СОВРЕМЕННАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
- содржание
http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0401.shtml
Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. Руководство для врачей
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Противовирусных препаратов, обладающих клинически доказанной эффективностью, существует гораздо меньше, чем антибиотиков. Исходя из особенностей преимущественного использования, противовирусные препараты можно разделить на несколько групп: противогерпетические, противоцитомегаловирусные, противогриппозные и обладающие расширенным спектром активности (). Группа антиретровирусных препаратов, применяемых при ВИЧ-инфекции, в настоящем руководстве не рассматривается.
Вирусы, как и бактерии, могут приобретать резистентность к противовирусным химиопрепаратам.
Таблица 13. Классификация противовирусных препаратов*
ГруппаПрепараты
Блокаторы М2-каналов
Ингибиторы нейроаминидазы
* Кроме антиретровирусных препаратов.
ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
В данную группу входят ацикловир, валацикловир, и .
АЦИКЛОВИР
Зовиракс, Виролекс
Является родоначальником группы ингибиторов вирусной ДНК-полимеразы.
Фармакодинамика
Противовирусным действием обладает активный метаболит ацикловира - ацикловир трифосфат, который образуется в клетках, пораженных герпетическими вирусами. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловир трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. В здоровых клетках концентрации ацикловира трифосфата в 40-100 раз ниже, чем в клетках, пораженных вирусами, поэтому цитотоксичность препарата минимальна.
Спектр активности
Наиболее чувствительны вирусы простого герпеса (Herpes simplex) типа I и II. Вирус Varicella-Zoster в 10 раз менее чувствителен. Малочувствителен цитомегаловирус.
Существуют ацикловирорезистентные штаммы герпетических вирусов, распространенность которых при умеренном иммунодефиците может достигать 6-8%, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и у больных СПИДом - до 17%.
Фармакокинетика
Биодоступность при приеме внутрь низкая (15-20%). Концентрации в плазме крови нестабильны. Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.
Экскретируется преимущественно почками, на 60-90% в неизмененном виде. Т1/2- 2-3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч, при почечной недостаточности может возрастать до 20 ч.
Нежелательные реакции
Ацикловир, как правило, очень хорошо переносится, нежелательные реакции развиваются редко.
- Местные - иногда жжение при нанесении на слизистые; флебиты при внутривенном введении.
- ЖКТ - диспептические и диспепсические расстройства.
- Нейротоксичность (чаще при внутривенном введении, у 1-4% пациентов) - заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 дня лечения, но в дальнейшем постепенно исчезают.
Факторы риска: почечная недостаточность, применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата. - Нефротоксичность (у 5% пациентов при внутривенном введении, чаще у детей) - кристаллурия; обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болями в пояснице, азотемией.
Факторы риска: быстрое введение, высокие дозы, обезвоживание, заболевания почек, применение других нефротоксичных препаратов, например, циклоспорина.
Меры профилактики: обильное питье.
Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.
Показания
- Инфекции, вызванные H.simplex:
- генитальный герпес;
- слизистокожный герпес;
- герпетический энцефалит;
- неонатальный герпес.
- Инфекции, вызванные вирусом Varicella-Zoster:
- опоясывающий лишай;
- ветряная оспа;
- пневмония;
- энцефалит.
Дозировка
Взрослые и дети
Внутрь - по 0,2 г 5 раз в сутки или по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней; у пациентов с иммунодефицитом - по 0,4 г 5 раз в сутки в течение 10 дней; при инфекциях Varicella-Zoster - по 0,8 г 5 раз в сутки в течение 7 дней. При назначении 5 раз в сутки препарат принимают каждые 4 ч независимо от еды, с ночным перерывом на 8 ч.
Внутривенно (при тяжелых поражениях) - по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 дней; при инфекциях Varicella-Zoster у пациентов с иммунодефицитом - по 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-10 дней; при герпетическом энцефалите - по 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 2-3 недель.
Местно - крем или глазная мазь наносятся на пораженные участки кожи и слизистых 5-6 раз в день в течение 7 дней.
