8.

Теории возникновения гемангиом:



Несмотря на то, что многие авторы посвятили свои работы вопросам этиологии и патогенеза гемангиом, единого мнения о происхождении и причинах, способствующих развитию этих опухолей нет. Ribbert, Andren рассматривали гемангиомы как истинные опухоли, Borst и Albrecht считали, что гемангиомы относятся к категории гамартом, которые должны быть выделены из раздела «истинные опухоли», как неправильно сформированные эмбриональные тканевые комплексы без видимых признаков прогрессирующего роста.

Watson и McCarthy считали, что гемангиомы являются продуктом эмбриональной секвестрации мезодермальной ткани. Следствием секвестрации является как бы «отпочковывание» эндотелиальной ткани, которая имеет вид солидных структур с образующимися в них капиллярами, в последующем соединяющимися с сосудами окружающей их здоровой ткани. А.И.Абрикосов и А.И.Струков, хотя и считали гемангиомы гамартомами, но отмечали, что во многих ангиомах, вне зависимости от их происхождения, может наблюдаться разрастание сосудов, имеющее в основе образование новых сосудистых веточек путем почкования. Вследствие этого трудно отграничить истинные опухоли, исходящие из сосудов, от упомянутых опухолевидных образований (гамартом), и их приходится рассматривать совместно.

М.Ф.Глазунов рассматривал гемангиомы как дизэмбриологические новообразования, рост которых, начинаясь в эмбриональном периоде или с некоторым опозданием, растягивается на месяцы и годы. Это приводит к значительным деформациям тканей и органов, но отличается от опухолевого роста тем, что все же имеет предел и заканчивается, сопровождаясь полной дифференцировкой всей массы новообразованных клеток. По мнению С.А.Холдина, гемангиома одновременно может являться опухолью и пороком развития сосудистой системы. Вопрос о том, что представляет собой гемангиома - опухоль или порок развития - до настоящего времени окончательно не выяснен.

Имеется более 14 теорий (фиссуральная, неврологическая, травматическая, эмбриональная, теория тканевых уродств, теория отшнурования), которые объясняют возникновение и развитие этих опухолей.

I. Фиссуральная теория Гемангиомы являются следствием неправильного развития сосудистых зачатков на месте так называемых эмбриональных щелей лица и шеи, а также вокруг естественных отверстий лица. Основным поводом для такого заключения послужила наиболее частая локализация гемангиом на лице, в особенности вокруг рта, глаз, на носу и ушах, а также на местах бывших эмбриональных щелей. Эту теорию до сих пор поддерживают некоторые авторы.

II. Неврологическая теория утверждает, что гемангиомы располагаются по ходу нервных ветвей. Развитие этих сосудистых новообразований связывается с внутриутробным повреждением нервов. Об этой теории в последнее время почти не упоминается в литературе. Часть исследователей считает, что в развитии гемангиом ведущую роль играет травма, полученная в эмбриональном периоде или в момент родов. Основным фактором, говорящим в пользу этой теории, служит наиболее частое расположение гемангиом в областях, особенно подвергающихся травме в период родов (лицо, голова, шея).

III. Теория отшнурованных или заблудших клеток. Исходным материалом всех гемангиом считаются первичные капилляры, которые образуются из мезенхиальных клеток и растут почкованием. Данный процесс сходен с образованием капилляров гранулирующих тканей и имеет резко выраженный инфильтративный характер, что очень напоминает рост гемангиом. В зависимости от тока крови и других гемодинамических факторов капилляры дифференцируются в артериальные и венозные. По окончании этого процесса остается неиспользованным избыток первичной капиллярной сети в виде разбросанных островков. Некоторое время отделившийся от основных стволов этот остаток исходного материала развивается автономно, затем этот процесс приостанавливается, и силами макроорганизма "заблудшие" островки капиллярной ткани подвергаются бесследной редукции. Однако под влиянием дизэмбриопластических причин сегмент капиллярной сети может вновь навести первоначальную связь с концевыми и венозными артериальными сосудами. Таким образом, может возникнуть зачаток гемангиом, который впоследствии трансформируется в капиллярную или венозную, или артериальную гемангиому. С позиции этой теории можно объяснить, почему гемангиомы чаще всего бывают врожденными или развиваются вскоре после рождения ребенка и значительно реже встречаются у взрослых.

