Синдром поликистозных яичников-Березовская

Синдром поликистозных яичников (СПЯ)



223. Что такое синдром поликистозных яичников?

Синдром поликистозных яичников - это заболевание женщин репродуктивного возраста, одним из признаков которого может быть наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках. Другие названия этого заболевания следующие: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя, метаболический сидром, синдром Х, синдром микрокистозных яичников, синдром мелкокистозных яичников, синдром склерокистозных яичников, СПЯ, СПКЯ и др.

224. Как часто встречается синдром поликистозных яичников?

Это заболевание встречается у 5-10% женщин, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе.

225. Если во время УЗИ у женщины находят поликистозные яичники, говорит ли это о том, что у женщины есть синдром поликистозных яичников?

Нет, если у женщины нет других признаков этого заболевания, так как у 20-25% всех женщин поликистозные яичники находят в норме. Такое состояние яичников может также наблюдаться при повышенном уровне пролактина, андрогенов (мужских половых гормонов) надпочечникового происхождения, у женщин, страдающих булемией или анорексией. У подростков состояние поликистозных яичников считается нормой, так как этот период является периодом восстановления месячных, и может сопровождаться ановулятрными циклами.

226. Какова причина синдрома поликистозных яичников?

Причины возникновения синдрома поликистозных яичников до сих пор неизвестны, однако считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов - гормонов, которые регулируют функцию яичников.

227. Какие признаки СПЯ?

СПЯ считается эндокринопатией, то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях. Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость (гирсутизм), акне. Многие лабораторные анализы могут быть вне нормы: повышено количество мужских половых гормонов (гиперандрогения), повышены уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), жиров (гиперлипидемия), инсулина (гиперинсулинемия), У 50% женщин наблюдается умеренное ожирение тела. Часто к врачу обращаются женщины по поводу бесплодия, и при обследовании ставят диагноз СПЯ, так как из-за нарушения менструального цикла такие женщины не могут забеременеть.

228. Может ли женщина с синдромом поликистозных яичников забеременеть без лечения?

Бесплодие - это результат нарушения процессов овуляции, однако, многие женщины с СПЯ овулируют периодически, поэтому могут беременеть без соответствующего лечения.

229. Может ли женщина с СПЯ испытывать усиленное выпадение волос?

Повышенный уровень мужских половых гормонов может привести к усиленному выпадению волос и развитию, так называемой, андрогено-зависимой алопеции.

230. Какие еще могут быть признаки повышенного уровня мужских половых гормонов?

У некоторых женщин может быть увеличен клитор (клиторомегалия), увеличена масса мышц, чрезмерная волосатость тела, грубый голос, сухость влагалища, хотя такие признаки характерны чаще для опухолей, вырабатывающих мужские гормоны.

231. Что такое HAIR-AN синдром и какова его связь с СПЯ?

Это не отдельный диагноз, а акроним клинических признаков синдрома поликистозных яичников: гиперандрогения (НА), инсулиновая резистентность (IR), acanthosis nigricans (AN) - пигментные продольные полосы на коже как результат проявления инсулиновой резистентности.

232. Какие существуют УЗИ-признаки СПЯ?

Врачи должны помнить, что СПЯ - это не УЗИ-диагноз. К сожаленью, даже опытные УЗИ-специалисты не знают УЗИ критериев постановки диагноза синдрома поликистозных яичников. При СПЯ увеличены оба яичника симметрично, а не один, так как это метаболическое заболевание. Многие специалисты утверждают, что диаметр таких яичников должен быть больше 9 см. По периферии яичника должно быть не меньше 10-12 фолликулов размерами до 10 мм. Внутренняя ткань яичника (строма) обычно уплотнена. Размещение фолликулов (кист) напоминает ожерелье (признак ожерелья). Капсула яичника может быть утолщена, хотя как раз на этот признак нужно обращать наименьшее внимание. Поликистозные яичники можно обнаружить у женщин с нарушениями менструального цикла, часто стрессовой природы. Согласно многим современным публикациям, наличие поликистозных яичников не всегда является признаком СПЯ, и наоборот, отсутствие поликистозных яичников может наблюдаться при СПЯ. Если у женщины с жалобами и признаками, характеризующими СПЯ (ановуляция, гиперандрогения, бесплодие, гирсутизм, повышенный уровень инсулина и т.д.), на УЗИ находят нормальные яичники, то врач может поставить синдром поликистозных яичников как основной, и проводить лечения по одной из принятых схем. Сейчас идет спор по поводу переименования СПЯ, так как не у всех женщин с этим заболеванием есть изменения в яичниках.

