении по собственному желанию.
Неприятное происшествие несколько дней активно обсуждалось СМИ, серьезную озабоченность высказал даже уполномоченный по правам детей. Следствие продолжается, но его итоги вполне предсказуемы: медсестра и дежурный врач, конечно же, будут очень виноватыми, умеренно виноватым окажется зав. отделением, где все это произошло. Непременно пожурят главного врача и его зама по лечебной работе. Все это вполне очевидно всем и без всякого следствия.
Тем не менее, подлинные, но косвенные виновники происшедшего, как всегда, окажутся никому не известными. И выводов никто не сделает. И судя по сообщениям в СМИ, никто ничего не понял. И никто не расскажет озабоченному уполномоченному, в чем корень зла. И никто не попытается этот корень вырвать.
Я корни не вырву, но глаза уполномоченным попытаюсь открыть.
***
Происшествие в Братске стало широко известно лишь потому, что ошибка медсестры затронула сразу десять детей. И замять историю не получилось. Очевидно: если б плохо стало одному ребенку, так доктора объяснили бы маме, что это аллергия, индивидуальная непереносимость, что мы хорошие, а дитя ваше не такое как все, вот и пришла беда…
На самом же деле ситуаций, когда криворукие и невнимательные медсестры вводят не то, не тому и не туда - таких ситуаций тысячи. Но большинство из этих тысяч носят частный характер, касаются одного больного и о них не знает никто, кроме родственников.
Я из своей реанимационной практики историй таких помню множество…
Помню, как в Институте общей и неотложной хирургии, где я работал медбратом отделения реанимации, местная аптека готовила 1% раствор димедрола во флаконах по 200 мл. И пару раз в год в реанимацию переводили пациентов, которым медсестры ухитрялись поставить этот флакон капать, вместо глюкозы. Вот так прокапают мл 70, а потом соседи по палате жалуются - что-то Иванов сильно храпит… А он и не храпит вовсе! Ну и до утра вентиляция легких и т.д.
Еще помню уже из врачебной практики, как студент-медбрат ввел ребенку внутривенно в подключичный катетер раствор бифидумбактерина (того самого, что полезная флора)…
А самое памятное связано с левомицетином для инъекций, который выпускался в стеклянных флаконах по 20 мл (внутри порошок). И в точно таких же флаконах и тоже с порошком внутри выпускался препарат для наркоза - тиопентал натрия (его держали в отделениях для борьбы с судорогами). И несмотря на многочисленные предупреждения раз в месяц какая-нибудь медсестра все-таки путала, и потом с криками «остановка дыхания» неслись по коридору в реанимацию… И все это в один момент прекратилось, когда главный врач приказом по больнице категорически запретил использовать тиопентал за пределами реанимационного отделения.
Но вернемся к Братску… Не все, наверное, догадались, зачем детям в инфекционной больнице понадобились уколы местноанестезирующего средства лидокаина. Объясним: лидокаин - это растворитель антибиотиков. Т.е. детям никто лидокаин не назначал - им назначили антибиотики, а их надо разводить - физраствором, водой для инъекций, можно лидокаином - в последнем случае укол практически безболезненный.
Теперь вопросы, которые неспециалисту в голову прийти не могут, а специалистов к расследованию подобных историй, как правило, не допускают.
Итак, вопрос: что делал 10% лидокаин в инфекционной больнице? Его вообще используют для анестезии слизистых оболочек (есть и другие показания, но все они к лечению детских инфекционных болезней отношения не имеют).
Еще один вопрос. Я просмотрел три десятка информационных сообщений об этой истории, и все они говорят примерно одно: медсестра перепутала 2% и 10% раствор. Ну разве что сообщение РИА Новости цитирует слова одного из руководящих следователей: «медсестра горбольницы сообщила, что она перепутала ампулы с лидокаином - вместо 2,5% раствора она ввела детям 10% раствор». Понятно, что ни занятым следователям, ни журналистам РИА Новости недосуг заглянуть в справочники, дабы не позориться, поскольку в России нет в продаже 2,5% раствора. Таким образом, медсестра должна была использовать 2% раствор, но ВНИМАНИЕ: даже вводя 2% раствор, она бы нарушила инструкции, поскольку для разведения антибиотиков рекомендуют применять 1% раствор (я почти уверен, что в Братске использовали особо любимый инфекционными больницами антибиотик цефтриаксон, инструкция к которому предусматривает использование только 1% лидокаина).
Большинство отечественных предприятий выпускают 1% раствор лидокаина в ампулах по 5 или 10 мл. А 10% - только в ампулах по 2 мл. Т.е. их перепутать практически невозможно, а вот 2% раствора в ампулах по 2 мл - полно.
Ну а теперь, собственно, вопрос: это медсестра или дежурный врач виноваты в том, что в отделении вместо одного рекомендуемого раствора было два других, которые к разведению антибиотиков вообще не имели никакого отношения?
***
На самом деле, вся эта катавасия с растворами лидокаина - это абсолютная мелочь, которую компетентный главный врач может решить за 5 минут (при условии, что он хоть и главный, но все-таки врач).
Проблема совсем в другом. Точнее, проблемы две. И обе нерешаемые.
***
Проблема первая.
ПОЧЕМУ В 21 ВЕКЕ ДЕТЕЙ ЛЕЧАТ ВНУТРИМЫШЕЧНЫМИ ИНЪЕКЦИЯМИ АНТИБИОТИКОВ?
