С ответами на все вопросы)
Желтуха новорожденных. Глава из книги Джека Ньюмана
Джек Ньюман (MD, Canada): The Ultimate Breastfeeding Book of Answers: The Most Comprehensive Problem-Solving Guide to Breastfeeding from the Foremost Expert in North America, Revised & Updated
Публикуется с разрешения автора
Перевод Елены Запольской
под редакцией Анны Яворской
Желтуха - довольно распространенное явление у новорожденных. Почему желтуха считается такой большой проблемой? Почему многим мамам советуют не кормить ребенка грудью до той поры, пока не опустится уровень билирубина? В чем заключается вред для ребенка с желтухой?
Моя практика показывает, что почти никогда нет необходимости прерывать грудное вскармливание из-за желтухи. Это не только не нужно, но и вредно, так как ребенок лишается крайне ценного для него грудного молока. Более того, перерыв в кормлении грудью на день или на два может в дальнейшем сделать его очень сложным или вовсе невозможным из-за отказа ребенка от груди.
Давайте разберемся, каковы причины появления желтухи у новорожденных и почему это вызывает беспокойство. Для начала - немного теории. 
Физиология желтухи
Билирубин - это такой пигмент в крови, повышенный уровень которого придает коже человека желтоватый оттенок. Билирубин появляется, когда эритроциты завершают свой жизненный цикл, и это вполне нормальный процесс. Когда эритроциты погибают, гемоглобин, содержащийся в них, распадается, одним из продуктов этого распада и является билирубин. Этот билирубин жирорастворимый, и он не растворяется в воде. Организму, для того чтобы освободиться от него, нужно, чтобы он стал водорастворимым. В этом заключается одна из функций печени: перерабатывать жирорастворимый билирубин путем добавления некоторых биохимических компонентов таким образом, чтобы он стал водорастворимым. Как только билирубин становится водорастворимым, он покидает печень, и, в конечном счете, попадает в кишечник. Большая часть его выводится из организма с каловыми массами, но некоторое количество повторно попадает в кровь, снова становясь жирорастворимым. Этот цикл называется «энтерогепатическая циркуляция билирубина» (энтеро - кишечник, гепато - печень).
Водорастворимый билирубин также называют прямым билирубином, или еще - конъюгированным. Жирорастворимый билирубин называется непрямой или неконъюгированный. Все эти названия, по сути, обозначают одно и то же, но разнообразие терминов может запутать. Вы можете услышать от медперсонала некоторые из них или все сразу.
Фактически, на образование билирубина нужно больше энергии, чем на избавление от гемоглобина иными путями. Поэтому некоторые ученые предложили, что билирубин должен нести некую полезную функцию для организма. Считается, что билирубин защищает ребенка от окисления свободных радикалов, сформированных во время других метаболических процессов, которые могут повредить организму. Я остановлюсь на этом подробнее, когда буду рассказывать о «желтухе грудного молока».
Почему у новорожденных младенцев развивается желтуха? Если вы посмотрите на объяснение того, как усваивается билирубин, вы поймете это.
Слишком много билирубина
Обычно новорожденный младенец имеет больше эритроцитов в одном миллилитре крови, чем взрослый. Кроме того, клетки новорожденного имеют более короткий жизненный цикл, таким образом, в любой конкретный момент в организме ребенка распадается значительно больше эритроцитов, чем у взрослого. Это часть объяснения физиологической желтухи. Физиологической, то есть нормальной.
В ненормальной ситуации, если погибает больше, чем среднее количество эритроцитов, образуется больше билирубина. Но что является причиной того, что гибнет такое ненормально высокое число эритроцитов?