233. Какова роль инсулина у женщин с СПЯ?

Ученые обнаружили еще 20 лет тому назад, что у многих женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается повышенная устойчивость (резистентность) биотканей к инсулину, в результате чего идет нарушение усвоения сахара тканями, и уровень сахара в крови повышается. Однако поджелудочная железа начинает вырабатывать большее количество инсулина, чтобы привести уровень сахара в норму. Возникает порочный круг. Наибольшая инсулиновая резистентность наблюдается в мышечных тканях, а также печени, особенно у полных женщин, в то время как в тканях яичников такой резистентности не наблюдается (так называемый, парадокс СПЯ). Инсулиновая резистентность не зависит от уровня андрогенов, поэтому понижение уровня андрогенов почти не влияет на уровень инсулина в крови. Однако гиперинсулинемия повышает выработку мужских половых гормонов яичниками двумя путями: непосредственной стимуляцией тканей яичников и через стимуляцию шишковидной железы и выработкой большего количества ЛГ. У 40% женщин с синдромом поликистозных яичников наблюдается инсулиновая резистентность, независимо от общего веса.

234. Как можно определить повышенную инсулиновую резистентность?

Лабораторные методы определения инсулиновой резистентности довольно дорогие и трудоемкие, поэтому чаще всего определяют уровень инсулина в сыворотке крови. Анализы должны проводиться натощак три раза с интервалом в 10 минут. Средний показатель трех измерений будет наиболее достоверным показателем уровня сывороточного инсулина.
Другой метод диагностики - это комбинированный метод, при котором проводится глюкозо-толерантный тест (ГТТ) и одновременно измеряется уровень инсулина в крови. Некоторые врачи предлагают измерять соотношение уровня инсулина к уровню глюкозы (натощак).

235. Правда ли, что у женщин с СПЯ повышен риск развития рака эндометрия?

СПЯ сопровождается кровотечениями из-за гормонального дисбаланса, в результате которого возникает гиперплазия эндометрия. Некоторые данные говорят о том, что у женщин с СПЯ рак эндометрия может возникнуть в 4 раза чаще, чем у здоровых женщин. Однако эти данные нуждаются в более тщательной проверке.

236. Какое обследование должна проходить женщина с подозрением на синдром поликистозных яичников?

Хотя СПЯ является эндокринопатией, важно не загружать женщину многочисленными тестами, а определить следующие показатели:
- Уровень ЛГ
- Уровень инсулина в сыворотке крови
- Глюкозо-толерантный тест
- Уровень жиров в сыворотке крови (глицериды, холестерол).
- Уровень мужских половых гормонов (свободный и общий тестостерон)
- Уровень 17-гидроксипрогестерона
- Уровень ТСГ и тироксина
- Уровень пролактина

237. Важно ли определять уровень фолликулостимулирующего гормона?

В большинстве случаев уровень этого гормона у женщин с СПЯ в норме или незначительно понижен. Многие врачи определяют соотношение уровней ЛГ к ФСГ: у некоторых женщин оно больше 3.

238. Какие гормональные заболевания нужно исключить в ходе обследования женщины?

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушения функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, - эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла, а значит бесплодия, и гирсутизмом.

239. Нужно ли проводить лапароскопию при обследовании женщины с СПЯ?

Ни лапароскопия, ни МРИ, ни компьютерная томография не должны применяться в постановке диагноза СПЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников и матки. Биопсия эндометрия и гистероскопия может быть применена в исследовании нерегулярных маточных кровотечений.

240. Какие существуют современные методы лечения синдрома поликистозных яичников?

