Понравились очень статьи. Много почерпнула для себя, может кому-нибудь пригодится.
Выкидыши можно предотвратить
Неожиданный выкидыш может разбить все мечты. Два и больше случаев выкидыша опустошают. Но теперь есть выход, и есть решение. Одна из 200 пар слишком похожа генетически, чтобы добиться успешной беременности. Обычно они не знают об этом. Поэтому так важна ранняя диагностика. Без вмешательства болезненная череда выкидышей будет происходить снова и снова.
Ассоциация репродуктивной иммунологии Лос Анжелеса предлагает проверенную, безболезненную, и достаточно сложную методику диагностирования и лечения. За счет цитометрии (количественное изучение клеток) клеток в потоке и повышающих иммунитет вакцин, уровень удач в нашей клинике достиг 80 процентов.
Существует 5 причин выкидышей
Инфекция 1%
Анатомические отклонения от нормы 5-10%
Низкий уровень прогестерона 20%
Хромосомные нарушения
Первичный выкидыш 7%
Второй выкидыш 50%
Иммунные механизмы 50%
Неизвестный фактор 15%
Иммуная система.
Достижения в иммунологии, науке изучающей защитные системы организма, позволяют нам понять, как во время беременности меняется иммунная система матери, так чтобы зародыш не отторгался и рос.
Иммунная система состоит из белых кровяных телец, лейкоцитов, которые создают различные антитела. Некоторые из них защищают нас, а некоторые наносят вред. Для репродуктивной системы важны:
Антифосфолипидные тела
Антинуклеарные антитела
Природные клетки-киллеры
Цитотоксические (смертельные для живых клеток) В-клетки
Блокирующие антитела
Если иммунная система - причина выкидыша, то шансы успешной беременноcти без лечения после 3 выкидышей составляют 30%, после 4 - 25%, после 5 - 5%.
Антифосфолипидные антитела
Молекулы фосфолипида - компоненты клеточной мембраны. Они имеют схожие с клеем качества и позволяют клеткам объединятся. Антифосфолипидные тела, т.о., могут привести к проблемам. Они могут разрушать внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, что приводит к приклеиванию кровяных клеток к месту поражения и образованию тромбов.
Комбинация тромбов и суженных кровеносных сосудов мешает поступлению крови к зародышу и плаценте, и заканчивается гибелью эмбриона или отставанием в развитии.
Склеивающее качество фосфолипидных молекул, позволяющее клеткам объединяться, играет роль в формировании плаценты за счет слияния мелких клеток цитотрофобластов в гигантские клетки синцитотрофобласты, отвечающие за питание ребенка.
Антифосфолипидные тела мешают формированию плаценты. С каждой потерей беременности риск появления антифосфолипидных тел увеличивается на 10%. Женщины с антифосфолипидным синдромом не больны, но у некоторых могут быть аутоиммунные заболевания.
Лечение антифосфолипидных антител
Антифосфолипидные антитела лечатся низкими дозами аспирина и гепарина. Гепарин, образованный крупными молекулами, не может проникнуть в плаценту, а аспирин может, но назначаемая доза мала и не может повлиять на зародыш. Эффективность лечения намного выше, если прием медикаментов назначается до зачатия и продолжается во время беременности.
Антинуклеарные антитела
Ядро - это «мозг» клетки, содержащий информацию по регулированию функций клетки. У некоторых людей есть антитела к компонентам клетки. Причины этого не ясны, но предполагается, что существует генетическая связь, которая отражена в типе ткани HLA.
Наличие антинуклеарных антител связано с системной красной волчанкой (СКВ). У больных с СКВ риск выкидыша намного выше. Даже если клинических признаков СКВ нет, у многих наблюдаются аутоиммунные проявления сходные с СКВ. Плацента у подобных женщин воспалена и ослаблена.
Лечение антинуклеарных антител (АНА)
Женщины с АНА получают кортикостероид преднизон, который подавляет воспалительный процесс и стабилизирует клетки. Преднизон с трудом проникает в плаценту и расщепляется белками плаценты, поэтому зародыш не страдает. По указанию врача преднизон необходимо принимать до зачатия.
