ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Пищевая аллергия - состояние повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, характеризующееся развитием клинических симптомов непереносимости, обусловленное участием иммунных или псевдоаллергических механизмов.

Эпидемиология

Распространённость пищевой аллергии составляет от 1,4 до 20%. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Истинная пищевая аллергия чаще возникает в детстве; взрослые, страдающие пищевой аллергией, как правило, болеют с детства. Часто пищевую аллергию выявляют у пациентов с атопическими заболеваниями (у больных поллинозом в 60% случаев, у больных АтД - в 30-40% среди детей и около 20% среди взрослых, у больных БА - 8%). Аллергию к коровьему молоку чаще выявляют у детей, особенно до 2 лет (у 0,5% детей грудного возраста). В некоторых случаях «под маской» пищевой аллергии протекают заболевания пищеварительного тракта или приобретённые энзимопатии, глистные инвазии, психические заболевания и др.

Классификация

Нередко диагноз «пищевая аллергия» ставят при любых нежелательных реакциях, возникающих после употребления пищевого продукта. Согласно международной классификации все реакции на пищу можно разделить на:

• токсические реакции;

• нетоксические реакции:

◊ иммунологические (пищевая аллергия);

◊ неиммунологические (пищевая непереносимость);

◊ реакции с неизвестным механизмом развития. Выделяют:

• истинные аллергические реакции на пищу:

◊ IgE-зависимые;

◊ IgE-независимые:

♦ IgG/IgM-обусловленные;

♦ клеточно-опосредованные (замедленные);

• псевдоаллергические реакции (ложная пищевая аллергия), не связанные с иммунными механизмами, но клинически проявляющиеся симптомами аллергических реакций.

Этиология

Пищевая аллергия может развиваться после приёма практически любого продукта, однако существуют продукты, обладающие выраженными аллергенными свойствами, и продукты, имеющие слабую сенсибилизирующую активность. Более выраженные сенсибилизирующие свойства характерны для продуктов белкового происхождения, содержащих животные и растительные белки, хотя прямая зависимость между содержанием белка и аллергенностью продуктов отсутствует.

Пищевые аллергены - это гликопротеины с молекулярной массой 10-60 кДа. Наиболее распространённые пищевые аллергены: молоко (а-лактальбумин, р-лактоглобулин, бычий сывороточный альбумин, казеин), рыба, ракообразные, яйца птиц (овальбумин, овомукоид, кональбумин, лизоцим), мясо различных животных и птиц, пищевые злаки (глютен, делящийся на альбумин, глиадин и глобулин), бобовые (особенно соя), орехи, овощи и фрукты и др. Для больных поллинозом характерны реакции перекрёстной пищевой аллергии, обусловленной идентичностью структуры аллергена (см. табл. 13-3).

В формировании аллергических реакций на пищу могут участвовать и гаптены, содержащиеся в пищевых продуктах или пищевых добавках (например, азокрасители), которые, соединяясь с сывороточными белками, образуют полный антиген.

При нормальной функции пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы сенсибилизация к продуктам, употребляемым в пищу, развивается реже.

Патогенез

Истинная пищевая аллергия может протекать по механизмам ГНТ (IgE- и IgG₄-опосредованная, особенно при аллергии к молоку, яйцам, рыбе) и ГЗТ (при употреблении продуктов, содержащих азокрасители, хинин и другие добавки). Формированию истинной пищевой аллергии способствуют следующие факторы: генетически детерминированная предрасположенность к аллергии; чрезмерное антигенное воздействие на кишечник; кишечные паразиты; желудочно-кишечный кандидоз; заболевания органов пищеварения, приводящие к нарушению секреторной функции, повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника, нарушению всасывания высокомолекулярных соединений, энзимопатиям; употребление алкоголя; нерациональное питание.

В основе развития псевдоаллергических реакций лежит неспецифическое высвобождение тех же медиаторов, что и при истинной аллергии (в основном гистамина). Причиной ложных реакций может быть не только сам продукт, но и различные пищевые добавки (красители, ароматизаторы, антиоксиданты, эмульгаторы, ферменты, загустители, бактериостатические вещества, консерванты и др.). Развитию псевдоаллергических реакций на пищевые продукты способствует ряд факторов: избыточное поступление в организм гистамина и тирамина при злоупотреблении пищевыми продуктами, богатыми гистамином, тирамином, гистаминолибераторами; нарушение инактивации гистамина и эндогенного тирамина; избыточный синтез тирамина кишечной флорой; повышенное всасывание гистамина при функциональной недостаточности слизистой оболочки пищеварительного тракта; нарушение синтеза простагландинов, лейкотриенов и др.

У одного и того же пациента могут развиваться реакции на пищевой продукт, обусловленные участием как специфических, так и неспецифических механизмов.