Все методы лечения СПЯ можно разделить на три основные группы:
- немедикаментозное
- медикаментозное
- хирургическое.
Часто врачи комбинируют несколько видов лечения. Выбор метода лечения, а также медицинских препаратов, зависит от возраста женщины, ее желания иметь детей в будущем, проявления признаков СПЯ и других факторов.
Основными принципами лечения СПЯ являются:
• Понижение или устранение симптомов, связанных с повышенным уровнем андрогенов;
• Возобновление и урегулирование менструальных циклов;
• Возобновление фертильности;
• Улучшение метаболических процессов, связанных с этим заболеванием.

241. Что включает в себя немедикаментозное лечение?

Урегулирование диеты и понижение веса у женщин с СПЯ приводит к положительным результатам даже без медикаментозного лечения. Понижение веса всего на 5% от начального у полных женщин, страдающих СПЯ, возобновляет овуляцию и способствует зачатию в 30% случаев. Жировая ткань, особенно в области живота и бедер, является резервуаром мужских половых гормонов, поэтому избавление от этих резервуаров приводит к понижению уровня андрогенов в крови, а также к понижению уровня инсулина. Потеря веса должна быть постепенной и умеренной, но не резкой, потому что резкое снижение веса тела может усугубить расстройства менструации. При умеренном снижении веса улучшение наблюдается через 4-12 недель. К немедикаментозным или нефармакологическим методам лечения относится механическое и химическое удаление волос.

242. Какими методами, кроме диеты и физкультуры, можно понижать уровень мужских половых гормонов у женщин с СПЯ?

С этой целью можно воспользоваться препаратами, понижающими уровень андрогенов, например, спиронолактоном, ципротероном и др. При использовании таких препаратов нужно помнить, что некоторые из них могут понижать уровень калия в крови, а также подавлять функцию почек. Часто овуляция может быть возобновлена в течение кратковременного применения (1-3 месяца). При применении некоторых препаратов женщина должна предохраняться от беременности из-за возможного вреда для плода. Гирсутизм может присутствовать до 6 месяцев от начала лечения, поэтому некоторые женщины могут воспользоваться механическим удалением волос.

243. Можно ли использовать противогрибковые препараты в понижении уровня андрогенов и лечении повышенного оволосения?

В ряде стран с этой целью применяют кетоконазол, противогрибковый препарат, так как он может понижать выработку андрогенов, однако это не самый популярный метод лечения гиперандрогении.

244. Какова роль оральных гормональных контрацептивов и Диане-35 в лечении СПЯ?

В современной медицине существует немало противоречий о применении оральных гормональных контрацептивов в лечении СПЯ. На Украине самым популярным методом лечения является назначение Диане-35, даже без тщательного предварительного обследования женщины. Врачи должны понимать, что синдром поликистозных яичников нельзя ставить девушкам и женщинам возрастом до 18-20 лет, если у них отсутствует история наследственного поражения синдромом поликистозных яичников других членов семьи. Гормональные контрацептивы уменьшают волосатость и акне, подавляя выработку стероидов яичниками, ФСГ и ЛГ гипофизом. Цель лечения СПЯ у многих женщин - это урегулирование созревания яйцеклетки с последующей возможностью забеременеть, поэтому подавление работы яичников оральными гормональными контрацептивами не только не помогает в восстановлении овуляторных циклов, но и чревато ухудшением гиперинсулинемии и повышением инсулиновой резистентности, что приводит к развитию истинного диабета. Если женщина заинтересована в восстановлении овуляторных циклов, оральные контрацептивы не должны применяться для лечения СПЯ. Трехфазные комбинированные гормональные препараты (Трифазил) вообще должны избегаться в лечении СПЯ, так как они подавляют развитие фолликулов и могут усугубить процесс образования кист в яичниках. Если женщина планирует беременность, то лечение лучше всего начать с непосредственной стимуляции яичников препаратами клостильбегида (кломид, кломифен), с или без применения препаратов, понижающих уровень мужских гормонов, или же не проводить стимуляцию яичников, но назначить препараты, блокирующие выработку андрогенов в комбинации с метформином. Женщины, которые не заинтересованы в беременности, могут воспользоваться оральными гормональными контрацептивами или аналогами гонадотропин-рилизинг гормона. Поскольку многие гормональные контрацептивы повышают уровень триглицеридов в крови, желательно воспользоваться низкодозированными препаратами или прогестинами. Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут привести к дефициту женских половых гормонов, потере костями кальция и развитию остеопороза.