Антитироидные антитела
В 1990 году Стагнаро и Грин доказали, что тироидные антитела являются маркерами «проблемной» беременности. К антитероидным антителам (АТА) относятся антитела антитироид пероксидаза и антитироглобулин. Большое количество исследований проведенных позже подтвердили наличие АТА у женщин с репродуктивными неудачами, особенно в первом триместре. Прат приводит данные о том, что 67% женщин с повторяющимся выкидышем в первом триместре имели АТА, по сравнению с 17% в контрольной группе женщин, не испытывавших подобных проблем. Ни у одной из исследованных женщин не имелось заболеваний щитовидной железы.
Хотя соотношение наличия АТА и потеря зародыша доказано, патофизиологический механизм не объяснен. Существует несколько теорий, объясняющих этот феномен. Одна гипотеза утверждает, что наличие АТА говорит о мягкой степени гипотиреоза. По другой точке зрения АТА - показатели склонности к аутоиммунным заболеваниям, которые и ведут к выкидышу. Так у 45% больных красной волчанкой присутствуют АТА. В другом исследовании говорится, что у 70 % пациентов с повторяющимися спонтанными выкидышами обнаруживаются различные антитела, из чего следует, что необъяснимое бесплодие и выкидыши обусловлены многоцикловой активацией В-клеток.
Антитироидные антитела - маркеры аномального функционирования Т-лимфоцитов. Значительный рост Т-клеток и цитокин интерферон гаммы в эндометрии отмечался у бесплодных женщин с АТА. Таким образом, мы можем предположить, что бесплодные женщины носительницы АТА могут быть отнесены к группе лиц страдающих синдромом аутоиммунных репродуктивных неудач. Подобные пациенты должны быть обследованы на блокирующие антитела, антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела, на количество и активность клеток-киллеров, генотипирование DQ alpha, и генные мутации, ведущие к врожденной гемофилии.
Лечение против антитироидных антител
При проведении ЭКО антитероидные антитела лечатся внутревенными инъекциями иммуноглобулина до переноса. Специфического лечения больных с антитероидными антителами, страдающих повторяющимися выкидышами, не существует.
Иммунофенотип: естественные клетки-убийцы и цитотоксические В-клетки
Иммунная система состоит из более чем 30 белых кровяных телец, включая нейтрофилы, моноциты и лимфоциты. Лимфоциты, особенно В-клетки (производители антител), Т-клетки (хелперы и супрессоры) и клетки-киллеры, являются объектом особого интереса в области репродуктивной иммунологии. Иммунофенотип - это относительное соотношение Т -клеток, В-клеток и клеток-киллеров в потоке крови.
Исследование иммунофенотипа включает определение в образце крови при помощи флуоресцентных красителей каждого типа лимфоцитов: CD4 - для Т-хелперов, CD56- для киллеров. Затем образец помещается в цитометр, в котором определяются подтипы лимфоцитов.
Существует особый класс клеток-убийц (CD3-, CD16-, CD56+) в плаценте, которые способствуют клеточному росту, выделяют секрет, стимулирующий молекулярный рост в плаценте и блокируют иммунный ответ матери на уровне плаценты. Существует и иная группа клеток-киллеров (CD3-, CD16+, CD56+), которая активируемая цитокином IL-2, становится цитотоксичной для плацентарного трофобласта. Эти же клетки секретируют фактор некроза опухолей, который может разрушить плаценту. Женщины с количеством клеток-киллеров более 20 % имеют повышенный риск выкидышей не смотря на иммунокорекцию (ЛИТ отцовскими клетками, преднизон, аспирин, гепарин).
Лечение проблем иммунофенотипа
Женщинам с высоким содержанием в крови клеток-киллеров показаны вливания иммуноглобулина G в дозировке 400 мг/кг/в день в течении трех дней ежемесячно, пока баланс клеток-киллеров не достигнет нормы или до 28 недели беременности. В ряде исследований антифосфолипидные антитела и нуклеарные эпитопы значительно снижались после вышеназванного лечения. Так же есть практика использования препарата Энбрел (альфа ингибитора фактора некроза опухолей), но достаточных данных об эффективности терапии Энбрелом пока нет.
