Своих комментариев давать не буду. Только статью.
К вопросу об этической оценке метода ЭКО с православной точки зрения в контексте последних достижений биомедицины
Семейное благополучие, по современным исследованиям психологов, связывается с рождением детей. Поэтому бездетность особенным образом переживается супружеской парой, приводя к увеличению внутрисемейных конфликтов и являясь одной из причин разводов. В связи с этим особенную актуальность в современном обществе получает проблема бесплодия.
Бесплодие бывает связано с телесными недугами и потому может рассматриваться в качестве соматического заболевания. Врачебное искусство Божиим промыслом существует для помощи страждущему человеку, поэтому Священное Писание указывает на необходимость прибегать в недугах к доктору. Следовательно, бесплодным супружеским парам также необходимо обращаться за медицинской помощью.
ХХ век ознаменован многими открытиями, в том числе и в медицинской области. Некоторые из них дают возможность вмешиваться в сферы жизни, доступные ранее только Божественному определению. Например, реанимация дает возможность отодвинуть время смерти; пересадка органов, в том числе сердца, легких, стирает понятие принадлежности тела человека только одному субъекту; коррекция пола по желанию человека изменяет генетическое определение о его способе существования с теми или иными гендерными признаками. Для лечения бесплодия в конце XX в. была разработана методика экстракорпорального оплодотворения. Ее применение меняет представление человека о способе воспроизведения потомства.
Возникает вопрос: насколько допустимо вмешательство медицины в такие сферы человеческой жизнедеятельности? Будет ли новая медицинская методика соответствовать словам Писания: «Дай место врачу, ибо и его создал Господь» (Сир.39:12)?
Частота бесплодных браков, согласно разным исследованиям, значительно варьируется. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2010 г. среди женщин в возрасте 20—44 лет, стремящихся зачать ребенка, частота бесплодия составляла 12,4%. При этом на долю первичного бесплодия приходилось 1,9%, вторичного – 10,5%[2].
В развивающихся странах этот показатель, согласно ВОЗ, достигал 2,5% для первичного бесплодия, и 25% — для вторичного. В абсолютных цифрах бесплодны в 2004 г. были 186 млн супружеских пар развивающихся стран, исключая Китай.
Частота бесплодного брака в России, согласно исследованиям отечественных ученых, в среднем равняется 10—12%, а по отдельным регионам достигает 20—24%. В. И. Кулаков, директор Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, указывал: «Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является критическим уровнем. В стране, по неполным подсчетам, зарегистрировано 5,5—6,5 млн бесплодных супружеских пар» (см. Диаграмму 1).
Бесплодие подразделяют на первичное, когда женщина никогда не была беременна, и вторичное, когда у женщины наступала беременность (вне зависимости от исхода беременности – роды, выкидыш, аборт) (см. Диаграмму 2)7.
К причинам, вызывающим первичное бесплодие, принято относить заболевания, передающиеся половым путем, и нейроэндокринные нарушения (Веlsey R., 1989). Наиболее вероятными причинами вторичного бесплодия считают аборты и самопроизвольные выкидыши, особенно протекающие с осложнениями, а также внематочную беременность (Dorman S.F., 1987) (см. диаграммы №3 и №4).
Некоторые исследователи уточняют, что в структуре вторично-бесплодных браков частота предшествующего аборта составляет от 48,7 до 53,7%, а более 33% женщин, страдающих бесплодием, имели ранние симптомы воспалительных заболеваний. Другие работы показывают, что вторичное бесплодие формируется в 2,1 раза чаще у женщин, сделавших один аборт или имевших один спонтанный выкидыш, и в 2,3 раза чаще при двух и более предшествующих прерванных беременностях. Другие же исследователи сообщают, что у женщин с нарушениями репродуктивного здоровья инфекции, передающиеся половым путем, встречаются в 4,4 раза чаще.
Основными причинами бесплодия у женщин являются инфекционные заболевания органов малого таза, аборты, нарушение менструального цикла, самопроизвольные выкидыши, нерациональная контрацепция. Следовательно, основная причина бесплодия тесно связана с тяжелыми грехами: убийством (аборты, некоторые виды контрацепции) и блудом (это подтверждается высоким уровнем инфекций, передающихся половым путем, в структуре бесплодия). Несмотря на это, в современной медицине существует стремление помочь супружеской паре любым способом получить биологического ребенка. Это привело к формированию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), одной из разновидностей которых является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Состоит из нескольких последовательных этапов, важнейшим из которых является внетелесное (экстракорпоральное) оплодотворение яйцеклеток женщины сперматозоидами мужчины с последующим переносом развивающегося эмбриона в матку женщины. При этом для увеличения процента «приживаемости» эмбрионов оплодотворяют избыточное количество яйцеклеток. В результате получается большое количество лишних эмбрионов, которых элиминируют до имплантации, редуцируют после наступления беременности или же замораживают для возможной последующей беременности.
Эффективность метода ЭКО
Согласно данным Российской Ассоциации Репродукции Человека[14], получающей отчеты более 80% всех ЭКО-центров РФ, в 2011 году в России из всех родившихся 1796629 детей родилось как минимум 14533 (0,81%) в циклах ВРТ. Наибольший успех при проведении ЭКО был достигнут в США. Там в 2012 г., согласно данным Society for Assisted Reproductive Technology (SART), в циклах ЭКО родилось 1,5% от всех родившихся в стране детей. С момента рождения первого ребенка в 1978 г. в результате ЭКО к середине 2012 г. во всем мире родилось свыше 5 миллионов детей в циклах ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий.
В России в 2011 г., согласно данным Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ), отмечалась следующая эффективность ЭКО:
Ø Частота наступления беременности на 1 цикл составила 32,7%, на 1 перенос эмбрионов – 37,1%
Ø Частота завершения наступивших беременностей родами в программах ЭКО + ИКСИ составила 74,4%
Ø Частота родов на один цикл ЭКО и один перенос эмбрионов составила соответственно 21,9% и 24,8%
Ø Частота завершения беременности, полученной в результате всех ВРТ, составила 74,1%, при этом в 20% случаев произошел аборт (в данном отчете родами называется исход беременности, наступивший после достижения 20-й недели беременности).
