Дата "___" _________________ 201__ г.
Выписка из амбулаторной карты №________
Ф.И.О.: (_______________________)
Дата рождения: (_______)+(полных лет)
Место жительства:
Контактный телефон:
страх полис
снилс
инн
___________________________________________________________________________
Вес:
Рост:
Жалобы:
Аллергологический анамнез,
Наследственный анамнез,
Перенесенные болезни:
Менструальная функция: с ___лет ч/ з ___ дней по ___ дня _________
Семейный анамнез:
Контрацепция:
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции) Эко( когда и где)
|
Год |
Диагноз |
Объем оперативного вмешательства |
Репродуктивная функция: Беременностей - ___, из них Р- , А- , В- (перечислить в хронологической последовательности)
|
Год |
Беременность |
Особенности течения |
Данные обследования
1.
|
инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
дата анализа |
|
ИФА |
РПГА |
Реакция микрометод Вассермана |
|
|
ВИЧ (действителен 6 месяцев) |
Не обнаружено |
||
|
Сифилис (действителен 21 день) |
Не обнаружено |
||
|
Гепатит В (действителен 21 день) |
Не обнаружено |
||
|
Гепатит С (действителен 42 дня) |
Не обнаружено |
Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
2. Группа крови резус фактор: дата анализа: Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
0 ( ) Rh ( );
3. Клинический анализ крови: дата анализа (действителен 1 месяц): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
Гемоглобин |
120-140, г/л |
|
|
Эритроциты |
3,9-4,7, 10*12/л |
|
|
Цветной показатель |
||
|
Гематокрит |
0,36-0,42, L/L |
|
|
Ретикулоциты |
||
|
Тромбоциты |
150-450, 10*9/л |
|
|
СОЭ |
80,0-100,0, фл |
|
|
Лейкоциты |
4,0-9,0, 10*9/л |
|
|
0,00-1,50, % |
|
|
0,00-5,00, % |
|
|
||
|
||
|
||
|
||
|
19,0-37,0, % |
|
|
3,00-12,00, % |
4. Общий анализ мочи - (действителен 1 месяц): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
Уд. вес -_____; Белок - ___________; Лейкоциты - _____________; Бактерии - ____________________
5. Биохимический анализ крови: (действителен 1 месяц): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
глюкоза |
4,1-5,9 мМоль/л |
|
|
общий белок |
57,0-82,0 г/л |
|
|
общий билирубин |
1,7-21 мМоль/л |
|
|
креатинин |
53,0-97 мМоль/л |
|
|
холестерин |
3,10-58,2 мМоль/л |
|
|
АСТ |
0,0-31,0 ЕД/л |
|
|
АЛТ |
0,0-32,0 ЕД/л |
6. Гемостазиограмма: (действителен 1 месяц): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
МНО |
0,95-1,10 |
|
|
протромбиновый индекс |
9,0-12,0 сек |
|
|
АЧТВ (Чувствительное к ВА) |
0,9-1,2 Ед |
|
|
АЧТВ |
21.8-31,0 сек |
|
|
Фибриноген |
1,8-3,5 г/л |
|
|
Тромбиновое время |
15,8-24,9 сек |
|
|
Антитромбин III |
81,0-111,0 |
7. Гормональное обследование: дата анализа (действителен 6 месяцев): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
Гормоны на 2-5-й день менстр. цикла: |
показатели |
норма, единицы измерения |
|
Фоликулостимулирующий |
3.8-8.7 |
|
|
Лютеонизирующий |
2.1-10.8 |
|
|
Е СТРАДИОЛ |
84-510 |
|
|
Пролактин |
3.3-26 |
|
|
Кортизол |
185-624 |
|
|
Тестостерон |
0.3-2.6 |
|
|
Тиреотропный гормон |
0,35-4,94 мкМЕ/мл |
|
|
Антимюллеров гормон ПЛАТНО ТОЛЬКО ОН |
<3.27 нг/мл |
|
|
Прогестерон на 21-23-й день текущего менструального цикла, дата анализа - … |
16-59 |
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
Инфекиця |
результат |
|
Ureaplasma urealyticum |
|
|
Chlamydia trachomatis |
|
|
Mycoplasma genitalium |
|
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа (действителен 1 месяц): ______________Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
Инфекции |
Ig M |
Ig G, единицы измерения |
|
ЦМВИ |
отр. |
|
|
ВПГ 1 и 2 типа |
отр. |
|
|
краснуха |
отр. |
|
|
токсоплазмоз |
отр. |
10. Мазок на флору: дата анализа (действителен 1 месяц):Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
|
V |
C |
U |
|
|
Лейкоциты |
|||
|
Пл. эпителий |
|||
|
Гонококки Нейс. |
|||
|
Трихомонады |
|||
|
Флора |
11. Кольпоскопия: дата исследования (действительно 1 год) - _______________. Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
