Первый час после рождения (М.Оден)

В этой статье, написанной 4 сентября 2002 года и опубликованной в журнале Midwifery Today, Vol 61, 2002, Мишель Оден перечисляет двенадцать аспектов, касающихся первого часа жизни ребенка после рождения.

Первый час после рождения, это, несомненно, один из наиболее критических периодов в жизни человеческого существа. Не случайно все человеческие сообщества непременно вмешивались (посредством поверий и ритуалов) в физиологические процессы, происходящие в этот короткий промежуток времени. Наша культурная среда в значительной степени формируется в самом начале взаимодействия матери и младенца.

Можно рассмотреть множество аспектов первого часа жизни ребенка после рождения, и каждый из них будет служить дополнением к прочим. Моя цель - кратко обрисовать двенадцать таких аспектов, чтобы показать, насколько важна в действительности эта огромная тема.

Первый аспект: внезапное возникновение необходимости дышать

Мы не будем углубляться в эту хорошо изученную тему. Общеизвестно, что в первый час после рождения ребенок должен сразу начать использовать свои легкие. Это, в частности, означает, что сердце должно немедленно заполнить кровью малый (легочный) круг кровообращения. Необходимым условием для этого является отделение малого круга кровообращения от большого путем закрытия артериального протока (ductus arteriosus) и межпредсердной перегородки (foramen ovale).

Второй аспект: воздействие гормонов на поведение

Этот аспект нуждается в дальнейшем изучении, поскольку данные по этому вопросу получены совсем не так давно.

Сегодня мы в состоянии утверждать, что все гормоны, которые во множестве выделяются у матери и плода в течение первого и второго периода родов, продолжают работать и во время первого часа после родов. Все они играют определенную роль во взаимодействии матери и ребенка. До недавнего времени никто и не подозревал о влиянии этих гормонов на поведение.

Ключевой гормон в физиологии родов - несомненно, окситоцин. О его "механическом" воздействии известно уже давно (он вызывает маточные сокращения, приводящие к рождению ребенка и отделению плаценты, он также приводит к сокращению клеток миоэпителия молочной железы для того, чтобы "сработал" рефлекс выброса молока). В 1979 году Пранге и Педерсен впервые продемонстрировали влияние окситоцина на поведение в эксперименте с крысами. Инъекция окситоцина напрямую в мозг нерожавших самок индуцировала у них материнское поведение. Этот эксперимент положил начало новому поколению исследований. Результаты сотен подобных опытов можно изложить одной - двумя фразами: окситоцин - это типичный гормон альтруизма, он - там, где любовь, какую бы ипостась любви мы ни рассматривали.

Эти сведения очень важны, особенно если иметь в виду, что, судя по результатам исследований шведских ученых, женщина может достигать максимально возможного уровня выработки окситоцина именно в промежуток между рождением ребенка и отделением плаценты. И в любых других ситуациях (например, во время полового акта или лактации), выброс окситоцина чрезвычайно зависим от условий, в которых находится человек. Это легче всего происходит там, где очень тепло (то есть, уровень гормонов группы адреналина минимален). Окситоцин также вырабатывается легче, если мама может, не отвлекаясь, смотреть ребенку в глаза и чувствовать его прикосновение. То, каким образом окситоцин вырабатывается, еще предстоит подробно изучить. Для наибольшей эффективности он должен выделяться в режиме пульсации. Чем выше частота пульсации, тем более эффективен этот гормон.

Окситоцин никогда не вырабатывается изолированно - он всегда является частью сложного гормонального баланса. Именно поэтому любовь столь многогранна. Если, например, рассмотреть первый час после родов, который проходит в физиологически благоприятных условиях, то пик окситоцина сопровождается высоким уровнем выработки пролактина, "гормона материнства". Это наиболее типичная ситуация, в которой зарождается любовь к ребенку. Окситоцин и пролактин дополняют друг друга. Картину дополняют эстрогены, активирующие рецепторы окситоцина и пролактина. Итак, мы всегда должны мыслить в категориях гормонального баланса.

В 1979 году также было показано, что женщина в родах выделяет морфиноподобные гормоны. Факт выработки этих гормонов - эндорфинов - сейчас многократно доказан в научных исследованиях. В начале 1980-х стало известно, что ребенок также вырабатывает свои собственные эндорфины в процессе родов, и сегодня нет сомнений, что на протяжении определенного времени после родов оба, и мать и ребенок, находятся под сильным воздействием опиатов. Способность опиатов вызывать состояние зависимости хорошо известна, так что несложно предвидеть, как эта "зависимость" - или, если угодно, привязанность - начнет развиваться.