По данным разных исследований частота имплантации отличается на разных сроках переноса эмбриона. Так, по данным Staessen, на стадии 2-х и 4-х бластомеров частота имплантации составила соответственно 14,0 и 21,0%. На частоту имплантации влияет срок, который требуется эмбриону для достижения определенного количества бластомеров, т.е. скорость дробления. Чем она выше, тем более вероятно наступление беременности. В связи с этим некоторые ученые определяют частоту имплантации по дням развития. Так, если перенос осуществлялся на 2 день, частота имплантации, согласно данным van Os H.S., составляла 21,9%, на 3-ий день – 23,5% . В настоящее время в большинстве клиник перенос осуществляется на 2 – 3 день. При этом если на второй день морфология эмбриона может быть не совсем ясна, то перенос можно отложить на 24 часа.
Дальнейшая культивация эмбрионов на обычных средах не увеличивает частоты имплантации. Однако при применении особых культуральных систем, 60% эмбрионов достигают стадии бластоцисты, на которой имплантация увеличивается до 37–40% [Menezo Y. J., 1995; Olivennes F., 1994]. Стадия бластоцисты позволяет лучше изучить морфологию эмбрионов, а потому переносить не более 2 бластоцист, что снижает риск развития многоплодной беременности, не уменьшая при этом частоты наступления беременности.
Согласно приказу №67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Согласно рекомендациям зарубежных исследователей, проанализировавшим публикации 1990—2006 годов, если возраст пациентки моложе 35 лет, рекомендуется переносить не более 2 эмбрионов. При этом следует обсудить перенос 1 эмбриона. При возрасте старше 35 число переносимых эмбрионов – не более 3-х.
Согласно отчету РАРЧ, в 2011 году в России перенос 1 эмбриона осуществлялся в 17,1% циклов ЭКО+ИКСИ, 2-х – в 61,7% циклов, 3-х – 18,4%, 4-х и более – 2,8%. В результате одна беременность наступила на 5,76 перенесенных эмбрионов.
Для оценки эффективности процедуры ЭКО и ПЭ необходимо учесть, что беременность при обычном способе зачатия составляет 30—38% на один менструальный цикл, по данным разных исследований. Таким образом, при наиболее благоприятных условиях проведения ЭКО и ПЭ по частоте достижения беременности метод сопоставим с зачатием в естественных условиях.
Таким образом, востребованность методов ВРТ в современном российском обществе и в мире достаточно высока.
Однако современная технология как ЭКО, так и других репродуктивных методов подразумевает осуществление манипуляций, несовместимых с нравственным чувством христианина. Их развитие, широкое внедрение в жизнь и пропаганда в качестве альтернативных методов зачатия делают необходимым обсуждение возникающих этических вопросов.
Для их решения можно воспользоваться «Основами социальной концепции Русской Православной Церкви», которые выражают отношение нашей Церкви к различным медико-социальным проблемам современности. Однако церковная позиция по вопросу допустимости ЭКО в этом документе сформулирована неоднозначно. С одной стороны, декларируется, что «…пути к деторождению, не согласные с замыслом Творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными»[32]. С другой стороны, из «Основ социальной концепции» следует, что использование не всякого метода ВРТ является греховным: «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, не предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов».
Таким образом, существует потребность анализа метода ЭКО с точки зрения православной биоэтики, а также необходимость рассмотрения медицинской составляющей метода с целью поиска возможных допустимых альтернативных методов ВРТ. Актуальность такого анализа увеличивается в связи с тем, что 1) существует потребность метода вспомогательных репродуктивных технологий (значительное количество бездетных браков, большая психологическая напряженность такого семейного союза становится одной из причин разводов); 2) метод ЭКО включен в обязательные стандарты медико-социальной помощи многих Европейских стран, в т.ч. и России.
Этические проблемы, возникающие при применении метода ЭКО, связаны с несколькими его составляющими: получение половых клеток, отсутствие связи зачатия с половым актом, получение избыточного количества эмбрионов и манипуляции с ними (преимплантационная диагностика), использование половых клеток третьих лиц. Также этические проблемы возникают при рассмотрении исторического развития метода и его формирования.
Убийство лишних эмбрионов
Является одной из самых главных этических проблем ЭКО.
Это связано с тем, что в настоящее время процедура ЭКО осуществляется в так называемых стимулированных циклах, когда за один менструальный цикл получаются множество яйцеклеток (например, в одном из исследований получалось в среднем 13–14 шт.[34]), которые все участвуют в дальнейшем оплодотворении. Следовательно, в руках эмбриолога оказываются множество человеческих эмбрионов, одних из которых он переносит женщине, другие же должны быть или уничтожены (= элиминированы), или заморожены (= криоконсервированы).
Православная антропология, основываясь на Священном Писании и святоотеческом предании, утверждает, что личность человека появляется с момента зачатия человека. Поэтому любые манипуляции с эмбрионами, намеренно приводящие к их гибели, являются убийством.
В связи с тем, что в научной среде нет четких критериев, когда начинается жизнь человека, в медицинских публикациях вместо этически понятного термина «убийство», используется термин «элиминация». Однако замена названия понятия не ведет к уничтожению того содержания, которое оно несет. Поэтому по своей сути «элиминация» является убийством человека.
В настоящее время избыточные эмбрионы в основном подвергаются криоконсервации. При неудачной имплантации «свежих» эмбрионов проводят повторные циклы ЭКО, используя оттаявшие эмбрионы. Таким образом, существует попытка достичь беременности без проведения повторных процедур суперовуляции и пункции фолликулов, которые не безвредны для здоровья женщины.
