Оптимизация ведения женщин с синдромом поликистозных яичников, метаболическим синдромом и тромбофили

Оптимизация ведения женщин с синдромом поликистозных яичников, метаболическим синдромом и тромбофилией

Т.Б. Пшеничникова, Е.Б. Пшеничникова
ММА имени И.М. Сеченова

На сегодняшний день синдром поликистозных яичников (СПКЯ) остается одной из самых непознанных гинекологических проблем. Синдром поликистозных яичников - наиболее частая эндокринная патология, встречающаяся у 15% женщин репродуктивного возраста, у 73% женщин с ановуляторным бесплодием и у 85% женщин с гирсутизмом. Подавляющее большинство исследователей считают, что СПКЯ - гетерогенная патология, характеризующаяся ожирением, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, нарушением гонадотропной функции, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры [3,4,11].

В 2003 году совместно Европейское Общество по репродукции человека и Американское Общество репродуктивной медицины предложили новые директивы для постановки диагноза СПКЯ. Должны присутствовать, по крайней мере, два из трех критериев: гиперандрогения (ГА), хроническая ановуляция и поликистозные яичники. Были предложены также новые критерии для эхографического диагноза ПКЯ. Должен присутствовать, по меньшей мере, один из ниже указанных критериев: увеличение размеров яичников (>10 mm³), увеличение числа фолликулов - до 12, диаметром 2-10 мм и достаточно, если поражен только один яичник [10].

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени так и не удалось сформулировать единую концепцию патогенеза СПКЯ. Продолжаются дискуссии и по вопросам клинических и биохимических критериев диагностики и эффективной терапии синдрома [5].

Сравнительно недавно, в конце прошлого века, была предложена и обстоятельно аргументирована новейшая научная концепция о том, что в патогенезе СПКЯ принимают участие две взаимосвязанные составляющие:

1. повышенная активность цитохрома Р450с17α, определяющая избыточную продукцию андрогенов в яичниках/надпочечниках;
2. гиперинсулинемическая инсулинорезистентность, ведущая к множественным дефектам в регуляции углеводного, жирового, пуринового и других видов обмена веществ.

Причем оба этих компонента сопряжены у одной и той же пациентки не случайным образом, а вполне закономерно - через единый первичный механизм. Получено множество достаточно убедительных сведений о существовании при СПКЯ единой универсальной энзимной аномалии, которая определяет избыточное фосфорилирование серина (вместо тирозина) как в стероидогенных ферментах (17β-гидроксилазе и С17,20-лиазе), так и в субстратах инсулинового рецептора (ИРС-1 и ИРС-2). Но при этом конечные эффекты такого патологического феномена различаются: активность ферментов стероидогенеза в среднем удваивается, что влечет за собой гиперандрогению (ГА), тогда как чувствительность к инсулину на пострецепторном уровне в периферических тканях почти вдвое снижается, что неблагоприятно отражается на состоянии метаболизма в целом. Более того, реактивный гиперинсулинизм, компенсаторно возникающий в ответ на патологическую резистентность клеток-мишеней к инсулину, способствует дополнительной чрезмерной активации андрогенсинтезирующих клеток овариально-адреналового комплекса, то есть еще больше потенцирует андрогенизацию организма женщины, начиная с детского возраста [9,11].

В начале 80-х годов XX века появились данные о метаболических нарушениях у женщин, страдающих СПКЯ. Речь идет о нарушениях углеводного и жирового обмена (гипергликемия, дислипидемия), то есть метаболическом синдроме, который способствует развитию инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Причем эти заболевания у женщин с СПКЯ манифестируют в относительно молодом возрасте - 3-4 десятилетии жизни. В частности, было показано, что СПКЯ часто сопутствует инсулинорезистентность (ИР) и, как следствие - компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). Причем эти метаболические нарушения не зависят от массы тела и встречаются примерно у 30-45% пациенток с нормальным весом и у большинства - с ожирением (до 80%). При ИР нарушается утилизация глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами, что приводит к компенсаторной ГИ, которая поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови. Если же гиперфункция β-клеток поджелудочной железы не в состоянии поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что клинически проявляется гипергликемией и развитием сахарного диабета 2-го типа. В последние годы были получены многочисленные данные о ведущей роли инсулинорезистентности (ИР) в патогенезе атеросклероза, гипертензии, ожирения, ИНСД. Определена ключевая роль инсулинорезистентности в развитии метаболического синдрома (МС). МС - совокупность нарушений обмена веществ на фоне ожирения и ИР. Сначала в состав МС входилй ИР, компенсаторная ГИ, нарушение толерантности к глюкозе или ИНСД, висцеральный тип ожирения, артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия (гипертриглицеридемия и снижение ЛПВП). Впоследствии были выявлены другие эссенциальные составляющие МС: гиперурикемия, гиперплазминогенемия и повышение концентрации PAI-1 в плазме [2,4,9-11].