245. Какова роль противодиабетических препаратов в лечении СПЯ?

Метаболические процессы, которые проходят в организме женщин с СПЯ, очень похожи на те, которые проходят у женщин, болеющих диабетом, тип 2. Такие женщины часто имеют лишний вес, ведут малоподвижный образ жизни, питаются несбалансированно. У некоторых из них повышено кровяное давление. А поскольку жировая ткань накапливает андрогены, то у женщин с диабетом могут наблюдаться симптомы, характерные для синдрома поликистозных яичников. Ученые обнаружили, что применение противодиабетических препаратов, метформина в первую очередь, может не только понизить уровни андрогенов и ЛГ у таких женщин, но возобновить овуляцию и способность женщины к зачатию. Метформин увеличивает овуляцию в 8 раз, в комбинации с кломифеном этот показатель выше - 10 раз. Метформин может помочь в понижении веса тела, что тоже важно для женщин с СПЯ. Существует ряд других противодиабетических препаратов, которые не влияют на вес, поэтому их можно применять у женщин с нормальным или пониженным весом тела. Метформин нужно применять с осторожностью у женщин с нарушенной функцией почек и печени.

246. Назовите хирургические методы лечения.

Начиная с 1930-х годов синдром поликистозных яичников лечили только клиновидной резекцией яичников, предполагая, что толстая капсула яичников не позволяет овулирующему фолликулу лопнуть и созревшей яйцеклетке выйти в брюшную полость для последующего зачатия. Однако эта операция чаще заканчивалась неудачами и еще большим усугублением проблемы из-за спаечного процесса брюшной полости (в 70% случаев). Поэтому большинство врачей отказались от такого вида операции. После того, как было установлено, что СПЯ - это гормонально-метаболической заболевание, основным методом лечения женщин с СПЯ стало немедикаментозный и медикаментозный методы лечения. Но у ряда больных, у которых обнаружена толстая капсула яичников, некоторые врачи рекомендуют проводить лапароскопическое рассечение капсулы яичников. Другие виды лапароскопического лечения включают сверление лазером отверстий (5 х 5 мм) в стенке яичников или же проведение множественной биопсии яичников (взятие кусочков ткани). Предполагается, что создание отверстий в капсуле яичников создает лучшие условия для выхода овулирующих яйцеклеток за пределы яичника. Во многих странах хирургическое лечение запрещено проводить в тех случаях, если не было проведено консервативное лечение: сначала женщине предлагают немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, и если такое лечение окажется неуспешным, проводят хирургическое лечение. Однако нужно помнить, что СПЯ сопровождается нарушением процесса овуляции, поэтому часто такие женщины нуждаются в дополнительном медикаментозном лечении после проведенной лапароскопии.

247. Опасен ли СПЯ для беременной женщины?

Беременность является эффективным средством в лечении синдрома поликистозных яичников. Однако у таких женщин чаще возникает диабет беременных (гестационный диабет), поэтому все беременные женщины с историей СПЯ должны проходить глюкозо толерантный тест в 26-28 недель беременности.

248. Может ли СПЯ быть причиной спонтанных выкидышей?

Ответы на этот вопрос противоречивые, однако, нет достоверных данных, что у женщин с СПЯ повышен риск невынашивания беременности.

249. Могут ли женщины преклимактерического периода заболеть СПЯ?

У 5-7% женщин перед менопаузой может развиться СПЯ.

250. Что должны знать женщины с СПЯ в отношении их будущего здоровья?

Женщины, у которых присутствует этот синдром, имеют повышенный риск (почти в 7 раз) возникновения инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, и к 40 годам у 40% таких женщин развивается диабет.