Тем не менее процесс замораживания—оттаивания не безопасен для эмбрионов. Исследователи криоконсервации приводят следующие данные. Если криоконсервации подвергаются эмбрионы с наивысшей степенью качества, т. е. имеющие в «свежем» состоянии максимальную вероятность достижения беременности, то выживаемость их после размораживания составляет всего 75%. При этом под выживаемостью подразумевают 50% сохранности бластомеров эмбриона (т.е. не полноценное восстановление качества, которое было до криоконсервации, а жизнеспособность всего лишь половины живых клеток – бластомеров – в составе эмбриона). Количество же оттаявших эмбрионов со 100%-сохраненностью бластомеров составляет 50—60% от первоначального. Разрушение бластомеров в процессе замораживания—размораживания приводят к снижению имплантации оттаявших эмбрионов на 30% (Edgar et al, 2000). Другие исследования, сравнивая прогностическую ценность «свежих» эмбрионов, приводят иные данные: частота рождения ребенка на перенос составляет 17% при переносе свежих против 5% криоконсервированных эмбрионов (Lin et al, 1995); частота беременности 29% против 21% (Karlström et al, 1997); 14.2% против 8.6% (Wang et al, 2001). Если же дифференцировать криоконсервированные эмбрионы на полностью сохранившие свою структуру и частично поврежденные, то частота рождений на перенос составит: 10.4% vs. 2.9% (сохраненные/поврежденные) (Van den Abbeel et al, 1997); 7.5% vs. 2.7% (Burns et al, 1999); уровень имплантации на оттаявший эмбрион 11.3% vs. 6.9% (Edgar et al, 2000); 12% vs. 3.2% (Guerif et al, 2002).
Итак, в процессе криоконсервации умирает около 20—30% жизнеспособных и перспективных эмбрионов, оставшаяся же часть имеет более низкие шансы имплантироваться и развиваться дальше. Таким образом, современная техника ЭКО, даже если не прямо уничтожает эмбрионы, то половину эмбрионов целенаправленно подвергает опосредованной гибели.
Здесь необходимо сделать замечание по судьбе замороженных эмбрионов, т. к., конечно же, не все замороженные эмбрионы подвергаются размораживанию и участвуют в дальнейших попытках получить «путевку в жизнь». Согласно исследованиям, лишь около 4% замороженных эмбрионов подвергаются дальнейшему размораживанию, а уровень рождения детей после криоконсервации эмбрионов составляет всего 8% от всех родившихся детей в результате применения ВРТ. Это приводит к постоянному пополнению банков хранения эмбрионов. Так, только в США в 2002 году хранилось чуть меньше 400000 замороженных эмбрионов. Таким образом, судьба фактически замороженных людей находится под большим вопросом и, несомненно, является еще одной этической проблемой новых репродуктивных технологий.
Но угрозе убийства подвергаются даже те эмбрионы, которые имплантировались в матку и развиваются. Это происходит из-за того, что женщине для повышения процента имплантации переносят несколько эмбрионов. Во-первых, для того, чтобы чисто механически увеличить вероятность наступления беременности (когда у одного не получится прикрепиться, сделает это другой). Во-вторых, более высокий процент наступления беременности при переносе нескольких эмбрионов связывают с тем, что эмбрионы выделяют определенные вещества, помогающие другим эмбрионам имплантироваться. Конечно, с этим связан более высокий процент наступления многоплодной беременности при проведении ЭКО, чем в популяции. Но как раз чтобы избежать многоплодной беременности и связанных с нею осложнений (недоразвитие плодов, повреждение ребенка во время родов и т.д.), врачи настаивают на проведении редукции лишних плодов. Фактически производится аборт, но только не всех, а лишь некоторых плодов. При этом остатки редуцированных плодов не извлекаются из матки, чтобы избежать выкидыша оставленного плода. Получается, что живой плод продолжает развиваться среди своих умерших братьев и сестер, получая, естественно, токсическое воздействие продуктами распада. Таким образом, редукция плодов, как необходимое следствие процедуры ЭКО, также является одной из главных этических проблем, связанных с ВРТ.
Здесь следует отметить мнение некоторых исследователей этики, в том числе и православных, которые указывают на недопустимость ЭКО, приводя в качестве основных аргументов гибель эмбрионов во время имплантации. Так, свящ. Алексий Кнутов, приводит такие рассуждения: «Человек несёт нравственную ответственность не только за «избыточные» эмбрионы, но также и за пересаженные в матку эмбрионы, если беременность не возникнет и они погибнут. Почему? Одним из классических принципов медицины является принцип «не навреди». А риск гибели в матке эмбрионов, пересаженных туда при ЭКО, выше, чем у эмбрионов, появившихся в результате естественного зачатия. Внешне пересадка эмбрионов в матку является ничем иным как научным экспериментом: повезёт — не повезёт. <…>. Но ведь в обычном зачатии происходит совершенно другое. Когда в браке муж вносит в организм жены своё семя, то он вместе с супругой выполняет лишь только человеческую сторону деторождения. Остальное — это тайна. Будет ли оплодотворена яйцеклетка? Неизвестно».
Тем не менее, гибель эмбрионов во время имплантации никак не связана с экспериментированием, а лишь отражает селекцию жизнеспособных эмбрионов, т. е. способность их генотипа реализовывать качества и свойства, необходимые для жизни. Провести обследование неимплантировавшихся эмбрионов на предмет хромосомных нарушений невозможно, т. к. они погибают. Однако имеются работы, которые подтверждают, что спонтанные аборты на 0-1 неделе имплантации происходят у эмбрионов, хромосомные аномалии которых составляют 95%. В этих работах показывается, что частота хромосомных аномалий, уменьшается у абортусов более поздних сроков (1-6 неделя – 66%, 7-11 неделя – 43%). Таким образом, мы имеем подтверждение, что нарушение имплантации и гибель переносимых эмбрионов отражает выбраковку организмов с наиболее грубыми генетическими пороками. С течением беременности происходит более тонкая дифференцировка организма. Поэтому с увеличением срока после имплантации проявляются более легкие генетические дефекты, которые дали возможность имплантироваться, но, к примеру, не позволили сформировать полноценную плаценту, и потому привели к более позднему выкидышу.
Таким образом, гибель эмбрионов после их переноса в полость матки, проведенного в адекватных условиях так называемого «окна имплантации», отражает естественные процессы и не является следствием эксперимента над человеком, а, следовательно, не составляет этической проблемы.
