Причины неудачной имплантации плода и методы их диагностики.
Многие женщины не имеют проблем с гормональным фоном, овуляцией, наличием инфекций, проходимостью труб, но беременность все же не наступает... Причиной этого, могут служить проблемы с имплантацией плода. Они же могут послужить причиной неудачного ЭКО.
Известны 4 фактора, влияющие на имплантацию:
Иммунные факторы
Иммунные факторы можно разделить на две категории:
- Отсутствие или нарушение механизмов адаптации иммунной системы к беременности.
- Наличие антител к клеткам или молекулам, которые важны для развития беременности.
Рассмотрим по очереди эти механизмы.
- Одной из основных функций иммунной системы человека является защита от «чужеродного», а именно: вирусов, бактерий, собственных изменённых «раковых» клеток. Но плод для женщины также является «чужеродным». Он на 50% наследует генетический материал от отца. В организме женщины природой заложены механизмы защиты плода. В каждом менструальном цикле под воздействием гормонов яичника (в основном прогестерона) происходит сдвиг в количестве и функциональной активности иммунокомпетентных клеток как в целом в организме, так и в эндометрии. Но бывают ситуации (врожденные или приобретенные), когда иммунная система матери не может перестроиться на защиту эмбриона, а уничтожает его или на этапах до имплантации или на ранних этапах после имплантации. Для диагностики этих состояний исследуются показатели так называемой расширенной (репродуктивной) иммунограммы (количество и функциональная активность имуннокомпетентных клеток крови, основными из которых для репродуктивной системы является Т-хелеперы и натуральные киллеры), и проводится биопсия эндометрия для определения эндометриальных натуральных киллеров.
- Одним из механизмов уничтожения ненужных или чужеродных молекул в организме является выработка антител (блокирующих молекул). Но иногда организм производит аутоантитела, то есть антитела к собственным «полезным» молекулам, в том числе и к тем, которые нужны для развития плодного яйца и эмбриона. Среди аутоантител, которые негативно влияют на репродуктивную функцию, наиболее часто встречаются антитела к фосфолипидам. Фосфолипиды являются частью мембран (оболочек) большинства клеток, в том числе эти молекулы присутствуют в большом количестве на трофобласте (благодаря трофобласту эмбрион имплантируется в матку, а в дальнейшем из этой ткани формируется плацента). Если уровень продукции аутоантител к фосфолипидам высокий, развивается так называемый антифосфолипидный синдром, который является тяжёлым заболеванием и требует серьёзного лечения. Но, если концентрация антифосфолипидных антител невысокая, женщина не имеет никаких других симптомов кроме нарушения репродуктивной функции. Другим видом аутоантител, которые мешают имплантации и развитию плодного яйца являются антитела к хорионическому гонадотропину (ХГ). ХГ - это один из самых важных гормонов , который производится клетками плодного яйца,- своеобразный сигнал материнскому организму, в основном клеткам яичника, чтобы последние производили прогестерон для поддержки беременности. Для диагностики аутоиммунных процессов проводится определение уровней аутоантител к фосфолипидам, ХГ, а также некоторых других видов аутоантител (антинуклеарные, анти ДНК) в крови.
Разные формы иммунных нарушений требуют разной коррекции. Для этого используются разные виды иммуноглобулинов, глюкокортикоиды, иногда, в тяжелых случаях - плазмаферез (изъятие антител из плазмы крови).
Эндометриальные факторы
Наступление беременности - это диалог между эмбрионом и эндометрием (ткань, которая выстилает полость матки изнутри). Причинами отсутствия эффекта от лечения бесплодия (и также причинами самого бесплодия) может быть нарушение структуры и функции эндометрия.
Гиперплазия, гипоплазии, полипы эндометрия - это нарушения нормальной анатомии слизистой оболочки матки, которые могут возникнуть вследствие гормональных нарушений, перенесенных воспалительных процессов, на фоне других гинекологических заболеваний (миома матки, эндоиетриоз). Для диагностики и лечения этих процессов используется гистероскопия (исследование полости матки с помощью специального оптического прибора и удаление, при необходимости, изменённого эндометрия), а текже проводится обследование свертываемости крови с помощью коагулограммы.
