Статья про антибиотики в гинекологии

Воспалительные заболевания половых органов у женщин (ВЗПО) составляют 60 % среди амбулаторных и около 30 % среди стационарных больных, и представляют собой одну из основных медицинских проблем в гинекологии, оказывая весьма существенное негативное влияние на здоровье женщин детородного возраста (Коханевич Е. В., 2003). К этим заболеваниям, в частности, относятся воспалительные процессы эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих отделов полового тракта в клинической практике встречается достаточно редко, так как все они связаны в единое функциональное целое.

За последнее десятилетие во всех странах мира отмечается рост ВЗПО на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного периода, и на 25 % у «носительниц» внутриматочных контрацептивов (ВМС). В 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии.
ВЗПО и их последствия оказывают весьма отрицательное воздействие не только на репродуктивную, но и на нервную, а также эндокринную систему, существенно влияют на психоэмоциональное состояние больных. Последствиями «банального воспаления придатков» могут быть внематочная беременность, бесплодие, эндометриоз, синдром хронических тазовых болей и др.
По данным многочисленных исследований, у больных с ВЗПО в 10 раз чаще, чем у здоровых женщин, наблюдается хронический болевой синдром, в 6 раз чаще – эндометриоз, в 20-40 % случаев – бесплодие. Пациенток, имеющих ВЗПО, в 10 (десять) раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности, им в 8 раз чаще, чем в общей популяции, производится гистерэктомия (Краснопольский В. И. и соавт., 2001; Савельева Г. С., 1999; Стрижаков А. Н. и соавт., 1996). Экономические затраты, связанные с самим заболеванием и его последствиями, также являются немаловажным фактором.

Как известно, ведущим механизмом развития ВЗПО является микробный фактор (микробная инвазия). Значительное место в этиологии гнойно-воспалительного процесса занимают провоцирующие факторы, приводящие к повреждению или ослаблению барьерных механизмов защиты организма, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и её дальнейшему распространению. Это менструация, роды (физиологические факторы), аборты, введение ВМС, гистероскопия, гистеросальпингография, оперативные вмешательства (ятрогенные факторы) и др.
«Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), а посему особое значение приобретает своевременная и точная диагностика урогенитальных инфекций. С этой целью применяются различные современные методы: прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), культуральные методы (метод культуры клеток), серологические методы (реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-биологические методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), РНК-гибридизация с хемолюминисценцией и др.
Анализ результатов проведенных многочисленных бактериологических исследований показал произошедшую в последние годы смену микроорганизмов-возбудителей гнойно-воспалительных процессов в гинекологии. Большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗПО в настоящее время являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных и грамположительных анаэробных микроорганизмов, аэробной грамотрицательной, реже грамположительной микробной флоры. Микст-инфекция имеет персистирующее длительное течение и склонность к частым рецидивам (Коханевич Е. В. и соавт., 2003)

Ассоциации патогенных возбудителей гнойного процесса включают:
- грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии: Bacteroides fragilis, Prevotella species,Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melalinogenica;
- грамположительные анаэробные стрептококки Peptostreptococcus spp., грамположительные анаэробные спорообразующие палочки рода Clostridium;
- аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea, такие кaк E. coli, Proteus:
- аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки);
- инфекции, передаваемые половым путём: Neisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis, Mycoplasmahominis, Ureaplasma urealyticum.

Нередким компонентом в микробном пейзаже возбудителей являются гонококки, трихомонады, хламидии, вирусы. Роль вирусов в гнойном воспалении гениталий опосредована. Их действие до сих пор остаётся недостаточно ясным и связывается, в основном, с иммунодефицитом (в основном, интерферона). Принято считать, что у больных, страдающих рецидивирующими вирусными заболеваниями, имеется дефицит компонентов специфического антивирусного иммунитета – специфический иммунодефицит.
Не подлежит сомнению, что основой медикаментозного лечения любого воспалительного процесса вообще, и ВЗПО, в частности, является антибактериальная терапия. Её значение в современной медицине трудно переоценить. Вряд ли представитель любой врачебной специальности в своей практической деятельности может обойтись без применения антибактериальных препаратов, в частности, антибиотиков – веществ, избирательно угнетающих жизнедеятельность микроорганизмов.