Даже гормоны группы адреналина (часто рассматриваемые как гормоны агрессии) играют определенную роль во взаимодействии матери и ребенка сразу после рождения. Во время самых последних схваток перед рождением малыша уровень этих гормонов в организме матери достигает своего пика. Именно поэтому, в физиологических условиях, как только начинается "рефлекс изгнания плода", женщина хочет выпрямиться, она полна энергии, ею внезапно овладевает желание схватиться за что-нибудь или за кого-нибудь. Часто женщины просят попить воды, подобно оратору перед большой аудиторией. Одним из эффектов такого выброса адреналина является то, что мать находится в состоянии "боевой готовности" в момент рождения ребенка. Если мы вспомним млекопитающих в условиях дикой природы, то поймем, насколько полезно для матери обладать достаточным количеством энергии и даже агрессии, чтобы в случае необходимости защитить своего новорожденного. Агрессия - это один из аспектов материнской любви. Также хорошо известно, что и у ребенка есть свои механизмы выживания: во время последних сильных изгоняющих схваток он вырабатывает свои собственные гормоны группы адреналина. Выброс норадреналина помогает плоду адаптироваться к физиологически обусловленному недостатку кислорода, характерному для последней стадии родов. Видимым следствием этого выброса гормонов является то, что ребенок рождается в стоянии бодрствования, с широко открытыми глазами и расширенными зрачками. Женщины бывают очарованы взглядом своих новорожденных младенцев. Ребенок словно подает сигнал, и очевидно, что контакт "глаза в глаза" является важной вехой в становлении взаимоотношений матери и ребенка.

Очень сложная роль, которую играют гормоны группы адреналина и норадреналина во взаимодействии матери и ребенка, довольно долго не была изучена. Немногочисленные эксперименты с животными открывают простор для дальнейших исследований. Мыши, у которых нет гена, ответственного за выработку норадреналина, дают своим мышатам расползаться, оставляют их грязными и некормлеными - если только в процессе родов им не сделали инъекцию препарата, стимулирующего выделение этого гормона.

С точки зрения гормонального баланса - очевидно, что сексуальные процессы цикличны. Во время любых эпизодов нашей сексуальной жизни вырабатываются все те же гормоны и проигрываются похожие сценарии. Например, во время полового акта оба партнера, мужчина и женщина, выделяют окситоцин и эндорфины. Отношения привязанности - влюбленности начинают формироваться по той же модели, что и отношения между матерью и ребенком во время первого часа после родов.

Наши нынешние знания относительно воздействия гормонов, вовлеченных в процесс родов, на поведение, помогают нам интерпретировать концепцию так называемого "сенситивного периода" [1], введенную этологами. Понятно, что все гормоны, вырабатываемые в организме матери и ребенка во время родов, не выводятся мгновенно. Ясно также, что каждый из них играет свою определенную роль и в процессе последующего взаимодействия матери и ребенка.

Третий аспект: этологический подход

Этологи наблюдают за поведением животных и человека. Они часто изучают какой-то определенный тип поведения у нескольких неродственных видов. Именно этологи первыми заявили, что во взаимоотношениях "мать-дитя" у млекопитающих и птиц есть короткий период, следующий сразу за появлением на детеныша свет - критический период, который никогда не сможет повториться. Харлоу, в частности, изучал процесс возникновения привязанности у приматов.

С недавним открытием поведенческих эффектов гормонов, вовлеченных в процесс родов, этологический подход приобретает все большее значение.

Изучать первый час после рождения с точки зрения этологии нелегко, поскольку в физиологические процессы у нас принято вмешиваться. Однако можно пронаблюдать за этим в нетипичных обстоятельствах. Представьте себе ситуацию: женщина рожает в своей собственной ванной, когда муж отлучился в магазин. Она - в очень теплом месте, где нет яркого света. Она совсем не подозревает, что за ней наблюдают. А вы тем временем периодически следите за происходящим через дверную щель. Обобщая различные наблюдения, полученные таким путем, вы сможете описать типичное поведение роженицы в этой ситуации. Сначала мама смотрит на своего новорожденного ребенка, лежащего у нее между ног. Через некоторое время она осмеливается прикоснуться к нему кончиками пальцев. Осмелев, она захочет взять ребенка на руки. В этот момент большинство женщин словно зачарованы взглядом младенца.

Четвертый аспект: первый час после рождения и начало лактации

Были времена, и не так давно, когда мы не рассматривали первый час после рождения как время, когда должно начинаться грудное вскармливание. Представьте себе ребенка, рожденного дома сто лет назад. Пуповину сразу перерезали, ребенка мыли, одевали и показывали матери, а затем клали в колыбель. Вот случай, который поможет понять, как недавно это было. В 1977 году в Риме, на Конгрессе по психосоматике, гинекологии и акушерству я делал доклад по раннему проявлению поискового рефлекса (rooting reflex) у новорожденных. Я просто описывал идеальные условия, которые позволяют ребенку самому найти грудь во время первого часа после рождения, однако никто из акушеров-гинекологов и педиатров, присутствовавших на конгрессе, не мог поверить, что человеческий младенец в состоянии самостоятельно найти грудь в течение часа после рождения.