Успех
По последним данным иммуноглобулинотерапия увеличивает успех побороть фактор невынашивания до 80 % по сравнению с традиционной иммунотерапией (ЛИТ, аспирин, гепарин и преднизон)
Генотипирование DQ Alpha
Генотипирование DQA относится к особому типу ШЛА типирование на уровне ДНК. ШЛА 2 класса, находящиеся на поверхности белых кровяных телец, включают HLA-DR HLA-DQ. Любая ткань состоит из альфа и бета частиц. Исследователи обнаружили, что матери, имеющие общие с зародышем DQA и\или DQB, имеют высокий риск выкидыша до 8 недель беременности.
Кроме того у матерей, совпадающих с зародышем по DQA, в начале беременности могут развиться аутоиммунные процессы, такие как ревматоидный артрит или антифосфолипидные антитела.
Врожденные тромбофилии
Врожденные тромбофилии включают группу генетических расстройств закупорки кровеносных сосудов, которые ведут к тромбообразованию. В большинстве случаев больные резистентны к естественному антикоагулянту активированному протеину С (АРС). Эти заболевания вызывают сосудистые осложения, которые приводят к выкидышам, внутриутробной младенческой смерти. Гестозу.
Женщины, с мутациями в генах системы свертывания крови, чаще (в 2-14 раз) имеют проблемы с закупоркой сосудов, которая приводит к выкидышам . Три основных генных мутации, которые приводят к подобным проблемам это:
1) Фактор V Лейдена
2) Фактор II протромбин G20210 мутация гена
3) MTHFR мутация, ведущая к гиперомоцистеинимии
Основной причиной возникновения резистентности к активированному протеину С является гетерозиготная мутация (одной из пары ДНК) при разложении фактора V, именуемого фактор Ляйдена. Это наиболее часто встречающаяся врожденная форма тромбофилии, присутствующая у 10% европеоидной расы. Мутации были обнаружены у 60% пациентов, у которых были выявлены проблемы формирования тромбов во время беременности. Это также основная причина образования тромбов, которая традиционно связывается с использованием оральных контрацептивов.
Протромбиновая (фактор II) генетическая мутация обнаружена у 7.8% женщин, которые потеряли зародыш из-за проблем тромбообразования.
Гомоцестеин присутствует в потоке крови в малом количестве. Он вырабатывается из метионина, аминокислоты, получаемой с пищей. Генная мутация MTHFR приводит к агрегации гомоцестеина в крови. Данное состояние, именуемое гипергомоцистенемия, приводит к образованию тромбов и отвердению артерий даже в детстве. Нехватка витаминов В6, В12, и фолиевой кислоты ухудшает проблему. У женщин с гомозиготной мутацией MTHFR риск выкидыша возрастает вдвое.
Лечение врожденных тромбофилий
Комбинирование малых доз аспирина и низкомолекулярного гепарина используется для лечения врожденных тромбофилий. Лечение начинается до наступления беременности и продолжается до 6 недель после родов. Фолиевая кислота назначается дополнительно при наличии мутаций MTHFR.
Блокирующие антитела
В начале беременности иммунная система матери получает сигналы от крошечного зародыша. Многие из этих сигналов имеют место на гормональном уровне, а некоторые идут напрямую от генетического материала отца. Ряд сигналов определяются типом ткани, известной как антигены человеческих лейкоцитов (HLA), и типом белых кровяных телец (лейкоцитов). HLA располагаются на поверхности белых кровяных телец. Каждый человек обладает уникальным набором HLA, который позволяет организму идентифицировать любой чужеродный объект: инфекцию, опухоль, трансплантированный орган и зародыш.
HLA зародыша формируется за счет половины HLA матери и половины отца. Во время беременности иммунная система женщины обнаруживает отличные от своих HLA отца и лейкоциты в матке начинают вырабатывать блокирующие антитела. Эти антитела покрывают клетки младенца и защищают их от клеток-киллеров матери. Если HLA матери и отца похожи, то клетки матери не обнаруживают зародыша и не вырабатывают блокирующие антитела.