Под избирательным действием понимают активность только в отношении микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие не на все, а на определённые виды микроорганизмов. Традиционно антибактериальные препараты делятся на природные (собственно антибиотики, например, общеизвестный пенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, амоксициклин или цефазолин) и синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны).
В настоящее время, по мнению Страчунского Л. С. и соавт. (2000), такое деление потеряло актуальность, так как ряд природных антибиотиков получают путём синтеза (хлорамфеникол), а некоторые препараты, иногда не совсем правильно именуемые антибиотиками (например, фторхинолоны), фактически являются синтетическими соединениями. Уникальность антибиотиков заключается в том, что, в отличие от большинства других лекарственных средств, их мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма.
С упомянутой избирательностью действия тесно связано понятие о широте спектра активности антибактериальных препаратов. Однако, с позиций сегодняшнего дня деление антибиотиков на препараты широкого и узкого спектра действия представляется во многом условным и подвергается серьёзной критике, в первую очередь, из-за отсутствия критериев для такого деления.

Более целесообразно рассматривать антибиотики с точки зрения клинической эффективности при инфекциях определённой органной локализации, так как клинические доказательства эффективности, полученные в хорошо контролируемых испытаниях (сравнительных, рандомизированных, проспективных), имеют несомненно более важное значение, чем условный «ярлык» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Quod varum est, id merum est» («Что справедливо, то истинно», лат.)!
Результаты многолетних наблюдений показывают рациональность ступенчатой антибактериальной терапии. При таком подходе двухэтапное применение антибиотика начинают с парентерального введения в течение 2-5 дней (преимущественно, в условиях стационара), затем, после достижения определённого положительного клинического эффекта, переходят на пероральный приём этих препаратов.
Безусловно, в каждом конкретном случае необходим строго индивидуализированный подход при выборе того или иного препарата, его дозировки, способа и кратности введения, продолжительности терапии, сочетания с прочими антибактериальными препаратами, а также с другими лекарственными средствами, действующими на различные звенья патологического процесса («Prius quam incipias, consulto opus est»,- «прежде, чем начать, обдумай», лат.).

Следует отметить, что применение «надёжных и хорошо проверенных» сульфаниламидных препаратов, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии в настоящее время представляет, в основном, лишь исторический интерес (Майоров М. В., 2004)..
В некоторых случаях необходимость антибактериальной терапии возникает во время беременности и лактации, например, при лечении различных урогенитальных заболеваний, токсоплазмоза, гестационного пиелонефрита, осложнений послеродового периода и т. д., а также при немалом числе экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний (бронхиты, пневмонии, ангины, отиты, циститы, кишечные инфекции и др.). Безусловно, необходимо учитывать тот общеизвестный факт, что главной проблемой фармакотерапии во время беременности и лактации является чёткое определение соотношения степени риска лечения с потенциальной пользой.
Безопасность антимикробных средств для плода во многом зависит от степени проницаемости данного лекарства через плаценту, ограничивающую прямой повреждающий эффект препарата на ткани и органы плода, а также других особенностей его влияния. Так, например, все тетрациклины нарушают формирование костной ткани у плодов и обладают гепатотоксическими свойствами, хлорамфеникол (левомицетин) опасен из-за риска угнетения функции костного мозга и развития у новорожденных смертельно опасного «серого синдрома», фторхинолоны оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного, ко-тримоксазол (бисептол и его аналоги) значительно повышает риск врождённых аномалий (Майоров М. В., 2004).
Поэтому во время беременности и лактации следует использовать лекарственные средства только с надёжно установленной безопасностью применения, с известными путями метаболизма, дабы предусмотреть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты.

Таблица 1. Дозы антибактериальных препаратов, применяемы в акушерско-гинекологической практике (Страчунский Л. С. и соавт., Москва, 2000)

Перечень антибактериальных препаратов (табл. 1) не является исчерпывающим. Весьма перспективным и эффективным является применение немалого числа новых современных антибиотиков, в частности, инновационных представителей групп макролидов и фторхинолонов, а также комбинированных лекарственных средств, сочетающих в одной таблетке, например, фторхинолон с производным имидазола (тинидазол).
Рациональное применение антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии является далеко не простой задачей. Однако, общеизвестно: «Qui quaerit, reperit» («Кто ищет, тот находит», лат.). Ибо «Valetudo est bonum optimum» («Здоровье – высшее благо», лат.)