Детская гиперактивность
Детская гиперактивность с дефицитом внимания
Гиперактивность с дефицитом внимания (в отечественной литературе для обозначения этого состояния широко используется термин "синдром дефицита внимания с гиперактивностью" или СДВГ) проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания,
отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Дети с СДВГ выделяются также своей двигательной неловкостью, неуклюжестью, которые связаны с недостаточным развитием координации движений. Распространенность СДВГ довольно высока - 3-5% детей дошкольного и школьного возраста. Среди мальчиков СДВГ встречается в 5-7 раз чаще, чем среди девочек.
Перенесенные в процессе внутриутробного развития повреждения ЦНС могут стать причиной развития у ребенка СДВГ. Воздействие различных патологических факторов во время беременности и родов способно вызвать гипоксию плода и асфиксию новорожденного. Наиболее чувствительным к возникающей кислородной недостаточности оказывается ЦНС ребенка. Вызванные гипоксией биохимические и морфологические изменения способны в той или иной степени искажать нормальный ход сложных процессов развития головного мозга.
Между тем установлено, что отдаленные исходы патологии беременности и родов в значительной степени опосредуются социальными факторами. У детей из благополучных семей, в которых родители уделяют большое внимание преодолению имеющихся у ребенка трудностей обучения и проблем поведения, последствия раннего органического повреждения мозга постепенно регрессируют, тогда как у детей, воспитывающихся в социально неблагоприятных условиях, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной дезадаптации, а в дальнейшем и социальной дезадаптации.
В исследованиях последних лет получила подтверждение значительная роль наследственности в формировании СДВГ. В пользу генетической природы СДВГ свидетельствуют результаты семейных исследований и анализа родословных. Изучение близнецов показало более высокую встречаемость СДВГ среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Среди братьев и сестер детей с СДВГ установлена значительная частота СДВГ, превышающая среднюю для детского населения. Риск развития СДВГ увеличен в тех семьях, где у одного или обоих родителей имеются указания на проявления СДВГ в детском возрасте. Значение наследственности в развитии СДВГ получает сегодня новые подтверждения в ходе исследований генома человека.
Клинические проявления. Гиперактивность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их "постоянно двигающимися, как будто бы к ним прикрепили мотор", неспособными усидеть на месте. Гиперактивность проявляется также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Так, в школе они постоянно мешают учителям и провоцируют неправильное поведение одноклассников.
Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более нескольких минут. Вместе с тем, показатели внимания детей с СДВГ также подвержены существенным колебаниям. Родители часто сообщают о том, что во время тех занятий и игр, с которыми детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная "избирательность" внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, кажущиеся им скучными и трудными.
Импульсивность постоянно наблюдается у гиперактивных детей как в разнообразных повседневных ситуациях, так и при выполнении школьных заданий. На уроках они с трудом дожидаются своей очереди, перебивают других, на вопросы отвечают невпопад, не выслушивая их до конца. Из-за импульсивности дети с СДВГ склонны к травматизации, так как нередко совершают опасные действия, о последствиях которых не задумываются.
Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе с родителями, братьями и сестрами, педагогами, постоянно встречаются у детей с СДВГ. В коллективе ребенок с СДВГ служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь берет чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Все это приводит к конфликтам, и он становится нежеланным и отвергаемым. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь дети более младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные проблемы. Большинству детей с СДВГ свойственны низкая самооценка, слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах.
Большинство детей с СДВГ имеют хороший общий уровень интеллектуального развития, о чем свидетельствуют результаты специальных исследований. Тем не менее, во время школьных занятий им сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации и завершении работы. Навыки чтения и письма у этих детей значительно ниже, чем у их сверстников, и не соответствуют показателям их интеллектуальных способностей. Письменные работы выглядят неряшливо и характеризуются ошибками, которые могут быть результатом невнимательности, невыполнения указаний учителя или угадывания без учета всех возможных вариантов. При этом дети не склонны прислушиваться к советам и рекомендациям взрослых. В основе трудностей формирования навыков письма и чтения при СДВГ наряду с нарушениями внимания лежат недостаточность координации движений, зрительного восприятия и речевого развития.
В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии СДВГ, представляющие собой перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства (Таблица 3). Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней [ВОЗ, 1994]. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из 9 перечисленных симптомов нарушений внимания (раздел 1) и/или шести или более из 9 признаков гиперактивности и импульсивности (раздел 2). Имеющиеся у ребенка симптомы должны сохраняться на протяжении как минимум 6 месяцев и быть выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
Гиперактивность с дефицитом внимания: критерии диагноза по МКБ-10
Нарушения внимания :
-Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
-Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
-Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
-Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
-Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
-Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
-Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
-Легко отвлекается на посторонние стимулы.
-Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
Гиперактивность :
-Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
-Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
-Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
-Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
-Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, "как будто к нему прикрепили мотор".
Импульсивность :
-Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
-Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
-Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).
-Часто бывает болтливым.
В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разделам (1) и (2) диагностических критериев, ставится диагноз сочетанной формы СДВГ.
Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), то используется диагностическая формулировка "СДВГ с преимущественными нарушениями внимания".
Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям раздела (2) при частичном их соответствии критериям раздела (1), то в формулировке диагноза указывается "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности".
В практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний (Таблица 4). В связи с этим необходимо тщательно разграничивать СДВГ с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, так и методам коррекции. Учитывать это тем более важно, что в последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза СДВГ, и получило распространение заблуждение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей.
Дифференциальный диагноз гиперактивности с дефицитом внимания у детей.
-Индивидуальные особенности темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы
-Тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов
-Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации
-Астенический синдром при соматических заболеваниях
-Эндокринные заболевания (патология щитовидной железы)
-Сенсоневральная тугоухость
-Эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии)
-Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, фрагильной Х-хромосомы
-Психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.
Прогноз. К подростковому возрасту гиперактивность у детей с СДВГ значительно уменьшается или исчезает, однако нарушения внимания продолжают в той или иной степени сохраняться вплоть до взрослого возраста. У ряда подростков нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость. У них наблюдаются безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии, нередко возникает тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. В связи с этим усилия родителей и специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию СДВГ. Высокой эффективность в лечении СДВГ обладают препараты ноотропного ряда. Курсы ноотропов целесообразно проводить несколько раз за год в периоды наиболее интенсивных учебных нагрузок.