У женщин с историей удачных беременностей уровень блокирующих антител выше даже при отсутствии беременности по сравнению с женщинами, страдающими от повторяющихся выкидышей, у которых уровень блокирующих антител низок даже во время беременности.
Лечение, повышающее уровень блокирующих антител.
Повышение уровня блокирующих антител может происходить за счет ЛИТ (лимфоцитотерапии) или за счет инъекций иммуноглобулина. Иммунизация матери концентратом отцовских лейкоцитов усиливает HLA сигнал. У приблизительно 50% пациентов отмечается значительный рост уровня блокирующих антител после 2 процедур иммунизации. Оставшимся 50% требуются дополнительные иммунизации.
Для того чтобы определить необходимость дополнительной иммунизации необходимо проверить СКЛ (смешанную культуру лимфоцитов) через 3-4 недели после 2 или всех последующих иммунизаций. Если уровень блокирующих антител повышен, то уровень удачных беременностей достигает 80%.
Процент успеха с различными типами лечения женщин, перенесших несколько потерь беременности
Группа ЛИТ Антинукл(антифосф)тела коррекц.гемостаза беременность
(аспирин,гепарин,преднизон)
I нет нет нет 22 %
II да нет нет 82%
III да да нет 19%
IV да да Да (ранее лечение) 81%
V да да Да (позднее лечение) 46%
Риском, связанным с ЛИТ, является возможная передача инфекционных агентов из крови отца. Этого можно избежать тестированием крови на основные инфекции. Возможно возникновение бактериального инфицирования кожи матери в месте иммунизации, которое легко поддается лечению.
Иммуноглобулины - альтернатива ЛИТ. Дозировка может варьироваться от 10 до 60 грамм в месяц. Успешны инъекциииммуноглобулина в низких дозах (10 грамм) у пациентов только с проблемами формирования блокирующих антител. Уровень блокирующих антител (СКЛ - смешанная культура лимфоцитов) должна определяться ежемесячно для корректировки доз иммуноглобулина.
Основное отличие ЛИТ от иммуноглобулинов в том, что иммуноглобулины наинают действовать быстрее и их действие более разнообразно. Однако, иммуноглобулинтерапия значительно дороже и предоставляет только временную блокировку. Успех в использовании иммуноглобулинов, в том случае если достаточный уровень блокирующих антител достигнут, соотносим с ЛИТ.
Рекомендуемый объем исследований:
Уровень блокирующих антител (СКЛ)
Т-клетки IgG В-клетки IgG
Антифосфолипидные антитела (aнтикардиолипин, Антифосфоглицерол, Антифосфорин, Антифосфоэталамин, Антифосфодицитная кислота, Антифосфоноизотол)
АПТВ - активированное протромбиновое время
Волчаночный антикоагулянт
Исследование на венерические заболевания
Исследования антинуклеарных антител (титр антинуклеарных антител, SSA, SSB, RNP, SM)
HLA типирование (ABC, DR, DQ)
Кариотип
Иммунофенотип
Исследование активации клеток киллеров
Исследование внутреклеточного фактора некроза опухоли
Количественный иммуноглобулин
Мутации факторов II, V, MTHFR
И вторая статья
NK клетки в рутинной практике акушера- гинеколога.
С.Бакшеев, Б.Донской, Т.Попова, В.Петропавловская.
Натуральные киллеры (НК клетки)- клетки иммунной системы, которые под влиянием неизвестных сегодня причин атакуют собственную беременность, приводя к остановке развития беременности до срока 12 недель. Проблема Нк клеток четко связана с формированием плаценты, являющейся мощным буфером и отсекающей негативное влияние НК. Именно со сроками беременности 11-13 недель связанно окончание проблемы НК и хотя считается. Что повышенный уровень НК в более поздних сроках может привести к отслойке нормально расположенной плаценты, антенатальной гибели плода, формированию отечности плаценты , достоверных и статистически подтвержденных данных этому не существует. Таким образом, проблема повышенных НК заканчивается сроками 11-13 недель беременности. Натуральные киллеры присутствуют в организме женщины в норме и при нормальных величинах играют важную роль в процессах имплантации, формировании спиральных артерий, приводя к прогрессированию беременности, а вот высокий и низкий уровень НК создают проблемы в вынашивании беременности.