Механизмы инсулинорезистентности до конца не изучены. Важная роль отводится генетическим факторам и различным нарушениям на пути передачи инсулинового сигнала в клетку. До конца не изучено, играет ли роль гиперинсулинемия в патогенезе СПКЯ, или она является фактором, усугубляющим эндокринные нарушения. По современным представлениям синтез андрогенов в яичниках (в клетках тека и стромы) происходит под влиянием лютеинизирующего гормона, инсулина, инсулиноподобного и других факторов роста, активирующих цитохром Р450с17β - основной фермент, участвующий в синтезе тестостерона. Известно, что инсулин усиливает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в тека-клетках и строме ПКЯ и подавляет продукцию половых стероидсвязывающих глобулинов в печени, что приводит к увеличению в крови биологически более активных фракций свободных тестостерона и эстрадиола, таким образом, усугубляя гиперандрогению (ГА). Понятно, что резистентность к инсулину и, как следствие, гиперинсулинемия (ГИ) играют важную роль в избыточном образовании андрогенов и развитии СПКЯ [2,4].

В многочисленных исследованиях было показано, что СПКЯ часто сопутствует ожирение. У 38,4% женщин с СПКЯ индекс массы тела, определяемый как отношение массы тела в кг к длине тела в метрах, возведенных в квадрат (ИМТ) > 25 кг/м².

В ряде исследований было доказано, что ожирение приводит к ухудшению клинического и эндокринного статуса пациенток с СПКЯ. Причем большую роль играет не абсолютная масса тела, а характер распределения жировой ткани. Так, висцеральный тип ожирения (мужской) характеризуется накоплением жировой ткани в области плечевого пояса, передней брюшной стенки и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения усугубляет состояние инсулинорезистентности у женщин с СПКЯ, что связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она очень чувствительна к липолитической стимуляции и слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина [2,3,5].

Согласно рекомендациям Национального института здоровья США для постановки диагноза "метаболический синдром" достаточно наличия любых трех из перечисленных ниже признаков: окружность талии >102 см (для мужчин), > 88 см (для женщин); уровень триглицеридов >150 мг/дл; липопротеиды высокой плотности < 40 мг/дл (для мужчин), < 50 мг/дл (для женщин); уровень артериального давления 130/85 мм рт.ст.; уровень глюкозы плазмы натощак >110 мг/дл.

Прогресс в области теоретической и практической гемостазиологии позволил по-новому взглянуть на проблему бесплодия у пациенток с СПКЯ, особенно у женщин с метаболическим синдромом (МС) и СПКЯ. Генетические формы тромбофилии очень распространены и весьма характерны для МС. Наличие генетических форм тромбофилии, особенно их сочетание с антифосфолипидным синдромом, однонаправленность действия различных форм тромбофилии может быть причиной клинически не диагностированных ранних преэмбрионических потерь. Характерно, что у женщин с гомозиготным полиморфизмом PAI-1 4G/4G, синдромом поликистозных яичников и/или метаболическим синдромом имеет место значительное повышение уровня PAI-1. Это важное наблюдение позволяет предположить, что, возможно, в патогенезе бесплодия (а точнее, часто нераспознанных преэмбрионических потерь) при СПКЯ и МС, помимо эндокринных причин, крайне важную роль играет наличие одновременно высокого уровня PAI-1. Ранние преэмбрионические потери в основном связаны с дефектами имплантации плодного яйца. Процесс имплантации начинается на 6-й день после овуляции и представляет собой не односторонний процесс активной инвазии, а своеобразный энзиматический "обмен" между бластоцистой и эндометрием, для которого необходима гормональная стимуляция и определенная "зрелость" эндометрия [1,8].