Классическая ситуация - это несовместимость резус-факторов. Во время беременности у матери с отрицательным резус-фактором крови могут развиваться антитела к эритроцитам ее ребенка, если клетки крови ребенка резус-положительные. Это происходит потому, что эритроциты могут проникать через плаценту от ребенка к матери. Мамина иммунная система распознает эритроциты ребенка как антиген (антиген - это молекула, обычно белковая, которая вызывает производство антитела), то есть, как что-то инородное, что не является частью материнского организма и начинает производить антитела против них. Эти антитела могут переходить назад через плаценту и начинать разрушать детские эритроциты (этот процесс называется гемолиз). В серьезных случаях младенец рождается уже желтого цвета, потому что эритроциты разрушались еще до того, как он родился. Множество эритроцитов разрушается с такой быстротой, что у ребенка развивается серьезная анемия, которая может даже привести к сердечной недостаточности. Раньше у таких детей развивалась задержка умственного развития, мышечная недостаточность и глухота, некоторые даже умирали. Вот почему многие врачи так боятся желтухи.
Несовместимость резус-факторов часто вызывала такие серьезные проблемы не столько из-за высокого билирубина, а, скорее, потому что дети с высокими показателями билирубина уже имели серьезные метаболические нарушения, сердечную недостаточность и сильную анемию. Теперь же мы знаем, что эти факторы имели большее отношение к вреду, уже нанесенному ребенку, нежели только высокий билирубин. Нет фактических доказательств того, что это именно большое количество билирубина (если только оно не чрезвычайно большое), несет такой вред ребенку.
Хорошая новость заключается в том, что большинство врачей, которые получили высшее образование после 1980 года, никогда не видели случаи несовместимости резус-факторов. Фактическое исчезновение этой проблемы, по крайнее мере, в развитых странах, является одним из триумфов современной медицины. Беременная женщина, у которой отрицательный резус-фактор, получает инъекцию с антителами обычно где-то на 28 неделе беременности. Так что, если произойдет утечка резус-положительных клеток от ребенка, то эти введенные антитела покроют их и предотвратят производство антител матерью. Но память о былых временах заставляет многих врачей опасаться желтухи. И это грустно, так как такое представление отрицательно сказывается на кормлении грудью.
Есть и другие причины, объясняющие, почему разрушается больше эритроцитов, чем должно. Некоторые из них подобны резус-конфликту. Например, другие антигены на эритроцитах могут побудить иммунную систему матери производить антитела против эритроцитов ребенка. Когда мы говорим о нашей группе крови, мы имеем в виду другие группы антигенов - мы называем их 0, А, В или АВ. У большинства людей 0, то есть они не имеют какой-либо группы антигенов на их кровяные клетки. Тут как с резус-фактором, если у мамы 0, а у ребенка другая группа крови, несколько детских клеток крови попадает в мамину кровь и вызывает у нее производство антител против крови ребенка. Этот состояние называется АВ0 несовместимостью или несовместимостью по группе крови. И обычно это не так серьезно, как резус-несовместимость.
Больше клеток крови может разрушаться, если у ребенка есть обширная травма, ушиб или рана из-за осложненных родов. Иногда эти повреждения хорошо видны, как например, на лице, но иногда они могут быть и не видны, как например, ушиб почки. Эритроциты при травмировании распадаются, образуя билирубин.
Неспособность печени перерабатывать билирубин.
Печень новорожденного относительно незрелая и поначалу не способна переработать весь билирубин, который поступает в нее в течение первых дней. Это еще одна причина появления физиологической желтухи у младенцев. Как только печень подрастет и созреет, она начнет лучше перерабатывать билирубин в водорастворимое состояние, и физиологическая желтуха угаснет. Обычно это происходит на третий день. Печень у недоношенных малышей даже еще менее зрелая, менее развитая, вот почему у недоношенных детей часто более высокий уровень билирубина, чем у детей, рожденных в срок.
Запомните, что физиологическая означает нормальная. Мы понимаем под этим, что этот тип желтухи допустим, и никакого лечения не требуется.