Что же такое НК клетки?
Натуральные киллеры (НК клетки) или большие гранулярные лимфоциты составляют 10-15% всех лимфоцитов периферической крови. Поверхностными маркерами НК клеток являются CD16 и CD56. НК клетки способны лизировать клетки-мишени без предварительной сенсебилизации, обладают антитело зависимой цитотоксической активностью и являются активными идукторами цитокинов. НК являются эволюционно одной из самых старых лимофцитарных субпопуляций и связывают антиген специфический и врожденный механизм защиты. Цитотоксическая активность НК регулируется с помощью огромного количества активационных рецпторов: KIR2DS1, 158b,KIR2DS2, (Ig-superfamily),NKG2D(C-type lectin like),TLR2,TLR3,TLR5(Toll-like receptor family) , а также ингибиторных рецепторов: 158a,KIR2DL2,KIR2DL3(Ig-superfamily),CD94/NKG2(C-type lectin like)
Роль НК клеток во время беременности: подержание беременности. Регуляция и контроль имплантации трофобласта, рост и дифференциация трофобласта, поддержание ремоделирования спиральных артерий, обеспечение иммуномодулирующей функции.
• Роль НК клеток во время беременности: Поддержание беременности.
• Регуляция и контроль имплантации трофобласта
• Рост и дифференциация трофобласта
• Поддержание ремоделирования спиральных артерий
• Обеспечение иммуномодулирующей функции.
Роль нк в репродуктивных потерях: У женщин с повторными Замершими беременностями и самопроизвольными абортами наблюдается высокая цитотоксическая активность НК клеток периферической крови.
• У женщин с бесплодием выявляется дисбаланс экспрессии поверхностных маркеров НКклеток и продукции цитокинов.
• Уровень экспрессии раннего маркера-CD69 у женщин с нарушением репродуктивной функции достоверно выше на всех субпопуляциях НК.
На данном слайде показано содержание НК цитототксичности при нормально прогрессирущей беременности и у пациенток с последующими репроуктивными потерями. Если посмотреть уровень содержания Нк, то мы увидим, что высокий уровень НК клеток достоверно выше у женщин с замершими беременностями по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью.
Нормальное действие НК во время беременности можно условно представить следующей схемой( см. в прилагаемом файле)
Наша работа по исследоваию уровня НК клеток началась в Октябре 2010 года. В период с Октябрь2010- по октябрь 2011г нами было обследовано 121 женщина. Выполнено 202 исследования НК клеток как во время беременности так и вне беременности. В результате исследований врач получал с заключения, которые позволили нам сформировать 4 группы пациентов. Это пациенты с повышенным содержанием Нк, высоким содержанием НК, сниженным значением НК и нормальными показателями НК клеток.( смотрите в прилагаемом файле)
На заключениях вверху показаны повышенные и высокие показатели НК. При повышенных показателях НК пациенты имели признаки угрозы прерывания беременности, отслойки хориона с последующими кровянистыми выделениями во время беременности, но беременность пролонгировала при стандартной терапии( гестагены, гемостатическая терапия). В таких случаях практически никогда мы не проводили терапию по снижению уровня НК клеток, но нами осуществлялся тщательный мониторинг данной беременности и УЗи контроль состояния хориона, величины его отслойки и пролонгирования беременности до срока 13 недель. Хочется отметить факт обычных пренатальных генетических рисков при первичном скрининговом обследовании и расчетов генетических рисков 11-13 недель по Приска.
