Поддержка эндометрия в программе ЭКО
Вопрос первый. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО?
Поэтому, когда французская фирма Besins предложила вставлять прогестерон во влагалище, случился реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не хуже, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины правда не оценили его по достоинству, да и врачей порядка лет десять пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона (Утрожестан) эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день.
Несколько позже на рынок был выведен Крайнон, гель в свечах для вагинального употребления, аналогичный, но более удобный - его можно вставлять всего лишь один раз в день ( Утрожестан необходимо вставлять минимум два раза в сутки, лучше три). Одна свечка крайнона эквивалентна 800мг утрожестана.
Несмотря на большую цену, в программах ЭКО в Клинике Нуриевых применяется Крайнон. Преимущества препарата есть и их как минимум два:
первое — однократное суточное введение более надежно, его труднее забыть/пропустить. С Утрожестаном такие проблемы иногда встречаются, что для программы ЭКО чувствительно.
второе - Крайнон меньше подтекает, особенно летом, что более комфортно. Но принципиальной разницы нет.
Зато она есть с препаратом Дюфастон. Препарат синтетический, не прогестерон, но его аналог. Безопасность использования при беременности точно не установлена. Поэтому мы его не применяем.
Для тех, кто хочет почитать подробнее, ссылка на дискуссию врачей (обратите внимание на даты): http://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-10462.html
Второй необходимый гормон - эстрадиол. Существует в двух формах: таблетки (прогинова, эстрофем) и гель для накожного применения(дивигель, эстрожель).Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов - эстрогена и прогестеронаь - могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens, вот эти дозы: прогестерон 600мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Всё остальное избыточно.
«Как же так?!» - спрашивает меня каждая вторая моя пациентка- «Можно я добавлю дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!» Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.
Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передоз, как и недодоз, нежелателен, поскольку отклоняет нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы возложен в обязанности медсестры. И нам за этот шаблон не стыдно. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в поддержке эндометрия.
Вопрос второй. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?
Когда начинать. Наука говорит, что если начинать поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки, - мы получаем максимальные результаты. Если раньше, или позже - результаты будут хуже. Чем раньше, или чем позже, тем хуже.
Когда заканчивать? Более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель, потом до 6 недель.
Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если хгч положительный (более 50ед), то препараты можно смело отменять.
Внимание! Все вышесказанное относилось только к стандартному протоколу ЭКО! Криопротоколы, протоколы с яйцеклеткой донора или с суррогатной мамой имеют особенности - поддержка идет минимум до семи недель беременности! Если вы не уверены, обязательно согласуйте назначения/отмену с медсестрой отделения ВРТ или с врачом.
Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается.
Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты?
Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.
И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя.
Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.
Вопрос третий. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?
Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается дня за четыре до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться.
Кровянистые выделения до ХГЧ-теста - первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности.
Если выделения скудные, отменять препараты не стоит. Шансы сохранить беременность есть, так как отслоились только нижние слои эндометрия, ближе к шейке матки (эмбрион же переносится ближе к дну матки). Если пришла полноценная менструация, шансов нет - надо отменять поддержку без уточнения ХГЧ.
Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность. Потому что плохой эмбрион вызывает кровотечение. А не наоборот.
Можно ли и нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно! И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100! входящих звонков на мобильный, большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Известный анекдот про гинеколога "еще два раза вокруг школы" был реально у меня в практике :-). Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни - дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит "родного" доктора на "чужого", но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде "своих" не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.
Вопрос четвертый. Какие гормоны нужно мониторить?
Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему? Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там гормоны промерять затруднительно.
Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Затем, что больше нигде измерять мы не умеем.
Исследование уровня прогестерона в крови - бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя делать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения. По прогестерону все.
Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной и поэтому норма эстрадиола очень размыта, она так же вариабельна. Поэтому, так же как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.
Так зачем же меряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.
Вопрос пятый. Что еще улучшает исходы? Аспирин, клексан, фраксепарин, витамин Е, пиявки? Что нибудь еще?
Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про "густую кровь" придуманы фармкомпаниями, выпускающими "препараты против густой крови". Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо звезды горят, потому что это кому-нибудь нужно.
От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.
Вопрос шестой. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.
Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье!
При этом надо помнить следующее:
- презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды - вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.
- кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав боль (как минимум) а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете :-))
Постельный режим не улучшает исходов. Живите как хотите! За исключением спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо не лучшее время (помни про кисты яичника!)
Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Статистически доказано. На большой выборке. Но почему так - никто не знает. Домысливайте сами. У меня есть разные мысли по этому поводу, но высказывать их я поостерегусь. Я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться в больницу, если у вас возникли проблемы, или не ложиться — это ваш выбор.
Диета. Тяжелая пища - шашлыки, пельмени, жареные грибы и прочая вкусная, но нездоровая пища, может быть плохо принята кишечником, который и так "терпит" избыток стероидных гормонов. Так что лучше не экспериментировать. К тому же вес набирается на фоне гормонов значительно быстрее. Замечу, что не только из-за гормонов, а еще и из-за избытка пищи и одновременно снижения двигательной активности после переноса эмбрионов.
Но никаких запретов нет!
Вопрос седьмой (который мне никогда не задают, а зря!). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки безопасны для меня и моего малыша?
Ответ отрицательный. Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный дэс - диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от дэс, и "не должны иметь" тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? Науке это неизвестно. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды не употреблять. Что считать нуждой? Читаем следующий вопрос.
Вопрос восьмой. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?
Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол, так исторически сложилось, был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны и, поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.
В настоящий момент короткий протокол (мы его называем протокол с антагонистами) является наиболее часто используемым. И (хорошая новость!) для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.
Вопрос девятый. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?
Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, (прегнил, овитрель) стимулирует желтые тела яичников и, поэтому, используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции на нем на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не больше, чем пять фолликулов (на оба яичника).
Вопрос десятый. Что еще мне надо знать?
Совет на будущее: это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще!
Ответ:
Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками отделения ВРТ. Если серия препаратов некачественная (это ужасно, но это встречается!), они (эти препараты) изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом часто бывает выше 25 градусов выше нуля, что критично для крайнона, утрожестана и прогиновы. Не забывайте об этом.
Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?
Заключение.
Зачастую, в медицине применяется подход избыточности назначений.
Деньги? Не важно! Риски? Не знаем! Побочные эффекты? Потерпим!
Если дело было бы только в этих вопросах, наверное, не стоило выделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание на вопросы, связанные с поддержкой эндометрия желтым туманом заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона.
Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:
- какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?
- соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?
- можно ли было провести стимуляцию лучше?
- что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?
Вот пожалуй и все пока по этой теме. До встречи на переносах!
И не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства!
Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования!
Нуриев Наиль Рафаилович,
врач-репродуктолог,
главный врач Клиники Нуриевых