В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), тканевого фактора (ТФ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов (t-PA и u-PA), снижение металлопротеаз матрикса и вазоконстриктора - эндотелина 1. Эти физиологические механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при дальнейшей инвазии трофобласта [7,8].

Со своей стороны, бластоциста синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов (t-PA и и-РА) и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Их излишний синтез, в свою очередь, регулируется хорионическим гонадотропином (ХГ). "Дозированное" разрушение матрикса происходит с помощью ферментов, выделяемых бластоцистой. Клетки эндометрия, которые содержат определенное количество экстраваскулярного фибрина, не фагоцитируются и не разрушаются, а как бы "отодвигаются" посредством "контактного ингибирования". Освободившееся место занимает эмбрион.

Эта фаза процесса имплантации носит название "аваскулярной", или иначе - "гистиотрофной". Следует отметить, что это наиболее уязвимая фаза имплантации: часто такие факторы, как вирусы, токсины, антитела и др., могут непосредственно влиять на полноценность имплантации. С точки зрения влияния тромбофилии наиболее ярким примером являются полиморфизм PAI-1 и другие генетически обусловленные дефекты фибринолиза с повышением уровня PAI-1 и гиперфибриногенемией и АФА.

В условиях гипофибринолиза (как в результате полиморфизма PAI-1, так и других причин) происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину [1.7].

Если же рассматривать этот вопрос в контексте перечня неудач ЭКО, то, с нашей точки зрения, помимо неучета тромбофилии, дополнительно негативную роль играет вспомогательная терапия с массивной гормонотерапией.

В ряде случаев у пациенток с диагнозом бесплодия могут иметь место ранние преэмбрионические потери, которые клинически маскируются нерегулярным менструальным циклом.

Если при этом еще имеет место и циркуляция АФА, то это усугубляет ситуацию. Антифосфолипидные антитела (АФА) многосторонне (напрямую или опосредованно) влияют на процесс имплантацнн и ранние эмбрионические стадии. Эффекты АФА чрезвычайно многообразны в отличие от изолированной формы генетической тромбофилии, что обусловлено, по-видимому, большой гетерогенностью различных антител, объединенных общим термином "антифосфолипидные антитела". Именно поэтому наиболее неблагоприятен прогноз при сочетании АФС с генетической тромбофилией: в таких случаях протромботическая тенденция становится непропорционально выше и реализация возможна не только в форме тромботического поражения микроциркуляции и синдрома потери плода (СПП), но и в форме макротромбозов.

Влияя на синтез PAI-1 и ТФ (повышая их экспрессию), АФА усиливают протромботические механизмы и потому десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что может вести к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта. Самые последние исследования с использованием моноклональных антител к фосфолипидам (ФЛ) показали, что АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Инвазия трофобласта в спиральные артерии связана с продукцией ацетилглицеринового эфира фосфатидилхолина. Этот процесс также нарушается при наличии АФА. В эксперименте человеческие поликлональные антикардиолипиновые антитела (АКА) ингибируют выделение ХГ из эксплантов плаценты. Поверхность эмбриона должна обладать определенным зарядом и специфической конфигурацией поверхностных гликопротеидов, что обеспечивает его частичную адгезивность. АФА же могут изменять поверхностные характеристики предимплантационного эмбриона: как заряд, так и конфигурацию [6,7].

Исследования последних лет показали, что в процессе дифференцировки трофобласта одновременно с экстернализацией фосфотидилсерина (ФС) (переход ФС на наружную поверхность клеточной мембраны) происходит выработка аннексина V, естественного антикоагулянта, характеризующегося высокой специфичностью связывания с ФС. Сродство аннексина V к отрицательно заряженным ФЛ в 1000 раз сильнее, чем протромбина или фактора Ха. Он покрывает ФС, вытесняя факторы свертывания по типу "ковра", оказывая местный антикоагулянтный эффект. АФА нарушают локальную антикоагулянтную активность аннексина V. При этом возможны следующие механизмы снижения поверхностной концентрации аннексина V:

1. АФА блокирует транспорт аннексина V на поверхность апикальной мембраны трофобласта;
2. АФА удаляет аннексии V с поверхности трофобласта с последующим его протеолитическим разрушением [1].