Новорожденные
Внутривенно - по 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 14 дней.
Предупреждения
При местном применении ацикловир менее эффективен, чем при системном, не предупреждает развитие рецидивов, поэтому не используется при рецидивирующем течении инфекции.
Крем для накожного применения (5%) нельзя использовать при поражении глаз.
Внутривенное введение препарата должно осуществляться медленно, не менее 1 ч.
При почечной недостаточности режимы дозирования должны корректироваться.
Формы выпуска
Таблетки по 0,2 г, 0,4 г и 0,8 г; капсулы по 0,2 г; суспензия, 0,2 г/5 мл; ампулы по 0,25 г, 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления раствора для инфузий; крем, 5%; глазная мазь, 3%.
ВАЛАЦИКЛОВИР
Валтрекс
Представляет собой валиновый эфир ацикловира, предназначенный для приёма внутрь. В процессе всасывания в ЖКТ и в печени превращается в ацикловир.
Отличия от ацикловира:
- имеет более высокую биодоступность (более 50%);
- у пациентов с иммуносупрессией иногда вызывает тромботическую микроангиопатию.
Показания
- Инфекции, вызванные H.simplex: генитальный герпес, слизистокожный герпес.
- Опоясывающий лишай (H.zoster) у пациентов с сохраненным иммунитетом.
- Профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации почек.
Дозировка
Взрослые
Внутрь - при генитальном герпесе по 1,0 г каждые 12 ч в течение 7-10 дней (первый эпизод), при рецидивах по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3 дней; при слизистокожном герпесе и опоясывающем лишае по 1,0 г каждые 8 ч в течение 7 дней. При длительной супрессивной терапии рецидивирующих форм - по 0,5 г каждые 24 ч в течение 2-3 месяцев. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции - по 0,5 г каждые 6 ч в течение 3 месяцев.
У детей не применяется.
Форма выпуска
Таблетки по 0,5 г.
ПЕНЦИКЛОВИР
Вектавир
По химической структуре и спектру активности близок к ацикловиру. В клетках, пораженных вирусом, активируется, превращаясь в пенцикловир трифосфат, и нарушает синтез вирусной ДНК.
Отличия от ацикловира:
- активен в отношении некоторых ацикловирорезистентных штаммов вирусов;
- более эффективен на поздних стадиях Herpes labialis (папула, везикула);
- имеет более длительный внутриклеточный Т1/2(7-20 ч), что обеспечивает более стойкий противовирусный эффект;
- применяется только местно.
Показания
- Герпетические поражения кожи и слизистых, вызванные H.simplex, у пациентов с сохраненным иммунитетом.
Форма выпуска и дозировка
Крем, 1%, наносится на пораженные участки каждые 2 ч (в дневное время) в течение 4 дней.
ФАМЦИКЛОВИР
Фамвир
По структуре близок к ацикловиру, представляет собой пролекарство.
Фармакокинетика
Биодоступность при приеме внутрь натощак - 70-80%. В процессе всасывания, а также в крови и печени превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом. Экскретируется преимущественно почками, на 70% в активной форме. Т1/2- 2-2,5 ч, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин увеличивается в 10 раз.
Нежелательные реакции
- Диспептические и диспепсические расстройства.
- Нейротоксичность - головная боль, головокружение, заторможенность (чаще у пожилых).
Показания
- Инфекции, вызванные H.simplex: генитальный герпес, слизистокожный герпес.
- Опоясывающий лишай (H.zoster) у пациентов с сохраненным иммунитетом.
Дозировка
Взрослые
Внутрь - при слизистокожном герпесе по 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней; при генитальном герпесе по 0,25 г каждые 8 ч в течение 5-10 дней; при опоясывающем лишае по 0,5 г каждые 8 ч в течение 7 дней. При длительной супрессивной терапии рецидивирующих форм - по 0,25 г каждые 12 ч в течение 2-3 месяцев.
Форма выпуска
Таблетки по 0,25 г.