Нарушение «имплантационного окна». Эмбрион может имплантироваться (внедрится в эндометрий) только в определённый очень ограниченный промежуток времени, который называется «имплантационным окном». Но иногда это «имплантационное окно» смещается по времени вперёд или назад и тогда готовый к имплантации эмбрион не находит себе места и погибает.
Для исследования «имплантационного окна» проводится сканирующая электронная микроскопия взятого из матки эндометрия в определённые дни цикла.
Эмбриональные факторы
Наиболее часто качество эмбрионов определяется качеством яйцеклеток (женские половые клетки), в меньшей мере - качеством сперматозоидов. Такая «неравноправность» половых клеток объясняется тем, что яйцеклетка кроме генетического материала, который находится в ядре, даёт эмбриону и своё «тело»- цитоплазму и практически обеспечивает эмбриону энергетические ресурсы для жизни до момента имплантации. Качество яйцеклеток ухудшается с возрастом. Причём ухудшается как генетическая так и «энергетическая» составляющая. Количество ошибок в генетическом материале яйцеклеток увеличивается пропорционально возрасту. Но иногда наблюдаются случаи, когда хромосомные поломки в половых клетках запрограмированы уже существующими поломками в хромосомах родителей. (О генетических причинах неэффективности лечения бесплодия – см. ниже). Большинство эмбрионов с такими поломками не имплантируется, меньшинство - имплантируется, но такие беременности или самопроизвольно прерываются или рождаются дети с наследственными болезнями.
Качество яйцеклеток обеспечивается хорошим кровоснабжением яичников. У женщин старшего возраста, после операций на яичниках и маточных трубах, при наличии эндометриоза яичников, перенесенных воспалительных процессах, кровоснабжение в яичниках может быть снижено. При необходимости в схему лечения дополняются препараты, которые улучшают кровоток.
Генетические факторы
Иногда причиной неудачного лечения бесплодия, и самого бесплодия как такового являются генетические нарушения. Весь генетический материал находится в хромосомах, которые складываются из ДНК. У людей 23 пары, или 46 хромосом, из которых 22-одинаковые, а 23 пара, половая, различается у мужчин и женщин. У женщин в этой паре две икс хромосомы (ХХ), а у мужчин - икс и игрек (ХУ). В половую клетку попадает половинный набор хромосом от отца и матери. Эмбрион состоит на 50% из материнского и на 50% из отцовского генетического материала.
Чаще всего причинами бесплодия становятся так называемые сбалансированные транслокации (перемещения) материала в хромосомах. Носители таких транслокаций - это абсолютно здоровые люди. В этих случаях общее количество генетического материала нормальное , но в одних хромосомах его больше чем нужно , а в других - недостаточно. При формировании половых клеток в них могут попадать «неправильные» хромосомы. Эмбрионы, которые получаются от оплодотворения этих половых клеток, как правило, являются недееспособными и не имплантируются, временами - имплантируются, но беременность самопроизвольно прерывается.
Для диагностики этих нарушений определяется кариотип (хромосомный набор) у будущих родителей.
Среди других генетических причин неэффективность лечения бесплодия нужно отметить присутствие определённых мутаций в генах, которые отвечают за метаболизм (утилизацию) разных веществ, в том числе и лекарств. Для диагностики этих и некоторых других генетических нарушений используются методы молекулярной генетики, которые позволяют выявлять патологические гены. Это позволяет проводить лечебные программы с учетом особенностей восприятия этими пациентами медицинских препаратов.
Резюмируем... Для того, чтобы исключить эти факторы, необходимо сдать следующие анализы:
- Расширенная иммунограмма;
- Биопсия энддометрия;
- Аутоантитела к фосфолипидам;
- Аутоантитела к кардиолипидам;
- Волчаночный антикоагулянт;
- Аутоантитела к ХГЧ;
- Антинуклеарные аутоантитела;
- Аутоантитела к ДНК;
- Цитотоксические клетки;
- Гистероскопия;
- Коагулограмма;
- Ди димер;
- Гомоцистеин;
- Кариотип супругов;
- Мутации генов.