Сегодня большинство акушерок знает, что человеческий младенец запрограммирован природой на то, чтобы найти грудь в первый час после рождения. Более того, понятно, что в физиологических условиях, в то время, когда новорожденный ребенок готов найти грудь, мать еще находится под влиянием особого гормонального баланса. Она еще "на другой планете". Она еще под сильнейшим воздействием инстинкта. Она знает, как держать ребенка. У людей кормление грудью может быть инстинктивным - в течение первого часа после родов. После этого могут потребоваться обучение, подражание и даже технические навыки.

Пятый аспект: первый час после рождения и метаболическая адаптация

Пока ребенок находится в материнской утробе, питательные вещества, особенно жизненно необходимое "топливо", глюкоза, непрерывно поступают через пуповину. Сразу после рождения ребенок должен адаптироваться к тому, что он будет получать их с перерывами. Замечательная способность новорожденных справляться с низким уровнем глюкозы (гипогликемией) была всесторонне исследована М. Корнблатом в США, а также Джейн Хоудон, Лорой Дерой и Сьюзан Колсон в Великобритании.

Шестой аспект: с точки зрения бактериологии

В момент рождения ребенок стерилен. Буквально через час его слизистые оболочки населяют миллионы бактерий. Родиться - значит войти в мир микробов. Вопрос лишь в том, какие бактерии первыми колонизируют организм ребенка. Бактериологи знают, что на захваченной территории правят победители этой гонки. Бактериальная среда матери уже знакома и дружественна младенцу, поскольку мать и ребенок имеют одинаковые антитела (IgG). Иными словами, с бактериологической точки зрения новорожденный младенец остро нуждается в контакте только с одним человеком на Земле - со своей матерью. Если мы добавим к тому, что раннее потребление молозива помогает становлению идеальной кишечной флоры, то не останется сомнений в том, что с точки зрения бактериологии, первый час после рождения - это важнейший период, последствия которого сказываются в течение всей последующей жизни. Флору нашего кишечника можно считать одной из черт нашей индивидуальности, которую будет нелегко изменить в дальнейшей жизни.

Седьмой аспект: запуск процессов терморегуляции

Во внутриутробный период жизни ребенок никогда не испытывал разницы температур (кроме возможных случаев повышенной температуры у матери). И снова первые минуты после рождения нарушают эту стабильность. Поскольку механизмы терморегуляции к моменту рождения еще несовершенны, теоретически мы можем опасаться случаев повышения температуры тела матери во время родов, к чему могут приводить эпидуральная анестезия или слишком горячая ванна. Такие ситуации могут подвергнуть опасному испытанию механизмы терморегуляции ребенка, поскольку увеличивают разницу между температурами внутриутробной и внешней среды.

Восьмой аспект: адаптация к гравитации

В течение первого часа после рождения устанавливаются новые взаимоотношения с гравитацией. Внезапно вестибулярный нерв, который отвечает за поддержание равновесия, посылает в мозг громадный поток импульсов от полукружных каналов, маточки и мешочка.

Девятая концепция. Этнологический подход

Этнология заявила о себе как о научной дисциплине, когда стала публиковать базы данных. Сегодня материалы по беременности, родам и первым дням после рождения стали легко доступными.

Во всех культурах люди так или иначе вмешиваются в физиологические процессы периода, ближайшего к родам. Благодаря этнологическому подходу стало возможным изучить основные характеристики различных культур с точки зрения того, как рождаются младенцы.

В большинстве культурных сообществ первому контакту матери и ребенка в первый час после рождения создаются помехи. Самый широко распространенный и злокозненный способ - это распространение поверий. Например, убеждение, что молозиво - это что-то "нечистое" или вредное для ребенка, что его нужно сцеживать и выливать. Такое поверье подразумевает, что сразу после рождения ребенок не должен находиться на руках у матери. Отсюда следует ритуальная процедура немедленного пересечения пуповины. Первому контакту между матерью и ребенком можно мешать и посредством многих других ритуалов: купание, натирание, тугое пеленание, бинтование стоп, окуривание младенца дымом, прокалывание ушей у маленьких девочек, открывание дверей в холодных странах и т.д.

Много томов можно написать о том, как разные культурные сообщества бросают вызов материнскому инстинкту защиты во время первого, чрезвычайно важного периода после рождения. Однако из тех данных, которые есть у нас в распоряжении, мы можем сделать один простой вывод: чем выше у общества потребность в агрессии и способности уничтожать жизнь, тем навязчивее ритуалы и поверья, связанные с ближайшим к родам периодом.