Клиническая картина

Клинические проявления пищевой аллергии могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей; степень тяжести - от лёгкой до крайне тяжёлой (при АШ; табл. 13-9).

Таблица 13-9. Классические проявления пищевой аллергии

Редкие и маловероятные клинические проявления пищевой аллергии: аритмия, миокардит, аллергическая гранулоцитопения, аллергическая тромбоцитопения, болезнь Меньера, депрессия, поведенческие нарушения и гиперреактивность у детей, нефротический синдром, энурез.

Диагностика

• Физикальное обследование.

• Аллергологическое обследование (см. соответствующий раздел), в том числе:

◊ кожные тесты с пищевыми аллергенами; ◊ провокационные тесты (оральный тест);

◊ определение уровня общего, группового и специфического IgE и IgG₄ к пищевым аллергенам.

• Лабораторные и инструментальные исследования:

◊ оценка функции кишечного барьера (биопсия, оценка кишечной проницаемости), особенно необходима для дифференциальной диагностики пищевой аллергии с целиакией;

◊ общеклинические методы (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, цитологическое исследование мазков и др.); определение функции внешнего дыхания; электрокардиография; бактериологическое исследование фекалий; паразитологическое обследо-

вание (копроовоцистоскопия, выявление антител к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы); ультразвуковое исследование внутренних органов; гастроскопия (проводят по показаниям) с целью выявления сопутствующих заболеваний, имеющих значение для формирования истинной и ложной пищевой аллергии, а также для уточнения степени тяжести и осложнений аллергического заболевания. Дифференциальную диагностику пищевой аллергии проводят с другими видами нежелательных реакций на пищу (рвотой, диареей, болями в животе, метеоризмом, недостаточной прибавкой в весе и похудением и др.). Такие реакции обусловлены заболеваниями и аномалиями органов пищеварения и гепатобилиарной системы; метаболическими нарушениями; эндокринными, психическими заболеваниями; паразитарными инвазиями; кишечными инфекциями; муковисцидозом; целиакией; интоксикациями; пищевыми отравлениями.

Лечение

Общие принципы лечения:

• элиминация аллергенного пищевого продукта при истинной аллергии (элиминационная диета) или гипоаллергенная диета - при псевдоаллергических реакциях на пищу;

• устранение симптомов аллергии с помощью фармакотерапии;

• лечение сопутствующих заболеваний, участвующих в формировании истинной или ложной аллергии на пищу;

• профилактика.

Элиминация (исключение из рациона аллергенного продукта и всех блюд, содержащих этот продукт) - основа лечения истинной пищевой аллергии. При этом необходимо следить, чтобы питание больного было сбалансировано по основным ингредиентам, объёму и соответствовало возрасту и массе больного.

Неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо предполагает исключение из рациона цитрусовых; орехов; рыбы, морепродуктов; птицы и изделий из неё; шоколада и шоколадных изделий; кофе; копчёных продуктов; уксуса, горчицы, майонеза; хрена, редьки, редиса; томатов, баклажанов; грибов; яиц; молока пресного; клубники, земляники, дыни, ананаса; изделий из сдоб-

ного теста; мёда; категорически запрещается употреблять все алкогольные напитки. Больному разрешается есть нежирную отварную говядину; супы (крупяные, овощные, на вторичном говяжьем бульоне, вегетарианские); масло (сливочное, оливковое, подсолнечное); картофель отварной; каши (гречневую, рисовую, геркулесовую); огурцы свежие, петрушку, укроп; яблоки печёные; чай; сахар; компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов; белый несдобный хлеб.

Для купирования симптомов пищевой аллергии применяют лекарственные средства нескольких групп.

• Блокаторы Н₁-рецепторов гистамина 1-го или 2-го поколения.

• Стабилизаторы мембран тучных клеток.

• Глюкокортикоиды (топические и/или системные).

• Симптоматические средства.

Первичная профилактика: адекватное и сбалансированное кормление беременной и кормящей грудью женщины; продолжительное (не менее 6 мес) грудное вскармливание; введение прикорма строго по возрасту в соответствии с основными правилами; у детей, находящихся на искусственном вскармливании, подбор молочных смесей (гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов молочного белка) в соответствии с возрастными рекомендациями; контроль над факторами внешней среды (исключение воздействия табачного дыма, уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни, поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции, уменьшение воздействия поллютантов); для детей старшего возраста необходимо соблюдение возрастной диеты и правильного режима питания; своевременное выявление и лечение заболеваний органов пищеварения и гепатобилиарной системы.

Вторичная профилактика: соблюдение индивидуальных элиминационных диет; изучение состава продуктов (указанного на упаковке) для предотвращения употребления аллергенных.