Данная этическая проблема связана с теми манипуляциями, которые производит эмбриолог, изучая перспективность полученных эмбрионов. Уже сам по себе выбор – решение эмбриолога дать одним эмбрионам жизнь, других отправить на верную гибель – является этически небезупречным, т. к. он подобен принятию судьей решения вынести обвинительный приговор одному человеку, а другому оправдательный. Но поскольку наказанием за приговор является смертная казнь, а со стороны эмбрионов нет и быть не может какого-либо преступления, то со всей очевидностью выбор врача дать жизнь одному и лишить ее другого будет несправедливым.
Однако здесь необходимо остановиться на более серьезной проблеме. Она связана с преимплантационной диагностикой. В естественных условиях имеется всего лишь одна яйцеклетка, полностью созревшая и пригодная к оплодотворению. Только при таких характеристиках она встречается с одним сперматозоидом. Мужская половая клетка, достигая женской, выигрывает соревнование среди миллиона себе подобных. Естественно, в таких условиях происходит отбор наилучших клеток, т.е. наиболее жизнеспособных и, следовательно, имеющих наилучший набор генетического материала. Все это приводит к тому, что в зачатии участвуют клетки с наименьшим количеством мутаций. В программах ЭКО многие этапы селекции наилучших клеток отпадают. Поэтому в зачатии могут участвовать недозревшие яйцеклетки, неполноценные или дефектные сперматозоиды. В итоге множество эмбрионов могут иметь генетические дефекты, даже не совместимые с жизнью. Поэтому и для увеличения степени успеха ЭКО и для уменьшения риска врожденных аномалий полученные эмбрионы перед имплантацией необходимо проверить. Этот процесс называется преимплантационной диагностикой. Для выявления генетических нарушений можно использовать одно из полярных телец, образующихся в ходе завершения мейотического деления яйцеклетки. Однако это позволяет выявить только нарушения, передающиеся от материнского организма. Поэтому наиболее достоверным методом исключения генетической патологии эмбриона, подлежащего имплантации, является обследование одного из ядер нового организма. Для этого, к примеру в FISH-методе[44], из эмбриона отделяют одну клетку, которую разрушают и извлекают из нее ядро для анализа. Этическая проблема здесь заключается в том, что отделение клетки происходит на стадии нескольких бластомеров. На этой стадии развития любая из клеток эмбриона является полипотентной, т. е. могущей дать начало самостоятельному организму. И если внешнее воздействие (эмбриолог) привело к появлению самостоятельного организма, имеющего возможность развиться в отдельный субъект, то его преднамеренное уничтожение, даже с благой целью диагностировать перед имплантацией дефекты, является убийством.
Таким образом, современная техника ЭКО необходимо требует выявления потенциально нежизнеспособных эмбрионов. При этом в процессе диагностики потенциально появляются новые самостоятельные личности, которые преднамеренно уничтожаются. Появляются потенциально, т. к. разовьется самостоятельный организм или нет из одноклеточного бластомера, мы не знаем, т. к. нет уверенности, что отделенный бластомер сохранил жизнеспособность и может дать начало новому человеку. То есть не знаем, будет ли благословение Божие или нет на изменение тропоса существования логоса бытия будущей человеческой личности. Однако сама возможность, т.е. потенция наличия самостоятельного субъекта в отдельном бластомере заставляет считать преимплантационную диагностику с извлечением бластомера убийством.
Следующая ЭКО-ассоциированная этическая проблема связана со способом получения мужских половых клеток. Наиболее простым, дешевым методом является извлечение семени при помощи мастурбации. В Православной Церкви это называется рукоблудием и считается грехом. В доказательство этого можно привести слова ап. Павла: «Не обманывайтесь: ни блудники, ни идолослужители, ни прелюбодеи, ни малакии, ни мужеложники, ни воры, ни лихоимцы, ни пьяницы, ни злоречивые, ни хищники — Царства Божия не наследуют». (1 Кор. 6, 9-10). Из современных богословов об этом размышляет протоиерей Василий Зеньковский. В частности он пишет: «Это <рукоблудие – прим. Р.Т.> есть глубочайшее извращение пола, поскольку смысл пола заключается в существе другого пола»[46].
Однако способы получения мужских половых клеток не ограничиваются вышеприведенным. Совокупно их можно представить в следующем виде:
Получение семени
А) в связи с половым сношением:
— в процессе «coitus interruptus» (прерванного полового сношения), после которого семя немедленно собирается в стерильную капсулу;
— при половом сношении с использованием презерватива (кондома).
Б) после полового сношения:
— с использованием перфорированного презерватива, позволяющего собрать часть семени;
— со взятием семени из влагалища;
— при собирании остатков спермы в мочевом канале мужчины;
— в случае запоздалой эякуляции, при взятии семени внутри мочевого пузыря вместе с мочой, с предварительной антикислотной обработкой и последующим их разделением.
B) без полового сношения:
— посредством мастурбации;
— посредством взятия спермы из мочевого канала после непроизвольной поллюции;
— при помощи электроэякуляции;
— посредством выжимания предстательной железы и семенных каналов;
— с помощью пункции эпидидимиса (MESA = microsurgical epididimal sperm aspiration — микрохирургическое всасывание спермы из эпидидимиса) или выводящего протока;
— посредством тестикулярной биопсии <т.е. биопсии яичка – Р.Т.>.
Следует отметить, что пункция и биопсия приводит к получению незрелых сперматозоидов. Они применяются при сниженной концентрации половых клеток в семени и, как правило, их используют в программе ЭКО+ИКСИ.
Цитируемый католический богослов Э. Сгречча в своей работе по биоэтике приводит взгляд Католической Церкви на проблему сбора семени: «Механические средства собирания семени с помощью перфорированного кондома не вызывают возражений морального порядка, поскольку кондом в данном случае не используется в качестве контрацептива и остается возможность проникновения семени в женские гениталии и сохранения полноты супружеского акта».