У слишком молодых или больных диабетом мам может быть повышен уровень билирубина из-за общей физиологической незрелости. Это может также являться причиной повышенного уровня билирубина у ребенка, даже если роды были в срок. Частичной причиной повышения уровня билирубина выше среднего может быть наличие у ребенка гипотиреоза. Также, если ребенок пострадал от нехватки кислорода во время родов, его печень может быть не готова перерабатывать много билирубина. Иногда у новорожденного сочетаются желтуха и инфекция. Как именно инфекция вызывает повышение уровня билирубина, пока неизвестно. Есть также некоторые редкие генетические заболевания, при которых необходимый для процесса конъюгации фермент отсутствует или его мало. Например, одно из них - это синдром Жильбера. Это заболевание не всегда возможно диагностировать в первые дни жизни, но оно не несет в себе опасности.
Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина
Как вы помните, когда билирубин попадает в кишечник, часть его снова просачивается через стенки кишечника в организм. Если у ребенка недостаточное количество каловых масс, то процент вновь просочившегося в кровь билирубина увеличивается, что приводит в результате к увеличению общего уровня билирубина в организме до показателей выше нормальных.
Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина может происходить у младенцев с гипотиреозом, так как у них обычно бывает мало каловых масс, хотя это и не единственное объяснение. У детей, которые страдают запорами, также может быть повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина, хоть это и не самый выраженный симптом.
Безусловно, наиболее распространенная причина повышенной энтерогепатической циркуляции - это недостаточное потребление ребенком грудного молока. Я называю это «желтухой недостаточности грудного молока». Суть вопроса в том, что некоторые младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более желтый оттенок кожи, чем в среднем, в первые несколько дней, но это не из-за грудного молока, как полагают многие врачи, а наоборот, из-за нехватки грудного молока. Заметьте, я поместил выражение «на грудном вскармливании» в кавычки, так как, на самом деле, они не на грудном вскармливании. Они ничего не получают, или получают, но очень мало, и тот факт, что они проводят у груди много времени, ничего не меняет.
Гипербилирубинемия
Если печень ребенка больна, или желчные протоки забиты, конъюгированный билирубин не может попасть в пищеварительный тракт, и просачивается обратно в кровь. Естественно, это также вызывает желтуху. Но это уже совсем другая ситуация, ненормальная и довольно часто очень серьезная. Говорить о такой проблеме может коричневатый оттенок мочи, тогда как обычно цвет мочи здорового ребенка светлый. Коричневатый оттенок возникает из-за водорастворимого билирубина, выводящегося из организма через мочу. Жирорастворимый билирубин не может выводиться с мочой. Желтуха, вызванная высоким уровнем конъюгированного билирубина, должна быть диагностирована как можно скорее, так как чем раньше начать лечение, тем выше шансы на успешный исход.
Какое отношение это имеет к грудному вскармливанию?
Как вы видите, есть только одна причина, имеющая отношение к грудному вскармливанию, по которой у младенцев наблюдается повышение уровня билирубина выше среднего показателя: это неэффективное кормление грудью или отсутствие кормления грудью вообще.
Я абсолютно уверен, что младенцы не должны быть отлучены от груди при том типе желтухи, который мы часто видим в первые несколько дней. Напротив, квалифицированный эксперт по кормлению грудью должен понаблюдать за процессом кормления грудью ребенка и понять, получает ли ребенок достаточно питания. Если ребенок действительно хорошо высасывает грудное молоко, нет никакой необходимости в беспокойстве: желтуха угаснет сама по себе. Если ребенок плохо высасывает молоко, нет никакого смысла отлучать его от груди: он и так недополучает грудное молоко! В данном случае необходимо правильно наладить грудное вскармливание.