12. Мазок на онкоцитологию: дата анализа (_____________) - _______________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
13.Аспират из полости матки: дата исследования - Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала, полости матки Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
14. Гистеросальпингография, либо УЗ-гистеросальпингосокпия, либо данные хромогидротубации при лапароскопии (обязательно!): дата анализа ___________________: Описание:
. Заключение: _________________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
15. УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла: дата исследования (действительно 1 месяц):
Описание: _______________________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
16. ЭКГ: дата исследования (действительно 6 месяцев):___________________________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
17. Флюорография органов грудной клетки: дата исследования (действительно 1 год):
Заключение: __________________________________________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
18.Консультация терапевта (обязательна для всех пациенток!): дата исследования (действительно 6 месяцев).Заключение -________________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
19.УЗИ молочных желез (для пациентов до 40 лет): дата исследования (действительно 6 месяцев): Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
20. Маммография (для пациентов после 40 лет): дата исследования (действительно 1 год): ____________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
21.Консультация маммолога (онколога) (по показаниям, при выявлении патологических изменений по результатам УЗИ или маммографии):
22.УЗИ щитовидной железы: дата заключение: _____________________ Это делают в ЖК по полису ОМС БЕСПЛАТНО!!!
23.Консультация эндокринолога (по показаниям, при выявлении патологических изменений со стороны эндокринной системы):
_________________________________________________________________________
Муж:
1. _________________________
2.Здоров; Брак - , наличие детей __________________
3.Группа крови: 0 ( ) Rh ( ) положительный
|
Инфекция |
дата анализа |
дата анализа |
дата анализа |
|
ИФА |
РПГА |
Реакция микрометод Вассермана |
|
|
ВИЧ (действителен 6 месяцев) |
отр. |
||
|
Сифилис (действителен 21 день) |
отр. |
отр. |
отр. |
|
Гепатит В (действителен 21 день) |
отр. |
||
|
Гепатит С (действителен 42 дня) |
отр. |
Направление дает участковый терапевт по полису ОМС БЕСПЛАТНО
4. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа (действителен 6 месяцев): ПЛАТНО !
|
Инфекиця |
результат |
|
Ureaplasma urealyticum |
не обнаружена |
|
Chlamydia trachomatis |
не обнаружена |
|
Mycoplasma genitalium |
не обнаружена |
|
ВПЧ 16 и 18 типа |
не обнаружена |
5. Спермограмма ПЛАТНО !
|
Спермограмма |
16.12.2019 (действительно 6 месяцев): |
|||||||
|
Параметры |
Показатели |
Норма ВОЗ |
Параметры |
Показатели |
Норма ВОЗ |
|||
|
Воздержание |
2-5 дней |
Кол-во сперматозоидов в 1 мл |
> 15 млн/мл |
|||||
|
Время разжижения |
< 60 мин |
Кол-во сперматозоидов в эякуляте |
> 30 млн/мл |
|||||
|
Обьем эякулята |
2-4 мл |
Подвижных (а+в) |
> 32% |
|||||
|
Вязкость |
N |
Из них: быстрых прогрессивных «а» |
||||||
|
Цвет |
серо-молоч. |
средних «в» |
> 40% |
|||||
|
РН |
7,2-7,8 |
медленных «с» |
||||||
|
Агглютинация |
нет |
неподвижных |
< 50% |
|||||
|
Лейкоциты |
<</span> 1 млн/мл |
Средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а» |
||||||
|
Спермоцитограмма |
||||||||
|
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ > 4%) |
Сперматозоиды с патологической морфологией |
|||||||
|
Сперматиды |
1. головки |
|||||||
|
2. шейки |
||||||||
|
Особенности: |
3. хвоста |
|||||||
|
4. смешанного типа |
||||||||
6. MAR-тест (действительно 6 месяцев)___________ ПЛАТНО !
|
Результат |
Норма |
|
< 50% |
Консультация уролога / уролога-андролога (по показаниям, при патоспермии)
по полису ОМС БЕСПЛАТНО
Удачи и заветных // !!!