Отношение к контрацепции Русской Православной Церкви отражено в «Основах социальной концепции». В них отношение к контрацепции показано не столь однозначно, как у католических богословов. Безусловно, в «Основах» отвергаются абортивные методы контрацепции. Также называется грехом отказ от деторождения из эгоистических соображений. Тем не менее категоричный запрет неабортивных контрацептивных методов отсутствует. Указывается на «один из путей реализации ответственного отношения к деторождению в браке» — воздержание от супружеских отношений. Но в то же время говорится, что «решения в этой области супруги должны принимать по обоюдному согласию, прибегая к совету духовника. Последнему же надлежит с пастырской осмотрительностью принимать во внимание конкретные условия жизни… различая тех, кто может «вместить» высокие требования воздержания, от тех, кому это не «дано» (Мф. 19. 11), и заботясь прежде всего о сохранении и укреплении семьи». Поэтому в рамках снисхождения к немощи человеческой и при сложных семейных условиях существует допустимость применения неабортивных методов контрацепции. Применительно к программам ЭКО это может означать допустимость сбора семени в процессе полового акта не только с использованием перфорированного кондома, но обычными медицинскими презервативами.
Таким образом, этическая проблема в данном аспекте метода ЭКО может быть разрешена или с использованием травматических методов, или путем получения семени в процессе супружеских отношений, а также некоторых других методик (см. выше).
На особой значимости данной этической проблемы настаивает Римо-Католическая Церковь. Одним из основных этических требований деторождения с ее стороны является то, что оно должно быть «результатом союза и личностных отношений супругов»[52]. Поэтому «акт деторождения, – пишет Э. Сгречча, – не имеющий телесного выражения, остается лишенным не биологического фактора (который воссоздается технологически при переносе гамет), а межличностного общения, которое во всей полноте и единстве можно выразить лишь в теле. Отличительной чертой супружеской любви являются ее целостность и полнота дара двух личностей. Замена телесного соединения некой технологией приводит к редукции супружеского акта, его низведению до уровня чисто технического действия». На основании этого Католическая Церковь отвергает ЭКО, т. к. в процесс зачатия вторгаются третьи лица – эмбриолог, гинеколог и др.
В вышеприведенных словах основной упор ставится на метафизической сущности зачатия, о том, что оно должно быть результатом межличностных отношений. Однако такое понимание отрывает богослова от реальных условий, в которых реализуются эти межличностные отношения. Эти условия есть те болезненные состояния, которые сопровождают супружескую пару и которые являются причиной бесплодия. Вмешательство третьей стороны, врача, является лишь воздействием на эти условия.
В первой главе работы была приведена православная позиция на назначение врачевания. Врача «создал Господь» (Сир.39:12), и он имеет право воздействовать на человеческое тело, на жизнь человека и даже вторгаться в межличностные отношения. Воздействие врача на межличностные отношения хорошо видны в медицинской психологии, психиатрии. Более того, в медицинской практике возможно даже изменение способа межличностного взаимодействия. Так, если понимать межличностное общение как взаимодействие двух ограниченных, самоидентичных, уникальных субъектов, то врачи существенным образом вторгаются в такое общение, производя пересадку органов. При этом часть тела одной личности становится достоянием другой личности. Этим внешнее, информационное общение меняется на внутреннее, интимное, невыразимое обычными человеческими словами, быть может, условно сопоставимое с соединением человека с Телом Христовым в Таинстве Евхаристии.
Поэтому недопустимость ЭКО на основании вторжения в межличностные отношения третьего лица не может считаться оправданной. Тем более, как уже было показано, вмешательство врача в процесс зачатия может рассматриваться в качестве лечебного воздействия на те болезненные процессы, в условиях которых осуществляются межличностные отношения супругов.
Понятие вмешательства в процесс оплодотворения третьих лиц может подразумевать суррогатное материнство, а также использование половых клеток человека, не являющегося супругом или супругой.
Поэтому здесь необходимо указать, что данные разновидности ВРТ этически совершенно неприемлемы.
Использование сторонней половой клетки фактически разрушает брачный союз, давая возможность интимного соединения с посторонним человеком на уровне гамет. Отношение к донорству половых клеток в «Основах социальной концепции» определяется следующим образом: «Манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме того, такая практика поощряет безответственное отцовство или материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по отношению к тем, кто является «плотью от плоти» анонимных доноров. Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребенка, помимо «социальных», еще и так называемых биологических родителей»[54].
Понятие «третьей стороны» в контексте документа относится именно к донору клеток, а не к врачу. Это замечание необходимо сделать, потому что его можно трактовать, как недопустимость вмешательства врача в процесс оплодотворения. Врачебное воздействие модифицирует условия, препятствующие зачатию в законном половом акте двух супругов. Донор половых клеток, предоставляя свою плоть, вторгается в эти законные отношения, нарушает то единство супругов, о котором Господь сказал: «Будут два одной плотью» (Мф 19:5). Таким образом, врач, как третья сторона, помогает соединению плоти двух лиц, донор – препятствует этому соединению.
Относительно суррогатного материнства «Основы» высказываются также крайне отрицательно: «Суррогатное материнство… противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности».
Данная этическая проблема ЭКО связана с историческим развитием метода. В 1934 г. было высказано предположение, что эмбрионы млекопитающих и человека способны нормально развиваться в условиях вне организма матери. После этого осуществлялись попытки зачатия «в пробирке» сначала животных, а затем и человека. Были проведены многочисленные эксперименты на человеческих зародышах, которые сопровождались смертью последних. Представить себе масштабы экспериментов можно, указав на тот факт, что рождение первого ЭКО-ребенка Луизы Браун удалось добиться только после 102 неудачных попыток переноса эмбрионов, через десять лет исследований. Следует только предполагать о количестве принесенных в жертву человеческих эмбрионов, над которыми были проведены эксперименты, чтобы достичь первого успеха.
Возникает вопрос: этично ли для приобретения блага одной личностью пользоваться теми достижениями, которые получены при страдании другой личности?
Ответить на этот вопрос помогает латинское высказывание: «Non sunt facienda mala ut veniant bona»[56]. Еще большее значение оно получает применительно к человеку, который составляет максимальную ценность, здоровье и жизнь которого не могут быть принесены в жертву обществу без добровольного согласия самого человека.