Если нет возможности наладить прикладывание или помочь малышу эффективнее сосать грудь, важно начать сцеживать мамино молоко для ребенка. Молозиво - это фактически слабительное, которое очень нужно для желтушных деток. Увеличение каловых масс ведет к избавлению от большего количества билирубина, так что количество вновь просочившегося в организм билирубина значительно снижается. Если нет возможности получить много молозива, что часто бывает в первые дни (кстати, многие матери могут получить больше молозива в первые несколько дней путем ручного сцеживания или с помощью молокоотсоса), тогда должны быть применены методы, помогающие ребенку правильно взять грудь и получить молозиво (плюс вода с глюкозой, используемая как инструмент, чтобы помочь ребенку начать кормление грудью). Лучший путь дать ребенку сцеженное молозиво - сделать это у груди. Этот подход не только дает ребенку дополнительное питание, но и помогает ему научиться грудному вскармливанию. Очень редко возникает реальная необходимость давать смесь, хотя большинство педиатров убеждены в обратном.
Если билирубин повышен из-за АВО несовместимости или из-за сильной травмы, также нет причины прекращать ГВ.
Часто говорят о том, что желтушные дети плохо едят из-за того, что они сонные. Я не согласен с этим. Я думаю, они сонные от того, что плохо едят, и никак иначе. Когда начинают давать еду таким детям, бывают очень впечатлены тем, как быстро они начинают просыпаться. Только чрезмерно высокий билирубин может делать детей сонными. Эти сонные дети также нуждаются в кормлении, с привлечением альтернативных методов вскармливания, чтобы получать сцеженное молоко. Конечно, при таком подходе возможность эффективного кормления грудью всегда должна быть на первом месте.
Последние исследования подразумевают, что желтушные дети быстрее справляются с этим состоянием, если они докормлены смесью. Эти исследования не могут считаться достоверными, так как никто не подтвердит, что младенцев фактически эффективно кормили грудью в первые дни. Многих из них не кормили, это видно по большой потере веса. Таким образом, сомнения вызывает не кормление грудью вообще, а именно неэффективное кормление грудью. Лучшее решение в данной ситуации - не прекращать грудное вскармливание, а налаживать его таким образом, чтобы ребенок эффективно высасывал грудное молоко.
«Желтуха грудного молока»
Этот диагноз не может быть поставлен, пока мы не будем уверены, что ребенок получает достаточное количество грудного молока, а это обычно происходит только к концу первой недели жизни. Трудно быть на 100% уверенным в том, сколько молока ребенок получает в течение первых нескольких дней, хотя тщательное наблюдение за матерью и ребенком в процессе кормления грудью часто говорит о том, хорошо ли сосет малыш и получает ли он достаточно молока. Этот пункт подчеркивает, что высокий билирубин у младенцев на естественном вскармливании в первые дни никак не связан с грудным молоком как таковым.
Однако я не верю, что в реальности существует такой диагноз, как «желтуха грудного молока». После 15 лет наблюдений за грудными детьми я сказал бы, что большинство активно сосущих грудь младенцев немного желтые не только в течение недели или двух, но и часто в течение трех месяцев и больше. Обычно это едва заметно, но все же уловимо глазом. Это явление находится в пределах нормы. Верно, что те, у кого была физиологическая желтуха в течение первых дней, склонны иметь более очевидную желтуху позже, но это не причина предполагать, что поздняя желтуха должна вызывать больше беспокойства.
Нет ни одного доказательства, что так называемая «желтуха грудного молока» несет вред ребенку. Напротив, билирубин может быть полезен для ребенка, защищая его от потенциально вредных химических веществ в организме. Слишком много людей в современном обществе не понимают, что кормление грудью - это нормальный, физиологичный способ питания младенцев и маленьких детей. Если дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании и хорошо высасывающие молоко, имеют легкую желтушность кожи, то это нормально и не должно беспокоить. Напротив, мы должны беспокоиться о младенцах, питающихся смесью (которую рекламируют как нечто близкое к грудному молоку), которые не имеют желтушности. Что не так с ними? Вскормленный грудью ребенок должен быть моделью того, чего нужно ожидать, а не ребенок на искусственном вскармливании. Вероятно, желтуха, проходящая в первую неделю жизни у ребенка на искусственном вскармливании, может указывать на какой-то дефект, но тот же вывод нельзя делать о младенцах на грудном вскармливании.
