Ведение беременности, порождающее страх

Мой любимый Оден ) Про эффект ноцебо, кстати, уже не первый раз встречаю в литературе.

Отрывок из главы 19 "Ведение беременности, порождающее страх" книги М. Одена "Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?"

Хорошо известно, что минимальный уровень тревожности - залог благополучного течения родов. Иными словами, чем больше беременная подвергается факторам, вызывающим тревогу, тем труднее будут роды. Минимальный уровень тревожности также необходим для нормального роста и развития малыша в утробе. Итак, предварительный круг практических вопросов должен касаться того, что может влиять на эмоциональное состояние женщины, ждущей ребенка.

Очень многие женщины возвращаются из женской консультации, встревоженные и напуганные. Совершенно ясно, что если постоянно заставлять беременную думать о возможных проблемах, то это неизбежно вызовет так называемый эффект ноцебо. Он выражается в отрицательном влиянии на эмоциональное состояние будущей матери и, опосредованно, ее семьи. Эффект ноцебо возникает всякий раз, когда работник здравоохранения вторгается в сферу воображения, фантазии, убеждений пациента или беременной женщины, принося при этом больше вреда, чем пользы.

В идеале

Беременная женщина в наши дни не может быть безмятежно счастлива. У каждой найдется хотя бы один повод для беспокойства: «у вас повышенное (пониженное) давление», «вы слишком быстро (медленно) набираете вес», «у вас низкий гемоглобин», «у вас маловато тромбоцитов – не исключены кровотечения», «у вас низкое расположение плаценты», «ваш ребенок слишком большой (маленький)», «у вас многоводие (маловодие)», «у вас гестационный диабет», «вам всего восемнадцать лет – беременность в таком возрасте связана со специфическим риском», «в ваши 39 лет беременность имеет свои сложности», «ваш малыш никак не повернется головкой вниз», «он лежит спинкой вправо – как бы это не осложнило роды», «судя по анализу крови, не исключено, что у вашего ребенка синдром Дауна», «вы не принимали вовремя фолиевую кислоту, так что есть опасность незаращения спинномозгового канала», «у вас нет прививки от токсоплазмоза и краснухи», «у вас отрицательный резус-фактор», «если схватки не начнутся к среде, придется подумать о родовозбуждении», и так далее, и так далее… Да возможно ли еще быть «нормальной» беременной женщиной? 

В идеале будущей маме следовало бы руководствоваться важнейшим практическим вопросом: «Что может доктор сделать для меня и моего малыша?» Если в качестве примера взять самый обычный случай, когда женщина узнает, что беременна, знает приблизительно, когда произошло зачатие и чувствует, что все с ней все в порядке, то ответ может быть прямой и незамысловатый: «Ничего особенного. Разве только убедиться, нет ли серьезных аномалий, да предложить аборт».

Для чего нужны консультации по ведению беременности

Еще совсем недавно главной целью первого посещения консультации было установление факта беременности и определение срока будущих родов. Сегодня, когда вполне надежные тесты на беременность есть в свободной продаже, большинство женщин сами определяют наличие беременности еще до визита к специалисту и довольно точно устанавливают дату зачатия. Зная, что беременность длится около девяти месяцев, большинство женщин в состоянии сами рассчитать наиболее вероятное время наступления родов. Следовательно, отпала главная причина, по которой нужно было на ранних сроках показаться специалисту.

Регулярное ультразвуковое исследование стало атрибутом современного ведения беременности. Это, замечу, и самая дорогостоящая его часть. В нескольких исследованиях проводилось сравнение: как влияет на благополучный исход беременности и родов УЗИ по стандартному расписанию по сравнению с УЗИ по показаниям. Американцы обследовали более 15 тысяч женщин. В статье, подытоживающей исследования, заключительная фраза не допускает разночтений: «Результаты исследования однозначно свидетельствуют, что при сложившейся ныне в США практике систематическое УЗИ не оказывает положительного влияния на исход беременности и родов». Примерно в это же время вышла статья в British Medical Journal, в которой авторы подводят итог еще четырех подобных исследований. Вот что они пишут в заключение: 

Систематическое ультразвуковое исследование не оказывает положительного влияния на исход беременности: оно не повышает вероятности рождения живого ребенка и не уменьшает заболеваемости в перинатальном периоде. УЗИ может быть эффективным и полезным средством выявления пороков развития плода. Однако о том, что оно используется именно с этой целью, следует недвусмысленно объяснять, принимая во внимание риск ошибочных диагнозов, а также этические вопросы.

Во многих странах все беременные женщины регулярно сдают анализ крови на содержание гемоглобина (пигмента, содержащегося в эритроцитах). Широко распространено мнение о том, что это – эффективный способ выявить анемию и дефицит железа. На самом же деле этим анализом недостаток железа определить нельзя, ведь объем крови в течение беременности значительно возрастает, так что концентрация гемоглобина отражает, прежде всего, степень разведения крови вследствие плацентарной активности. Достойным сожаления следствием рутинно проводимых анализов крови на гемоглобин является тот факт, что во всем мире миллионам беременных женщин напрасно ставят диагноз «анемия» и назначают препараты железа. При этом побочные эффекты от приема железа (запоры, понос, изжога и т.п.) обычно обходят вниманием. Также часто забывают о том, что железо ингибирует всасывание цинка, который, как известно, серьезно влияет на рост ребенка. Более того, железо, будучи окислителем, усиливает образование свободных радикалов и даже может увеличивать риск развития гестоза.