IV. Теория тканевых уродств – также до сих пор не отвергнута. Согласно этой теории, гемангиомы являются эмбриогенетическими «уродствами» ткани - гамартомами, но если с этой позиции можно объяснить сам факт врожденного их характера, то последующие процессы (активный рост, прорастание пограничных тканей и разрушение их), возможно, спонтанного исчезновения, не позволяют отнести гемангиомы к гамартомам в чистом виде.

Многими авторами допускается возникновение гемангиом в эмбриональном периоде и при прохождении родовых путей, чем и объясняется частая локализация их на лице и волосистой части головы. По данным Мельник, С.А.Холдина, С.Я.Долецкого - локализации гемангиом на лице, волосистой части головы, шеи составляет 85%. На основании большого личного опыта Н.И.Кондрашин убедился, что травма в происхождении гемангиом у детей играет незначительную роль. В.И.Кижаев, наоборот считал, что основной причиной возникновения гемангиом является травма. По этому поводу автор писал: «Механическое повреждение тканей может вызвать образование и рост гемангиомы даже в условиях оформившегося взрослого организма, где физиологический рост уже прекратился.

С большим основанием можно допустить возникновение избыточного роста сосудов и образование гемангиомы после травматизации плода в утробном периоде или в результате родовой травмы». Некоторые авторы считают, что травма является провоцирующим фактором и может лишь играть роль «катализатора». Возможны другие провоцирующие факторы, например, экологические воздействия, способствующие росту уже существующего зачатка сосудистой опухоли. Профессиональные вредности, вредные привычки, различные физические и химические воздействия прежде всего и главным образом влияют на родителей, а через них на детей. Представляет интерес теория происхождения опухолей, связанная с трасплацентарным бластогенезом. Согласно этой теории большинство новообразований у детей возникают путем прохождения канцерогенных веществ через плаценту.

В целом большинство исследователей полагают, что гемангиома - это врожденная доброкачественная сосудистая опухоль и причиной ее возникновения является порок развития сосудистой системы эмбриона.

Эти опухоли развиваются по законам эмбриогенеза, растут и прорастают ткани, пока не заканчивается их дифференцировка. С опухолями гемангиомы объединяет быстрый разрушительный рост. Нередко они достигают больших размеров и наносят косметический и функциональный ущерб. Поэтому, можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения. У детей гемангиомы встречаются довольно часто и составляют, по данным авторов, от 50% до 80% всех опухолей.

У 95% гемангиомы выявляются при рождении в виде ярко - красных или вишневых образований различных размеров, локализаций и их количества.

Но не всегда эти образования правильно оценивались родителями и педиатрами, что, по мнению многих авторов, приводило к следующим ошибкам:

- в первые дни и недели опухоли расценивались как кровоизлияния, связанные с повреждениями во время родов, соответственно проводилось местное лечение в виде тепловых процедур, массажа – стимулирующих их рост;

- часть врачей рекомендовали наблюдение в динамике, что в некоторых случаях приводило к значительному росту гемангиом;

- ошибка в диагностике соответственно приводило к неправильному лечение больных с ложными гемангиомами такими как, как медиальные пятна, располагающиеся на затылке и в области лба;

- несвоевременная диагностика приводила к осложнениям и поздно начатого лечения и к некачественным результатам.

Таким образом, исходя из многочисленных теорий возникновения гемангиом наружных покровов, можно придти к выводу, что ни одна из существующих теорий возникновения гемангиом не объясняет этого явления достаточно убедительно. Нельзя исключить и многочисленные экологические факторы, которые влияют на плод и возможные воспалительные процессы. Скорее всего, можно говорить о полиэтиологическом факторе.

Для уточнения эффективности того или иного метода лечения различных форм гемангиом необходима единая классификация. Трудности в создании исчерпывающей классификации гемангиом обусловлено многообразием форм, локализации и обширностью поражения, которыми обладают сосудистые опухоли.

Уже в начале XIX века предпринимаются попытки создания классификации только на макро - микроскопических данных. Более совершенную классификацию предложил Н.Н.Петров,однако недостатком этой классификации является стремление объединить в одну группу истинные гемангиомы с сосудистыми заболеваниями, носящими злокачественный характер.

С.Д.Терновский в своей монографии «Хирургия детского возраста» приводит очень простую классификацию гемангиом у детей, подразделив их на простые (гипертрофические), кавернозные (пещеристые), ветвистые и смешанные.

А.П.Малинин классифицировал гемангиомы, учитывая возможности роста опухоли.

Наш сайт придерживается европейской классификации, которая на наш взгляд более логична нежели предложенные выше.