Однако в этом высказывании идет речь скорее о предполагающемся действии, ради которого надо в будущем нарушить принципы морали. Но если же результаты уже получены, и их получение никак не было связано с обществом, которое собирается их использовать (исследование не провоцировалось, не поощрялось, не было молчаливого согласия), т. е. результаты есть состоявшийся факт, то этически приемлемо использовать данные, способные улучшить жизнь других людей.
Стоит предполагать, что наличие в истории подобных прецедентов подтверждает этот тезис. Первый пример связан с нацисткой Германией, где в концентрационных лагерях проводились опыты над людьми. Среди всех прочих заслуживают внимание опыты с гипотермией, когда человека погружали в холодную воду, а затем пытались его реанимировать. Было установлено, что шансы спасти человека резко увеличиваются, если в воду не погружается затылочная часть головы (отсутствие охлаждения ствола мозга и мозжечка). Зигмунд Рашер разработал на основании этого конструкцию спасательного жилета с воротником. При использовании его человек, находящийся в воде, держит голову на поверхности воды. Эту разработку используют сейчас во всем мире.
Следующий пример касается применения в нашей стране вакцин (против краснухи, гепатита А, ветряной оспы), для изготовления которых используются ткани абортированного эмбриона. К примеру, вирус краснухи выращивается на эмбриональных клетках, полученных в результате аборта, произведенного в 1962 году. Недопустимость такого использования эмбриональных тканей подтверждена «Основами социальной концепции».
Неприемлемость с этической точки зрения применения таких вакцин увеличивается в связи с тем, что в ряде стран появились альтернативные вакцины, полученные на клеточных линиях животных (например, от краснухи – клетки кролика (производство Япония), против гепатита А – клетках обезьяны (Япония)). Однако в России они не зарегистрированы и не закупаются. В связи с этим перед православным человеком встает непростая дилемма: проводить вакцинацию своих детей, избавляя их от тяжелых заболеваний, или отвергать все вышеперечисленные прививки из-за того, что когда-то они явились следствием греха какого-то человека.
Обсуждая этот вопрос, Церковно-общественный совет по биомедицинской этике Московского Патриархата и Общество православных врачей России приняли следующее положение. «Отказ от вакцинации против этих заболеваний может привести к возникновению эпидемий, угрожающих как отдельным гражданам, так и обществу в целом. В связи с этим при отсутствии альтернативы, применение вакцин, изготовленных с использованием диплоидных клеток человека, полученных из абортированных плодов, следует рассматривать как меньшее зло, чем инфекции, от которых эти вакцины защищают. <…> Осознавая трагичность и противоречивость создавшейся ситуации, мы не можем не учитывать также и следующих положений: 1. Для вакцинации используются не сами эмбриональные ткани, а вирусы; 2. Греховные действия, в результате которых были получены диплоидные клетки человека, использующиеся сейчас для изготовления вакцин, были совершены несколько десятков лет назад и не носят повторяющегося систематического характера. При этом надо учесть также, что не было совершено преднамеренного умерщвления плода с целью получения диплоидных клеток».
Если перенести данную аргументацию на рассматриваемую этическую проблему, то можно провести определенную параллель. Как и культура диплоидных клеток, ЭКО был разработан много лет назад, его техника отработана и в настоящее время эксперименты на эмбрионах запрещены в большинстве стран. Кроме того, методика оплодотворения in vitro использует только результаты предыдущих экспериментов, но не сами абортивные ткани.
В связи с этим, несмотря на этическую небезупречность применения результатов экспериментов с эмбрионами, использование техники ЭКО и ПЭ может иметь место, т. к. служит для блага других людей.
У метода ЭКО и ПЭ существуют дополнительные проблемы, которые относятся к последствиям метода: влияние на здоровье женщины, на здоровье рождающихся ЭКО-детей и влияние на общество в целом. Данные проблемы относятся как этической области, так и к юридической, а также к социальной. Их можно рассматривать как второстепенные, т. к. при надлежащем контроле и воздействии они могут быть скорректированы и устранены. Именно поэтому их рассмотрение будет произведено отдельно.
Последствия ЭКО для родившегося ребенка
Данные научной литературы достаточно противоречивы в отношении влияния способа зачатия на течение беременности и родившегося ребенка. В одной из диссертаций были получены следующие данные: 1. течение беременностей, достигнутых с помощью стандартного метода оплодотворения и микроманипуляционным методом, не имеют отличий между собой и естественнозачатыми беременностями; 2. физическое развитие детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, соответствует возрастной норме, и не отличатся от такового у детей, рожденных естественным путем; 3. таким образом, психомоторное развитие детей, рожденных с помощью экстракорпорального оплодотворения, не имеет достоверных отличий от детей естественной популяции и подчиняется общим закономерностям[60].
Однако в данной работе достаточно малая выборка (48 детей, рожденных в результате ЭКО и 16 детей в результате ЭКО+ИКСИ). И следует полагать, что такая выборка нерепрезентативна. Другие же исследования, более широкие и хорошо спланированные, показали совершенно иной результат.
Так, исследования канадских ученых с субмаксимальной степенью достоверности (уровень доказательности II-2А) показали, что одноплодные беременности, достигнутые при ЭКО или ЭКО+ИКСИ имеют увеличение патологических состояний по сравнению с беременностями, зачатыми естественным путем, а именно: 2-кратный риск гипертензии беременных, 2-кратный риск гестационного диабета, увеличение риска предлежания плаценты в 3-6 раз, 2-кратный риск отслойки плаценты, 2-кратное увеличение мертворождения или перинатальной смертности, 2-кратное увеличение преждевременных родов, 2–3-кратное увеличение низкого веса при рождении. Также при ЭКО и ЭКО+ИКСИ зачатиях в 1,6 раза выше риск гипотрофии новорожденных и использования реанимационных мероприятий для новорожденных по сравнению с естественными беременностями.
В другом исследовании определено статистически значимое двукратное увеличение врожденной патологии у детей, рожденных в результате ЭКО (9.0%) и ЭКО+ИКСИ (8.6%) по сравнению с детьми, рожденными при естественном зачатии (4.2%).
