единого бланка нет, можно написать отказ в свободной форме. никто не заставлят вас подписывать какие-то их бланки, вы обязаны уведомить поликлинику об отказе, а в какой форме это делать - ваше дело!
Можно перечислить все возможные законы и последствия. Чтобы не приставали раз в полгода просто надо добавить фразу :
Обращаю Ваше внимание на то, что многократное написание отказов от одних и тех же профилактических прививок не предусмотрено действующим законодательством, в связи с чем подобные требования впредь будут мной игнорироваться