Казалось бы, возникает парадокс - если АФА могут удалять и ингибировать связывание с отрицательно заряженными ФЛ аннексина V, почему они не оказывают аналогичное действие на связывание ФЛ с протромбином и FXa? По всей видимости, молекулы аннексина V образуют на поверхности трофобласта межмолекулярные комплексы с множеством соединений по типу "ковра". АФА нарушают эти связи и удаляют аннексии V с гораздо большей поверхности, чем способны покрыть сами, оставляя места для связывания с протромбином.

Таким образом, повреждающее действие может осуществляться АФА несколькими путями: изменяются адгезивные характеристики предимплантационого эмбриона; нарушается слияние синцития; снижается глубина инвазии трофобласта; подавляется продукция ХГ; усиливаются тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания. Последний момент объясняет положительный эффект от антикоагулянтной терапии с самых ранних сроков. Эти механизмы также позволяют объяснить неудачные попытки искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона у женщин с АФА [8].

Крайне интересно, что в последние годы обнаружена ассоциация между метаболическим синдромом, который классически сопровождается инсулинорезистентностью, висцеральным ожирением, гипертензией и дислипидемией и повышенным уровнем PAI-1. Другой нозологией, также ассоциирующейся с повышением концентрации PAI-1 в плазме, является сахарный диабет 2 типа. Патогенез хорошо известных сосудистых расстройств при диабете составляют нарушения функции тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолитической активности и, как следствие - эндотелиальные повреждения, атеросклероз и тромбоз. Основным объединяющим фактором для МС и СД 2 типа является ИР и, соответственно, ГИ, помимо нарушения липидного обмена. Источником PAI-1 в условиях ИР может быть жировая ткань, в основном стромальные клетки висцеральной жировой ткани, этот факт также объясняет повышение PAI-1 при метаболическом синдроме. Было обнаружено, что инсулин и инсулиноподобный фактор роста типа 1 влияют на синтез PAI-1 и обладают синергическим эффектом на экспрессию PAI-1. Эти результаты соответствуют гипотезе, согласно которой ГИ может нарушать фибринолитическую активность и тем самым способствовать атеросклерозу. Механизмы, влияющие на секрецию PAI-1, остаются недостаточно изученными. Причинами приобретенного увеличения уровня PAI-1 могут быть инсулин, липополисахарид, IL-1, ЛПОНП, свободные жирные кислоты, глюкоза, ангиотензин II, глюкокортикоиды, а также воспалительные цитокины TNF-α и TCF-β. Продуцируемый жировой тканью IL-6 прямо стимулирует синтез фибриногена в печени. Кроме того, при ожирении повышаются уровни факторов VIII и/или VII. Инсулин прямо стимулирует синтез PAI-1 в печени и опосредованно - в эндотелии сосудов [1,6,7].

Присутствие одновременно всех этих факторов повышает риск сосудистых осложнений у лиц с ожирением и ИР. Следует отметить, что, по предварительным данным, у женщин с СПКЯ и ИР отмечается достоверно чаще полиморфизм гена PAI-1 "675 4С/4С", что дополнительно обусловливает повышение уровня PAI-1 и риск как сосудистых заболеваний (в первую очередь атеросклероза), так и тромбозов, и тромбоэмболий.

Это создает определенные трудности при ведении женщин с СПКЯ, ИР и высоким уровнем PAI-1, поскольку уровень PAI-1 играет важную роль в процессе имплантации плодного яйца, а кроме того, является независимым фактором тромбофилии. Это повышает риск ранних (на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии) и поздних выкидышей и приводит к другим нарушениям репродуктивной функции женщины, не говоря о риске тромботических осложнений [1,6,7].