Высокий уровень НК цитотоксичности достаточно четко кореллирует с угрозой прерывания беременности, остановкой развития плодного яйца и замершими беременностиям до 13 недель в анамнезе. В данной группе пациентов
Терапия угрозы прерывания беременности и отслойки хориона не поддается стандартному лечению гестагенами и гемостатиками. Тем не менее введение иммуноглобулина и снижение уровня НК приводит к купированию отслойки хориона и пролонгации беременности. И хотя в данной категории пациентов все равно проводится терапия гемостиками и гестагенами, введение иммуноглобулина является приоритетным и базисным в сохранении данных беременностей. К сожалению приходится констатировать факт того, что без снижения уровня НК прогноз сохранения таких беременностей кране неблагоприятен. Еще одним дискутабельным вопросом повышенных НК является факт того, что введение иммуноглобулина практически всегда не приводит к существенному снижению снижению НК. Уровень НК снижается, но часто незначительно, хотя беременность прогрессирует. Очевидно, существуют различные фракции НК клеток, недоступные современной диагностике. Очевидно, терапия иммуноглобулином может снижать активные фракции НК клеток, оставляя общую неактивную субпопуляцию. Исследования НК активности клеток подтверждает данное предположение. После введение внутривенного иммуноглобулина активность НК значительно снижается, хотя уровень НК клеток изменяется незначительно. В связи с дороговизной исследования НК активности данный тест, сегодня, не позволяет использовать его в рутинной практике акушера- гинеколога, но расширяет наши представления об НК клетках и их механизмах в формировании угрозы прерывания беременности.
Низкий уровень НК клеток так же коррелирует с факторами угрозы прерывания беременности. Хочется отметить, что категория пациентов с низким уровнем НК незначительна. В течении года нами было проведено наблюдение всего за 3 мя пациентами, но у всех трех пациентов анамнестически отмечалось не менее 2х самопроизвольных абортов или замерших беременностей в сроках до 12 недель. При значительно сниженных показателях НК цитотоксичности вне беременности отмечается повышение уровня НК во время последующей беременности. Интересно то, что данное повышение входит в привычные нами нормальные показатели НК и таким образом при исследовании НК во время беременности врач, видя нормальные значения не может правильно сформировать стратегию снижения НК цитотоксичности путем введения иммуноглобулинов , ищет другие причины отслойки хориона, замершей беременности , что приводит к неэффективной терапии. Данный факт позволяет нам сформулировать принцип целесообразности исследования НК вне беременности . в ходе прегравидарной подготовки, для оценки действий врача и формирования стратегии сохранения беременности у пациентов с заведомо сниженными НК.
Нормальные показатели НК не требуют введения иммуноглобулинов во время беременности, за исключением ситуаций, описанных выше, и переводят пациентов с угрозой прерывания или отслойкой хориона в группу пациентов с другими причинами угрозы прерывания беременности ( гормональные, инфекционные и т.д.).
Анализ наиболее интересных клинических случаев у пациентов с репродуктивными проблемами.
Пациентка Б. 28 лет. Первичное бесплодие невыясненного генеза в течении 5ти лет. При исследовании уровня НК, обнаружена 100% цитотоксичность Нк клеток. Повторное исследование НК цитотоксичности проведено на фоне Острой вирусной инфекции ОРВИ и показало значительное снижение НК, но после выздоровления цитотоксичность НК снова достигла 100%. Четвертое исследование НК цитотоксичности нами было проведено через несколько месяцев, и снова показала 100% цитотоксичность НК клеток. В дальнейшем данная пациентка исчезла из нашего наблюдения, но хочется отметить крайне неблагоприятный прогноз наступления беременности и пролонгации беременности в данном случае.
Нам кажется, что у таких пациенток должна быть сформирована правильная стратегия достижения беременности и вынашивания беременности до срока 13 недель. Категория таких пациентов значительна. Причины такой цитотоксичности НК клеток нам неизвестны. Факторы, приводящие к такой высокой НК цитотоксичности так же остаются неизученными.
Пациентка 32 лет с анамнестически замершей беременностью в сроке 6-7 недель и умеренно повышенным уровнем НК клеток. Во время беременности отмечается угроза прерывания беременности в виде отслойки хориона с последующим кровотечением. Назначена терапия гемостатиками и гестагенами. Так же была проведена в/в инфузия G глобулином, что привело к значительному снижению НК цитотоксичности и пролонгированию беременности. Последующие исследования НК цитотоксичности показали нормальные значения на фоне прогрессирующей беременности. После 13 недель беременности исследования Нк больше не проводилось. Беременность прогрессирует.
