Помошь с выпиской

Девочки, прошу помощи. Необходима выписка из амбулаторной карты с нормами анализов, наблюдаюсь в центре клеточных технологий в самаре, но врач сказала что с 1 июля 2015 г., по какому то новому приказу они не пишут там выписку, выписку пишет врач женской консультации, на что врач мне сказала напиши сама, а я печати проставлю и распишусь. Я новенькая в этом деле, время идет, а действий ноль. Если кому не трудно пришлите пожалуйста образец выписки на мою почту nastya-nastya-2704@mail.ru