Нами были первично обследованы 54 женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), метаболическим синдромом (МС) в возрасте от 18 до 35 лет. Комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений и стимуляцию овуляции, оказалась эффективной у 4 женщин. Остальным 50 пациенткам проводилось хирургическое лечение (каутеризация яичников) с гистологическим исследованием ткани яичников. 50 женщин с СПКЯ были разделены на две группы. 1-ю группу составили 15 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела - ИМТ < 25), 2-ю - 35 пациенток с ожирением (ИМТ > 27) или избыточной массой тела (25 > ИМТ < 26,9). У всех пациенток имелись нарушения менструальной функции с периода пубертата, хроническая ановуляция, клинические (гирсутизм) и/или биохимические (повышение уровня общего тестостерона в крови) проявления гиперандрогении, бесплодие в анамнезе, повышение уровня ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ и эхографические признаки ПКЯ, а у больных с избыточной массой тела отмечалось с периода пубертата ожирение. Диагноз СПКЯ был подтвержден при лапароскопии и гистологическом исследовании ткани ПКЯ.

Клиническое обследование всех больных включало в себя детальное изучение соматического анамнеза, акушерско-гинекологического анамнеза (характер становления и нарушения менструальной функции, репродуктивная функция), семейного анамнеза и тромботического анамнеза. При объективном обследовании оценивали ИМТ, тип ожирения по отношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Для мужского типа ожирения значение ОТ/ОБ > 0,85, для женского типа- < 0,85. Степень выраженности гирсутизма оценивали по шкале Ферримана-Голлвея. Всем пациенткам в положении сидя в покое измеряли артериальное давление в динамике с интервалом 2-3 мин. Диагноз метаболический синдром был поставлен согласно рекомендациям Национального института здоровья США.

Диагностическими УЗ критериями поликистозных яичников явились: увеличение объема яичников более 9 см³ за счет гиперэхогенной стромы, наличие более 10 анэхогенных фолликулов диаметром менее 10 мм, расположенных диффузно или периферически по отношению к строме.

Гормональные исследования включали определение в крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э2), прогестерона (П), тестостерона (Т), ДГЭА-С, кортизола на 5-7-й день самостоятельного или индуцированного менструального цикла и Э2, прогестерона, тестостерона на 21-23-й день цикла.

Кроме того, проводились следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, ТАГ, холестерин), исследование системы гемостаза (АЧТВ, ПИ, степень агрегации тромбоцитов с различными агонистами, РКМФ, определение ВА, парус-тест, тромбоэластограмма), выявление генетических форм тромбофилии методом ПЦР. Также определяли циркуляцию молекулярных маркеров тромбинемии и фибринообразования (TAT, Fl+2, PF4, Д-димер). Выявление этих факторов позволяло не только диагностировать реально существующую тромбофилию, но также контролировать эффективность противотромботической профилактики в пред- и послеоперационном периоде.

Подавляющее большинство пациенток длительное время проходили лечение в различных медицинских учреждениях, принимая гормональные и негормональные препараты. Все методы терапии давали временный эффект, заключающийся в основном в регуляции менструального цикла на фоне приема препаратов. Все 50 пациенток, которым планировалась лапароскопическая каутеризация яичников, оказались резистентными к ранее проводимой им консервативной стимуляции овуляции.

Частота ожирения среди больных с СПКЯ, МС составила 70%. У всех этих женщин (100%) имел место висцеральный тип ожирения (ОТ/ОБ > 0,85). У всех 50 женщин выявлялись клинические и/или лабораторные признаки метаболического синдрома.

У всех обследованных больных клиническими признаками, типичными для СПКЯ и возникающими с начала пубертатного периода, являлись нарушения менструального цикла, ожирение, гирсутизм.

В результате обследования в предоперационном периоде мультигенная форма тромбофилии была выявлены у всех 50 женщин (100%). Сочетание мультигенной формы тромбофилии и АФС обнаружено в 40% случаев (у 8 женщин 1-й группы с нормальной массой тела и во 2-й группе обследованных у 12 женщин с ожирением).