Анализ пациенток с сниженными показателями НК в вне беременности.( смотрите в прилагаемом файле)
Анализ трех пациенток с сниженными показателями НК в вне беременности показал, что все пациентки анамнестически имели не менее 3х самопроизвольных абортов в сроках от 6-7 до 13 недель. Проведенный анализ причин не выявил генетических причин. Инфекционных факторов и гормональных факторов предыдущих репродуктивных потер. Тем не менее исследования НК цитотоксичности во время беременности показало значительное повышение уровня НК клеток по сравнению с их уровнем в вне беременности, но данные показатели можно было оценить только в динамике, поскольку визуально они укладывались в нормальные значения. У всех трех пациенток при визуальной норме цитотоксичности НК клеток было решено провести инфузию G глобулина.
В первом случае введение G глобулина привело к снижению уровня НК, повторная инфузия G глобулина так же снизило уровень НК и позволило сохранить беременность до срока 13 недель. В последующем беременность прогрессировала, угрозы прерывания беременности во втором и третьем триместре не наблюдалось. В октябре 2010 года данная беременность закончилась физиологическими родами.
Во втором случае при визуальной норме НК во время беременности с учетом значительного снижения уровня НК в вне беременности так же была проведена в/в инфузия G глобулина в сроке беременности 8-9 недель и клинически подтвержденной угрозе прерывания беременности в виде отслойки хориона. Данная терапия снизала уровень НК незначительно. В дальнейшем уровень НК стал повышаться. Но так и не вышел за границы обычных значений. В связи с сроком беременности 13 недель повторная инфузия не проводилась. В настоящий момент беременность прогрессирует. Срок беременности 29 недель. Беременность не сопровождается угрозой преждевременных родов.
Анализ третьего случая показал анамнестически 3 замершие беременности в сроках 6-7, 9.12 недель беременности. Кариотипирование замершей беременности показало нормальный женский кариотип. Исследование других, возможных причин репродуктивных потерь так же не дало результата. В вне беременности был выявлен значительно сниженный уровень НК клеток, но на фоне беременности произошло резкое повышение уровня НК цитотоксичности. И хотя показатели уровня НК клеток находились в визуальной норме, нами данные повышения были расценены как угрожаемые в прогнозе сохранения беременности, что привело к формированию стратегии в/в ведения G глобулина в дозе 12.5 г. Инфузия G глобулина снизило значения цитотоксичности НК и позволила сохранить беременность до срока 9-10 недель. В сроке беременности 9-10 недель отмечена угроза прерывания беременности, повышение уровня НК при отсутствии выхода НК за пределы визуальной нормы. Проведена повторная инфузия G глобулина дозой 10г. , что так же снизило уровень НК и позволило сохранить беременность до 14 недель. В настоящий момент беременность прогрессирует. Срок беременности 16-17 недель.
Случаи сниженной цитотоксичности НК в вне беременности являются важными в формировании стратегии сохранения беременности. Отмечается незначительное количество таких пациентов. Возможно мы просто пропускаем диагностический поиск таких пациентов не выполняя исследование цитотоксичности в программах прегравидарной подготовки.
Данная проблема требует более глубокого изучения.
Вот так выглядят протоколы, которые получают врачи и пациенты при исследовании НК цитотоксичности. Для того, что бы практический врач смог правильно трактовать данные протоколы и формировать адекватную стратегию по сохранению беременности приведем короткое описание исследований и врачебную тактику при получении анализов на цитотоксичность НК.
НОРМА.