Если так широко распространено создание помех первому контакту матери и ребенка, если в защиту этого обычая пропагандируется заблуждение, что молозиво - это что-то "дурное", - значит, такое поведение давало преимущества в процессе эволюции.

Приняв во внимание все аспекты, доказывающие важность первого часа после родов, и изучив "перинатальные" ритуалы и поверья, мы сегодня можем заявить, что наше культурное окружение в большой степени формируется во время первого часа после рождения детей. Теперь можно рассмотреть этот первый час в контексте нашего современного общества.

Десятый аспект: подход современного клинического акушерства

Все вышеизложенное необходимо было рассмотреть, прежде чем изучать первый час после рождения в контексте нашего современного общества. В нашем обществе контроль культурной среды в области деторождения - это по большей части медицинский контроль.

Из медицинской литературы и учебников становится ясно, что для врачей-акушеров вопрос стоит следующим образом: "как вести так называемый третий период родов?" Медицинские журналы периодически публикуют результаты проспективных рандомизированных контролируемых исследований, где сравниваются различные способы "ведения" третьего периода. Единственная их цель - оценить степень риска возникновения послеродового кровотечения. Эти исследования проводятся в условиях крупных акушерско-гинекологических отделений. Все протоколы исследований используют негативное определение "выжидательной тактики" (которая подразумевает отказ от использования средств, стимулирующих сокращения матки и отказ от накладывания зажима на пуповину). Факторы, которые могли бы положительным образом способствовать естественному выбросу окситоцина, в эти протоколы не включаются. Результатом таких исследований стала повсеместно распространенная практика введения окситоциноподобных препаратов всем матерям непосредственно в момент рождения ребенка. Эти препараты блокируют естественное выделение гормона организмом матери; но что еще важнее - они не оказывают воздействия на материнское поведение женщины. Последствия этих широко применяемых акушерских процедур следует рассматривать в контексте цивилизации.

Одиннадцатый аспект: подход традиционного акушерства

До сих пор существуют акушерки, которые придерживаются практики исконного, традиционного родовспоможения. Это означает, что они - не попадают в плен строгих указаний и протоколов. Они могут играть роль хранителей физиологических процессов. Главная забота таких акушерок сразу же после рождения ребенка - обеспечить условия для того, чтобы организм матери мог в больших количествах выделить окситоцин, потому что это необходимо для благополучного отделения плаценты и потому что это - гормон любви.

Эти акушерки в первую очередь заботятся о том, чтобы в помещении было достаточно тепло. Во время третьего периода родов женщины никогда не жалуются на то, что им слишком жарко. И если роженица дрожит, значит, в комнате недостаточно тепло. Если роды происходят дома, единственное важное устройство, которое надо приготовить - переносной обогреватель, который можно включить в любом месте и в любое время, и который можно использовать для прогревания одеял и полотенец. Вторая задача акушерки - позаботиться о том, чтобы маму никак не беспокоили в то время, когда она смотрит ребенку в глаза и переживает свои первые прикосновения к малышу. Способов побеспокоить мать и ребенка в этот период - бесчисленное множество. Между тем, любого такого беспокойства нетрудно избежать. Мать может отвлечься, если почувствует, что за ней наблюдают, если ей указывают, что делать и как, если кто-то рядом разговаривает, если акушер решает пересечь пуповину до рождения плаценты, если звонит телефон или вдруг включается свет и т.д. После родов в физиологических условиях в это время мать все еще находится в особом состоянии сознания, как будто пребывая "на другой планете". Ее неокортекс в большей или меньшей степени "спит". И самый разумный девиз для этого периода - "не разбудите мать!".

Двенадцатый аспект: замечание о политкорректности

Изучение третьего периода родов с немедицинской точки зрения заставляет многих людей - особенно врачей - почувствовать себя неуютно, и это можно понять. Любой подход, который побудит нас посмотреть на этот короткий промежуток времени иначе, чем это сегодня принято, замахивается на самые основания нашей культуры. Научное исследование может оказаться неполиткорректным. Среди "Исследований первичного здоровья" ('Primal Health research') есть неполиткорректные исследования - это, прежде всего, те, что касаются долгосрочных последствий обстоятельств нашего появления на свет. Важные открытия, сделанные в подобных исследованиях, касаются самых насущных тем (например, детская преступность, самоубийства подростков, наркозависимость, нервная анорексия, аутизм и др.). Однако медицинское сообщество и средства массовой информации игнорируют их, несмотря на то, что они опубликованы в авторитетных медицинских или научных журналах. Неполиткорректные исследования ведут к "тупиковой эпидемиологии".