Следует отметить, что полиморфизм гена PAI-1 выявлен у 46 пациенток (92%). В 1 группе женщин выявлена только гетерозиготная форма полиморфизма 4G/5G PAI-1 у 11 больных, а структура полиморфизма гена PAI-1 во 2-й группе женщин с ожирением представлена следующим образом: у 25 женщин выявлена гомозиготная форма PAI-1 (4G/4G), у 10 - гетерозиготная форма полиморфизма PAI-1 (4G/5G).

Также выявлялись мутация MTHFR С677Т у 30 женщин (60%), мутация FV Leiden у 27 пациенток (54%), полиморфизм "807 С/Т" в гене Gp-Ia тромбоцитов встречается у 37 обследуемых женщин (74%), полиморфизм "I/D" в гене t-PA- у 36 больных (72%), полиморфизм "455G/A" в гене фибриногена - у 33 больных (66%), полиморфизм "1565 Т/С" в гене гликопротеина Gp-IIIa тромбоцитов - у 21 (42%), полиморфизм "1166 А/С" в гене рецептора ангиотензина II 1 типа - у 15 пациенток (30%), полиморфизм "I/D" в гене АПФ - у 18 обследуемых (36%) и мутация протромбина G20210A в 0% случаев.

Известно, что полиморфизм в гене PAI-1 4G/5G ассоциируется с повышенным риском тромбозов. Кроме того, следует отметить, что ряд исследований свидетельствуют и о высокой корреляции между полиморфизмом PAI-1 4G/5G и инсулинорезистентностью, которая часто сопровождает СПКЯ. Мы считаем это наблюдение важным, поскольку у женщин с СПКЯ традиционно фактором бесплодия до последнего времени считались лишь гормональные причины. В то же время с учетом "тромбофилической составляющей" открываются новые резервы оптимизации ведения женщин с СПКЯ, направленные на устранение тромбофилии, как дополнительного (а в ряде случаев, возможно, основного) фактора бесплодия включением противотромботических препаратов.

Забегая вперед, хотелось бы заметить, что и неудач ЭКО, видимо, было бы меньше у женщин с СПКЯ при плановом назначении им антикоагулянтов.

Поскольку в ряде исследований было показано, что беременность не наступала у большинства женщин с СПКЯ, несмотря на нормализацию веса, восстановление овуляторного цикла (после консервативного и хирургического лечения), мы полагаем, что, возможно, основным фактором бесплодия у таких женщин являются клинически не диагностированные скрытые тромбофилии, которые приводят к ранним преэмбрионическим потерям.

Учитывая вышесказанное, мы считаем необходимым проведение скрининга на наличие скрытой тромбофилии (приобретенная и генетические формы) у женщин с СПКЯ, МС и бесплодием в анамнезе. Поскольку, на наш взгляд, это позволит оптимизировать принципы ведения этих женщин для восстановления их репродуктивного здоровья. Учитывая "тромбофилическую составляющую" бесплодия у женщин с СПКЯ и МС, назначение дифференцированной антитромботической терапии (НМГ), фолиевой кислоты (при наличии мутации MTHFR С677Т, гипергомоцистеинемии), антиоксидантов является, по нашему мнению, патогенетически обоснованным.

Также следует отметить, что женщины с СПКЯ, МС при наличии скрытой тромбофилии входят в группу высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, тромботических и тромбоэмболических осложнений, в том числе в пред- и послеоперационном периоде.

Учитывая наличие мультигенных форм тромбофилии у всех обследуемых женщин, а у части женщин и комбинированной формы тромбофилии (АФС и генетические формы тромбофилии) в предоперационном периоде (каутеризация яичников), им проводилась противотромботическая профилактика НМГ. Контролем эффективности антитромботической терапии являлись молекулярные маркеры тромбинемии и фибринообразования (PF4, TAT, Fl+2, D-dimer). Тромбоэмболических осложнений на фоне проводимой терапии не было.

Учитывая, что наличие мультигенной или комбинированной формы тромбофилии связано с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболий, мы считаем, что необходимым этапом пред- и послеоперационной подготовки женщин с СПКЯ с реально существующей тромбофилией является противотромботическая профилактика НМГ.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Источник: РМЖ, 2006, специальный выпуск "Тромбофилии в акушерской и гинекологической практике"