Норма. Данные показатели отображают нормальное значение НК. В программе прегравидарной подготовки у небеременных женщин данное исследование является исходным. В случае повышение НК клеток во время беременности врач сравнивает динамику роста НК цитотоксичности и если уровень НК клеток не выходит за верхнюю границу нормы беременность сопровождается угрозой прерывания, отслойкой хориона, врачу следует искать другие причины данных состояний. Введение G глобулина при таких показателях не требуется. Если в программе прегравидарной подготовки данные исследования не были выполнены, врачу сложно разобраться является ли данный показатель нормальным. Ведь всегда существу вероятность того, что данный пациент был с заведомо низким уровнем НК. В таком случае мы не готовы сегодня предоставить протокол действия врача и возможный диагностический поиск. Данная проблема требует своего дальнейшего изучения.
Незначительное повышение уровня НК цитотоксичности. В данном случае введение G глобулина не целесообразно с учетом нормальных показателей НК в вне беременности. В данных случаях отслойка хориона и угроза прерывания беременности до 13 недель хорошо поддается лечению гемостатиками и гестагенами. При отсутствии данных об уровне НК в вне беременности тактика врача описана выше.
Высокие показатели НК цитотоксичности. Отслойка хориона и угроза прерывания беременности в данных случаях связаны с НК клетками и требуют обязательного введения G глобулина. Терапия гемостатиками и гестагенами не определяет решения проблемы угрозы прерывания беременности, но следует отметить невозможность проведения исследований только с терапией G глобулином без поддержки гестагенами и терапией гемостатиками. Мы считаем невозможным проведения таких исследований по деонтологическим соображениям. Слишком высока цена беременности для пациента и врача. Именно поэтому терапия G глобулином в данных случаях является базисной терапией, но не исключает всей сопутствующей терапии . направленной на сохранение беременности до 13 недель.
Снижение уровня цитотоксичности НК. В ходе нашего исследования мы не наблюдали случаев низкой цитотоксичности НК во время беременности. Данные результаты получены во время прегравидарных исследований, но нам хочется отметить важность полученных результатов и их значимость в формировании стратегий сохранения беременности.
Отображение стратегии обследования НК в нормативных актах МОЗ Украины.
К сожалению, при изучении методических рекомендаций, нормативных документов, регламентирующих действия врача и подходы к сохранению беременности и лечению угрозы прерывания беременности и отслойки хориона до 13 недель, мы не встретили ни одного упоминания о цитотоксичности НК клеток. В Приказе № 503 - нет упоминания о НК цитотоксичности. В новом приказе № 417, регламентирующем работу врача женской консультации и семейных врачей так же нет упоминания о цитотоксичности НК клеток. Таким образом, нормативных документов МОЗ Украины, отображающих стратегию НК исследований в настоящее время не существует, что наводит на мысль о том, что либо данная проблема является «надуманной» авторами, либо незначительна в рамках страны, либо неизвестна МОЗ Украины и авторам нормативных документов, регламентирующих работу врача. Именно поэтому наше исследование не может быть рекомендательным для врачей акушеров- гинекологов и отображает всего лишь наш опыт, исследования и призывает практических врачей и научных работников к дискуссии на страницах журнала или в профессиональных форумах сети интернет. Мы с радостью примем все критические замечания относительно нашего исследования и предоставляем на ваш суд следующие выводы, полученные в результате исследования цитотоксичности НК клеток.
Выводы :
1- Мы считаем обязательно исследование НК у всех беременных с репродуктивными потерями в анамнеза до 12 недель.
2- Желательно исследование НК у всех беременных при постановке на учет до 10 недель.
• Желательно исследование НК в программах прегравидарной подготовки.
• Единой концепции снижения НК в настоящее время нет.
• Дозы в/в введения G глобулина , кратность введения, возможность его замены другими препаратами неизвестна.
• Стратегия снижения НК в прегравидарной подготовке не изучена.
• Проблема НК в нормативных актах МОЗ Украины не отображена.
• Являются ли хронические инфекции, ТОРЧ комплекс фактором повышения цитотоксичности НК, неизвестна и требует детального изучения.
Таким образом в проблеме исследования цитотоксичности НК клеток, в настоящее время, невыясненных вопросов Больше , чем ответов.
Источник http://www.baksheev.com.ua/articles/s.n.baksheev-nauchnie-raboti/503/