По этой причине нет никакой необходимости отнимать ребенка от груди на 24 или 48 часов, чтобы быть уверенным, что это - «желтуха грудного молока», и нет смысла понижать уровень билирубина до уровня ребенка на искусственном вскармливании. Фактически, если следовать логике, то мы не должны вовсе беспокоить кормящую мать по поводу желтухи ее ребенка. Мы должны сказать матери ребенка на искусственном вскармливании: «У вашего ребенка слишком низкий билирубин. Возможно, это не опасно, но только лишь для того, чтобы убедиться, что использование смеси держит билирубин на столь низком уровне, я рекомендую вам покормить грудью ребенка несколько дней, пока его билирубин не поднимется до нормального уровня». Вот это было бы более логично, но, к сожалению, этого никогда не будет.
Между прочим, желтуха этого типа имеет тенденцию быть более очевидной и длиться дольше у китайских, вьетнамских, афроамериканских и коренных американских детей, а также у некоторых других детей, чьи родители не белокожие.
Желтуха в три недели - это проблема?
Да, возможно. Прямая (конъюгированная) желтуха всегда проблема и ее необходимо исследовать. Но только в редких случаях кормление грудью должно быть остановлено. При некоторых очень редких нарушениях обмена веществ, например, при галактоземии, могут быть симптомы высокого уровня прямого билирубина. Галактоземия - это такое нарушение обмена веществ, при котором ребенок не может усваивать один или два вида сахаров, которые составляют лактозу - сахар в грудном молоке. Сахар остается в крови и вызывает серьезные нарушения в работе организма ребенка. Если ребенок продолжит получать галактозу, то болезнь приведет к летальному исходу. К счастью, галактоземия - редкость, встречающаяся у одного из 60 тысяч новорожденных. И я лично встречал только один такой случай за 19 лет работы педиатром. Это одна из некоторых действительно существующих причин прекратить грудное вскармливание.
Некоторые проблемы со здоровьем могут продлить желтуху. Одна из таких проблем, встречающихся почти исключительно у мальчиков - дефицит фермента глюкозо-6-фосфата, который приводит к разрушению эритроцитов. Это случается из-за того, что младенцы были подвергнуты воздействию определенных наркотических веществ или других токсинов. Хотя эта патология весьма распространена (особенно в Азии, Африке и Средиземноморье) желтуха почти никогда не возникает. Очень важно знать, имеет ли ребенок дефицит этого фермента, чтобы компенсировать его приемом определенных лекарств. Однако, если это является причиной желтухи, мать не должна прекращать кормить грудью.
Гипотиреоз может привести к затяжному характеру желтухи. В данном случае, ребенку нужно восполнить дефицит гормонов щитовидной железы, не отлучая его от груди. Инфекция мочевыводящих путей может иногда быть причиной затянувшейся желтухи. Опять-таки, инфекцию нужно лечить, но грудное вскармливание необходимо продолжать.
Ребенок также может иметь более очевидную желтуху по той же самой причине, которая у трехдневного малыша вызывает повышение уровня билирубина выше среднего: неэффективное грудное вскармливание. Решение тут состоит не в том, чтобы прекращать кормление грудью, а в том, чтобы наладить эффективное ГВ.
Иногда врачи могут предложить прервать грудное вскармливание для определения диагноза. Я полагаю, что этот совет абсолютно необоснован. Дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно имеют некоторые скачки со здоровьем. Если нет причин подозревать у них гипотиреоз (что довольно редкое явление, и легко диагностируемое в рамках скрининга новорожденных), инфекцию мочевыводящих путей, или проблемы с печенью, ребенок должен быть просто оставлен в покое; дальнейшие анализы, включая и уровень билирубина, нет надобности делать. И, опять-таки, грудное вскармливание не должно прекращаться.
Переведено из: The Ultimate Breastfeeding Book of Answers: The Most Comprehensive Problem-Solving Guide to Breastfeeding from the Foremost Expert in North America, Revised & Updated