Беда ведь в том, что ни следователи, ни уполномоченный по правам детей, ни родители понятия не имеют о том, что в/м введение лекарств детям - это черная страница медицины, которую во всех цивилизованных странах уже перевернули! Ну не лечат так! Каждая в/м инъекция - это событие, это что-то необычное, нестандартное, из ряда вон выходящее. Исключение сделано только для прививок, да и то: специальные одноразовые шприцы, супертонкие иглы с особой заточкой, да еще и настоятельно рекомендуют смазывать кожу специальным местноанестезирующим кремом (вы его ни в одной государственной больнице не найдете).
Общемировая цивилизованная практика такая: плохо, умирает, без сознания, не может глотать - лекарства только внутривенно. В сознании, глотает - только внутрь. Для этого специальные детские лекарственные формы (капли, сиропы и т.д.). Не может мама дать - для этого обученная медсестра. Их учат именно этому!! Поить, кормить, ухаживать. А у нас кто научился попу колоть - тот и медсестра!
Уколы детям стараются не делать не только потому, что это больно. Это еще и намного опаснее, чем прием лекарств внутрь. Это тяжелые анафилактические реакции (их не бывает после приема внутрь), это десятки тысяч послеинъекционных абсцессов, это миллионы, которые тратятся на хирургов (вскрывающих абсцессы) и физиотерапию (массовые прогревания воспаленных поп).
Почему у нас это внутримышечное издевательство продолжается? Прежде всего, потому что это главный способ выполнения планов койко-дней. Без уколов наша мама уйдет с ребенком домой, а полупустому отделению урежут финансирование.
Опять-таки, наладить выпуск качественных лекарств в детских лекарственных формах намного сложнее, чем закупить импортную установку по запаиванию ампул…
Это абсолютно очевидно, и для решения надо «всего-навсего» там, наверху, собраться, и в законодательном порядке детей пожалеть.
***
Проблема вторая. Напомню: из пятерых детей, переведенных в отделение реанимации, четверо находились на лечении с диагнозом «гастроэнтерит», один - «ОРВИ».
Так вот, озвучиваю проблему: ПОЧЕМУ ДЕТИ С ОРВИ И ГАСТРОЭНТЕРИТОМ ЛЕЧАТСЯ АНТИБИОТИКАМИ?
Здесь наши читатели вполне могут удивиться. Дескать, про ОРВИ знаем, слышали-читали: ОРВИ - это вирус, на вирусы антибиотики не действуют, они не назначаются ни в каком возрасте и не обладают профилактическим эффектом в отношении возможных осложнений.
А с гастроэнтеритом как? Неужели тоже не надо? Да! В абсолютном большинстве случаев не надо. Это не я придумал, это позиция ВОЗ - организации, в которой мы состоим!
А ВОЗ говорит совершенно конкретно (руководство «Лечение диареи», 2006 г):
- использование антибиотиков повышает стоимость лечения, увеличивает риск неблагоприятных реакций и способствует формированию резистентных бактерий;
- противомикробные средства играют полезную роль лишь (!) при лечении детей с кровянистой диареей (возможно, с бактериальной дизентерией), с подозрением на холеру при обезвоживании в тяжелой форме!
ВСЁ! Нет других показаний к антибиотикам!
Более того, если возникает ситуация, при которой антибиотик нужен, так назначать его ВОЗ рекомендует исключительно внутрь.
Для неспециалистов, читающих эти строки, поясним, что кровянистая диарея (т.е. жидкий стул с примесью крови) возникает тогда, когда имеет место воспаление толстого кишечника - колит. Т.е. гастроэнтерит - в принципе не может быть показанием к инъекциям антибиотиков.
Врачей, судя по всему, не очень волнует этика и мнение ВОЗ. Врачей волнует план койко-дней. А следуя ВОЗовским рекомендациям, можно без больных остаться и разорить производителей антибиотиков и шприцов… Но ведь у уполномоченных по защите прав детей наверняка совершенно другие задачи?
И решаются они элементарно. Есть в нашей стране такой специалист - «главный внештатный детский инфекционист» при соответствующем министерстве, которое охраняет наше здоровье. Так вот, надо потратить ровно 20 минут, чтобы отправить этому специалисту солидную бумаженцию, на официальном бланке уполномоченного, который защищает детей.
И задать там всего один вопрос:
Уважаемый! Убедительно просим вас перечислить показания к внутримышечному введению антибиотиков при острых кишечных инфекциях у детей!
Ответ всё расставит на свои места:
- либо там будут перечислены показания (что крайне маловероятно) и это будет означать, что ВОЗ нам не указ;
- либо там будет написано, что таких показаний нет, и тогда у вас есть чем заниматься!
И совсем не надо для этого ехать в Братск! Надо потихоньку выйти из кабинета и заглянуть в ближайшую московскую или киевскую детскую инфекционную больницу. И подсчитать: какому проценту детей, поступивших с диагнозом острой кишечной инфекции, уже в приемном отделении был назначен антибиотик? И скольким «повезло» настолько, что антибиотик был назначен в/м?
Мне этот процент известен. Стыдно за страну и плакать хочется…
Неужели не очевидно, что каждая в/м инъекция ребенку - это укол в нашу взрослую совесть! Совесть, придавленную планом койко-дней…
***
А знаете, что самое обидное?
Что решать проблему мы будем иначе! Мы осудим медсестру из Братска и вынесем выговор дежурному врачу!