Таким образом, в результате ЭКО появляются дети с более высокой частотой заболеваний. Врач, проводя манипуляции ЭКО, сознательно увеличивает страдания как нового человека, так и супружеской пары – будущих родителей. Однако здесь необходимо заметить, что бесплодные супруги решаются на такой шаг, также сознательно жертвуя своим благополучием ради будущего ребенка. Эта жертвенность во многом уменьшает данную этическую проблему. К тому же стоит заметить, что выше перечисленные заболевания в большинстве случаев устраняются при надлежащем лечении.
В связи с тем, что метод ЭКО появился достаточно недавно, в настоящее время отдаленные его последствия для женщин только изучаются. Наиболее актуальны для медицины, а потому наиболее изучены те последствия, которые непосредственно связаны с процедурой ЭКО: синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), осложнения пункции фолликулов. По данным Российской Ассоциации Репродукции Человека, встречаемость осложнений, которые потребовали госпитализации, в 2011 году в ЭКО-клиниках составила на 56908 циклов: 520 случаев синдрома гиперстимуляции яичников, 90 кровотечений при пункции фолликулов, 7 инфецирований при пункции[65].
Наиболее опасным осложнением процедуры ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников. Распространенность СГЯ, по данным A. Delvigne и S. Rozenberg, со средней степенью тяжести колеблется от 0,005 до 33%, с тяжелой — от 0,008 до 10%. Описаны случаи СГЯ особой тяжести, приводящие к летальному исходу. При этом, по мнению исследователей, «не существует абсолютных критериев, позволяющих предотвратить полностью развитие СГЯ у каждой конкретной пациентки, поэтому прогнозирование и проведение ранней профилактики возникновения синдрома являются приоритетными направлениями для дальнейших исследований; патогенез СГЯ до конца неясен».
Это осложнение является прямым следствием врачебного воздействия, т.е. непредсказуемого ответа организма на введение препарата, стимулирующего избыточное созревание большого количества яйцеклеток. Таким образом, в современной технике проведения ЭКО существует негативное влияние на организм матери, что создает определенную этическую проблему. Однако в данном случае мы имеем не прямое, заведомо негативное влияние на организм матери. Это осложнение. Как любое врачебное вмешательство может иметь процент осложнений, так и данная процедура тоже имеет определенный риск. Каждый раз, обращаясь к врачу и доверяясь ему, мы получаем лечение, которое нам помогает лишь с определенной долей вероятности. Поэтому врач не только в случае с ЭКО, но при любом воздействии на человека сталкивается с этической проблемой – возможностью причинить пациенту вред. Однако поскольку двум сторонам лечебного процесса известна (должна быть известна в идеале) степень риска, то можно утверждать, что данная этическая проблема не выходит за рамки профессиональной врачебной этики, а потому имеет значение лишь в стимуляции поиска средств для прогнозирования и лечения этого осложнения. Применительно к ЭКО эта этическая проблема имеет значительно меньшее значение, т. к. супруги перед проведением ЭКО знают о возможных осложнениях и сознательно идут на риск ради будущего ребенка.
В связи с получением избыточного количества эмбрионов их количество постоянно пополняется. Это создает дополнительные этические и юридические проблемы, касающиеся судьбы криоконсервированных младенцев: 1. Что в принципе делать с ними? 2. Возможно ли осуществлять перенос эмбрионов после смерти одного из супругов? 3. Может ли женщина продолжать пытаться забеременеть путем переноса эмбриона после развода с мужем?
С этим же ассоциируются не менее важные проблемы, связанные с проведением исследовательских опытов над замороженными эмбрионами, о существовании которых через много лет «забыли» родители, а также об использовании эмбрионального материала в практических целях, например, изготовлении косметики или для выращивания эмбриональных тканей.
Конечно же, это недопустимые процедуры с точки зрения православной антропологии, утверждающей наличие личности с первых моментов зачатия. Однако они необходимо ассоциированы с современной технологией проведения ЭКО, и поэтому возникают и требуют жесткой регламентации о количестве получаемых эмбрионов.
Изменение способа размножения человека
Технология ЭКО изменяет представление человека о богодарованном способе размножения в контексте супружеских отношений мужчины и женщины. Поэтому она позволяет иметь потомство одиноким женщинам (использование донорства сперматозоидов) и даже гомосексуальным парам (при использовании суррогатной матери или донорства сперматозоидов). Таким образом, ЭКО может стать стимулом разрушения традиционного семейного уклада нашего общества[69]. Данное следствие ЭКО может и должно быть устранено законодательными актами.
Исходя из рассмотренных выше этических проблем, абсолютно неприемлемыми с точки зрения православной антропологии являются те методы вспомогательных репродуктивных технологий, которые связаны с убийством «лишних» эмбрионов: 1. элиминация эмбрионов; 2. криоконсервация эмбрионов; 3. редукция эмбрионов; 4. преимплатационная диагностика. А также те, которые разрушают связь супругов «в единой плоти»: суррогатное материнство, донорство половых клеток.
Остальные этические проблемы (в том числе врачебное воздействие как вмешательство третьей стороны, сбор мужского семени) могут быть расценены как врачебная помощь супружескому акту (вмешательство третьей стороны – врача), модифицированы (e.g. сбор мужского семени не в результате маструбации, а результате полового акта с использованием презерватива), или же взяты под надлежащий контроль (вредное воздействие процедуры на организм рождающегося ребенка, организм матери; влияние на общество в целом).
Таким образом, с точки зрения православной этики могут быть допустимы варианты ВРТ, в том числе ЭКО, не приводящие к производству избыточных эмбрионов, их элиминации, редукции, манипуляции с ними (преимплантационная диагностика), а также использующие гаметы только супругов, полученные в результате полового сношения или врачебных манипуляций и приводящие к беременности супруги.
Данный вывод подтвержден решением Синода Элладской Православной Церкви 2006 г., а также контекстом применения «Основ Социальной Концепции Русской Православной Церкви» в рамках выработки отношения нашей Церкви к суррогатному материнству.