Другая разновидность рутинного исследования (скрининга), проводимого в ряде стран – это глюкозотолерантный тест, цель которого – выявить так называемый гестационный сахарный диабет. Если уровень глюкозы в крови (гликемия) после приема сахара превышает определенные значения, результат теста считается положительным. Подобная диагностика бесполезна, поскольку простые рекомендации для женщин, которым приклеят подобный ярлык, в равной степени касаться любой беременной: вести здоровый образ жизни, в особенности, правильно питаться и сохранять физическую активность. Рекомендации, касающиеся диеты, должны в первую очередь касаться качества углеводов. Самый полезный совет – оценивать углеводы в соответствии с их гликемическим индексом (ГИ). Беременным женщинам следует объяснять, что по возможности нужно выбирать продукты с низким гликемическим индексом. Продукт имеет высокий ГИ, если по усвоении он вызывает быстрое и значительное повышение уровня глюкозы в крови (гликемии). На практике это означает, что женщина, ждущая ребенка, должна воздерживаться от бесчисленных сладких напитков, продающихся на каждом шагу, по возможности класть в чай или кофе меньше сахара и меда.

На консультациях женщинам следует также постоянно напоминать о том, что им необходима регулярная физическая нагрузка, какими бы ни были результаты анализов. Масштабное исследование, проведенное в Канаде, показало: единственным значимым результатом рутинного проведения глюкозотолерантных тестов было то, что три процента обследованных женщин узнали, что у них гестационный диабет, и это никак не повлияло на исход беременности и родов.

Даже польза регулярного измерения артериального давления небесспорна. Вначале его целью было выявить первые признаки гестоза (преэклампсии), особенно в конце первой беременности. Однако установлено, что повышенное кровяное давление при отсутствии белка в моче в целом положительно влияет на исход родов. Поводом заподозрить гестоз может служить наличие более 300 мг белка в суточном объеме мочи. Получается, что лучше полагаться на регулярное определение наличия белка в моче при помощи специальных тест-полосок, которые легко купить в аптеке. «Померить давление», стало быть, не самое главное.

Будущее

Сегодня мы получаем все больше данных, доказывающих, что стандартное медицинское ведение беременности – малополезная трата огромного количества времени и денег. Поэтому у нас все больше причин сосредоточиться на том, что можно сделать еще до зачатия. Сегодня уже нет сомнений в том, что предупредительные меры против таких аномалий, как незаращение спинномозгового канала (spina bifida), эффективны, если их предпринимать еще до зачатия – о значении фолиевой кислоты наслышаны почти все.

Все большее количество данных, полученных в самых разных областях медицины, указывает, перед какой главной угрозой стоят будущие, еще не зачатые поколения детей. Это внутриутробное загрязнение синтетическими жирорастворимыми веществами, годами накапливающимися в жировой ткани организма человека. Первоочередной задачей любых программ подготовки к зачатию – таких, как предложенный нами «аккордеон-метод» – должно стать выведение из организма будущей матери синтетических загрязняющих веществ еще до наступления беременности. Такие программы стоило бы распространить и на будущих отцов, ведь, как выясняется в последнее время, опасность возникновения некоторых болезней и пороков развития возрастает, если мужчина подвергался воздействию определенных загрязняющих веществ (согласно ныне разрабатываемой концепции «токсического воздействия на развитие, передающегося через мужские клетки» («Male-mediated developmental toxicity».)

Из вышесказанного не стоит делать вывод, что медицинские консультации во время беременности вовсе не нужны. Трудно даже перечислить все причины, по которым будущей матери может понадобиться совет или помощь квалифицированного специалиста. Что следует исключить из обихода, так это слова «систематическое», «стандартное». Легко объяснить, почему сложившаяся ныне практика – это потеря времени и денег, нетрудно также показать, какой она в себе таит вред. Опасно ложно истолковать результат стандартного анализа и сообщить вполне здоровой беременной женщине, что у нее анемия и ей нужны препараты железа. Опасно бить в колокола, если при однократном измерении обнаружилось повышение кровяного давления. Опасная ошибка – сообщить беременной, что у нее «гестационный диабет».

У беременной женщины есть еще одна потребность – общаться, делиться своими впечатлениями и опытом. Прекрасным поводом служат групповые занятия плаванием, йогой, специальной гимнастикой… Не могу не вспомнить атмосферу счастья, которая царила на занятиях по пению для будущих мам в госпитале французского города Питивье. Пожалуй, это хоровое пение сказалось на развитии малышей в утробе и на будущих родах гораздо благотворнее, чем десяток самых совершенных и дорогих ультразвуковых исследований.