Элладская Православная Церковь при нежелании супругов смириться с бесчадием допускает возможность ЭКО и ПЭ при отсутствии производства лишних эмбрионов, их элиминации и донорства гамет. В рамках икономии сформулировано следующее положение документа Священного Синода: «Если речь идет о родителях, которые по разнообразным и специфическим причинам не в состоянии подчиниться положению вещей, пусть им настойчиво предлагается идея усыновления или, если и это невозможно, пусть становится приемлемой по икономии методика оплодотворения, при которой не создаются лишние эмбрионы <выделение Р.Т.>, не используются донорские гаметы и не уничтожаются эмбрионы. Так, например, Церковь могла бы принять по икономии искусственное введение спермы мужа в утробу жены, рассматривая их при этом как страдающих от одного заболевания, притом что оба супруга согласны на это и вся процедура проводится в духе того, о чем говорилось выше.Церковь могла бы также принять вспомогательные репродуктивные технологии при использовании исключительно родительских гамет, оплодотворения стольких эмбрионов, сколько будет их перенесено в утробу матери <выделение Р.Т.>»[70].
Отсутствие категоричного запрета ЭКО со стороны Русской Православной Церкви подтверждается следующим фактом. На заседании Священного Синода Русской Православной Церкви 25–26 декабря 2013 года велось обсуждение практики суррогатного материнства и возможности крещения детей, родившихся в результате этого. Был принят документ «О крещении младенцев, родившихся при помощи “суррогатной матери”», который говорит следующее: «Допустимым средством медицинской помощи бездетным супругам Церковь считает искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, если это не сопровождается уничтожением оплодотворенных яйцеклеток <выделение – Р. Т.>, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений» (ОСК XII.4). Что же касается практики так называемого “суррогатного материнства”, то она однозначно осуждается Церковью». Таким образом, Священный Синод осудил практику ЭКО не саму по себе, но лишь потому, что она связана с образованием и уничтожением «избыточных» эмбрионов.
Этот вывод подтверждает прот. Максим Козлов, член Библейско-богословской комиссии. В своем комментарии на указанный Синодальный документ он говорит: «При этом ЭКО Церковь не запрещает — за исключением случаев, когда речь идет о редукции, то есть об избавлении от “лишних” оплодотворенных яйцеклеток».
Чтобы попытаться практически применить выводы работы, необходимо рассмотреть условия, при которых не происходит производство и уничтожение лишних эмбрионов. С этой целью могут быть предложены следующие их разновидности:
1. Внутриматочная инсеминация спермой мужа.
2. Перенос гамет в половые пути женщины – ГИФТ (от англ. GIFT – gamete intrafallopian transfer).
3. Проведение ЭКО в естественном цикле, т. е. без стимуляции созревания дополнительных яйцеклеток гормонами.
При внутриматочной инсеминации спермой мужа отсутствует этап получения яйцеклетки, а половые клетки мужа вводятся в матку. При этом, конечно же, предотвращаются любые манипуляции с эмбрионами, но при этом отсутствует воздействие на т.н. «трубный» фактор, который является одним из ведущих в структуре этиологии женского бесплодия. Следует также отметить, что данный метод одобрен «Основами Социальной Концепции» и является единственным методом ВРТ, который допускается Католической Церковью.
При переносе гамет в половые пути женщины (ГИФТ) получают половые клетки, как и при ЭКО. Однако врач не ждет их оплодотворения в пробирке, а сразу переносит их смесь в половые пути женщины. В результате в организме женщины происходит оплодотворение, естественная селекция эмбрионов (нежизнеспособные сами элиминируются), имплантация такого количества эмбрионов, сколько получилось при оплодотворении. Этим предотвращается соблазн элиминации в условиях лаборатории, преимплантационной диагностики и криоконсервирования эмбрионов. При всем этом метод ГИФТ по результативности не уступает «классическому» ЭКО и ПЭ: по данным некоторых исследователей эффективность лечения ГИФТ достигает 30–40 % [Asch R.,1991, Devroey P., 1989][73], что выше, чем при ЭКО. В нашей стране в одной из диссертационных работ выявлено даже преимущество этого метода перед ЭКО: статистически достоверная частота наступления беременности составила (ГИФТ vs ЭКО) на перенесенный ооцит 11,2% vs 5,7%, на лечебный цикл 29,2% vs 13,6%, на число переносов гамет/эмбрионов 33,3% vs 17,3%. Следует также отметить, что данный метод применим только при отсутствии патологии маточных труб, что составляет 20–30% от общего числа обратившихся за лечением пациентов. Тем не менее методика ГИФТ должна быть более эффективна, чем внутриматочная инсеминация, поскольку при ГИФТ искусственным образом получаются яйцеклетки и можно обойти, таким образом, патологию яичников, брюшной полости и конечного отдела труб.
Следующим допустимым методом лечения бесплодия является ЭКО в естественном цикле. При этом отсутствует стимуляция яичников гормонами и вырабатывается всего одна яйцеклетка (редко две). В результате даже в условиях пробирки образуется один эмбрион, который потом переносится в матку. Т.е. основные указанные выше этические проблемы при этом отсутствуют. И кроме того, в отсутствии стимуляции яйцеклетка образуется более зрелой, что приводит к наличию в ней более полноценного генетического материала, а также отсутствует риск синдрома гиперстимулярованных яичников (см. выше).
Конечно, при таком варианте ЭКО существует множество сложностей в плане организации лечебного процесса, вероятность наступления беременности значительно снижается, составляя на лечебный цикл не более 3—4%, а частота имплантации на перенос одного эмбриона — не более 15%. Однако уверенность в том, что будет получен один эмбрион, и именно он перенесен в матку, заставляет склонить православного человека именно к этому методу.
Таким образом, с точки зрения православной этики методы вспомогательных репродуктивных технологий, не связанные с убийством эмбрионов, могут быть оправданы при некоторых ограничениях.
Полученные выводы могут быть использованы для развития плодотворной уточняющей дискуссии вокруг текста XII раздела «Основ Социальной Концепции Русской Православной Церкви».
Аделаида
