1.Снимок матки и труб (при необходимости).
2.Гормоны крови. На 2-3 ДМЦ: ЛГ, ФСГ, пролактин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, ТТГ, Т3, Т4св, СТГ, АМГ.
3.На 20-22 день цикла: прогестерон.
4.Клинический анализ крови.
5.Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, общий белок, креатинин, билирубин общий, мочевина, АСТ, АЛТ, ГТГ, ЛДГ).
6.Гемостазиограмма (свертываемость крови) вне менструального кровотечения.
7.Исследование на хронические инфекции:
Мазки - хламидии, микоплазма, уреаплазма, ВПЧ 16 и 18, туберкулез (лучше оба супруга).
Кровь на антитела - ВПГ, ЦМВ, токсоплазмос, краснуха (со стадией заболевания IgM, IgG) (лучше оба супруга).
Мазок на степень чистоты влагалища.
8.Колькоскопия, мазок на онкоцитологию.
9.УЗИ малого таза 5-8 день цикла.
10.УЗИ щитовидной железы.
11.УЗИ молочной железы.
12.RW, ВИЧ, гепатиты В,С (оба супруга).
13.Группа крови и резус-фактор (оба супруга).
14.Общий анализ мочи.
15.ЭКГ.
16.Флюорография.
17.Консультация терапевта (заключение о том, что ЭКО не противопоказано, вынашивать беременность может).
18.Консультация маммолога.
19.Консультация эндокринолога.
20.Консультация генетика.
21.Спермограмма мужа + консультация андролога.
Дополнительные обследования для коррекции дальнейшего лечения:
Назначения индивидуальны.
1.Комплексное обследование на мутации генов системы гемостаза:
1.1.протромбина (FII),
1.2.V фактора (FV), лейденская мутация,
1.3.метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR),
1.4.ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-I),
1.5.VII фактора (FVII),
1.6.тромбоцитарного гликопротеина Gp-IIIa (GPIIb/IIIa),
1.7.тромбоцитарного гликопротеина Gp-Iba,
1.8.фибриногена (FBG),
1.9.тканевого активатора плазминогена (PLAT),
1.10.витамин К эпоксид-редуктазного комплекса (субъединица I (VKORC1)).
2.Комплексный анализ крови на антитела:
2.1.АТ к ХГЧ IgM, IgG,
2.2.АТ к бета2-гликопротеину-I IgA, IgG, IgM,
2.3.АТ к кардиолипину IgA, IgG, IgM,
2.4.АТ к фосфатидилсерину IgA, IgG, IgM,
2.5.АТ к тиреоглобулину,
2.6.АТ - ТПО (антитела к тиреоидпероксидазе),
2.7.АТ к ткани яичника( антиовариальные) IgA, IgG, IgM.
3.Анализ на определение иммунологического статуса:
3.1.определение количества лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови,
3.2.определение основных популяций Т- и В-лимфоцитов,
3.3.определение концентрации основных сывороточных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA),
3.4.ЦИК,
3.5.НСТ-тест,
3.6.С3-компонент комплимента,
3.7.С4-компонент комплимента,
3.8.Иммуноглобулин E,
3.9.Интерфероновый статус (с определением чувствительности к препаратам или без).
4.Исследование кариотипа.
5. HLA II - типирование (антигены тканевой совместимости) DRB1. DQA1. DQB1
6.Диагностика гиперпластических процессов эндометрия:
6.1.трансвагинальное УЗИ,
6.2.гидросонография,
6.3.гистероскопия,
6.4.гистологическое исследование соскоба эндометрия.
7.Анализ и исследование «имплантационного окна».
Нормы толщины эндометрия для 28 дневного цикла
1 - 2 день цикла - 0,5 - 0,9 см
3 - 4 день цикла - 0,3 - 0,5 см
5 - 7 день цикла - 0,6 - 0,9 см
8 - 10 день цикла - 0,8 - 1,0 см
11 - 14 день цикла - 0,9 - 1,3 см
15 - 18 день цикла - 1,0 - 1,3 см
19 - 23 день цикла - 1,0 - 1,4 см
24 - 27 день цикла - 1,0 - 1,3 см
Диаметр фолликула на
*10-й день цикла — 10 мм,
*на 11-й день — 13,5 мм,
*на 12-й день — 16,6 мм,
*на 13-й день — 19,9 мм,
*на 14-й день — 21 мм (пик Овуляции)
Классификация эмбрионов по качеству
Оценка качества эмбрионов на сегодняшний день происходит в основном по
морфологии - внешнему облику эмбриона. Морфологических параметров и
характеристик эмбриона очень много, однако основное значение для
эмбрионов 2-3 дня развития имеет количество клеток (оно должно
соответствовать дню развития), степень фрагментации (объем, занимаемый
безъядерными кусочками цитоплазмы эмбриона), равномерность дробления
(бластомеры - клетки эмбриона на стадии дробления - должны иметь
регулярную форму и равные размеры), наличие/отсутствие вакуолей и других
включений в цитоплазму, отсутствие мультиядерных бластомеров (ядро
клетки поделилось, а цитоплазма отстает).
Вот нормы по количеству клеток (бластомеров) в первые дни развития (день пункции - нулевой):
2 сутки - 2-6 клеток
3 сутки - 4-10 клеток
4 сутки - более 8 клеток
Наиболее часто встречается цифро-буквенная классификация по качеству
эмбрионов 2-3 дня. Она отражает главным образом степень фрагментации и
количество клеток в эмбрионе. Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и
т.п., где цифра означает количество клеток в эмбрионе, а буква - процент
фрагментации.
А - фрагментация отсутствует
В - фрагментация менее 25%
С - фрагментация 25-50%
D - тотальная фрагментация, более 50%. Такие эмбрионы не переносят в полость матки и не криоконсервируют.
Записывается это обычно так: 8А, 4В, 2С и т.п.
Классификация бластоцист
Существует несколько классификаций бластоцист, но все они похожи.
Качество бластоцисты определяется тремя основными параметрами - размером
(объемом полости бластоцисты), качеством внутренней клеточной массы
(клтеки, дающие начало всем тканям будущего зародыша) и качеством
трофэктодермы (клеток, дающим в последствии начало всем внезародышевым
оболочкам - хориону, плаценте. Также отмечается наличие/отсутствие
естественного хэтчинга - точечного разрыва оболочки эмбриона и выклева
бластоцисты из нее.
Цифрами обозначается размер бластоцисты - стадия ее экспансии.
1 - ранняя, полость около половины объема бластоцисты;
2 - средняя, полость более половины объема, но размер бластоцисты не сильно больше размера дробящегося эмбриона;
3 - экспандированная бластоциста - полость занимает большую часть объема
бластоцисты, блестящая оболочка истончена, объем бластоцисты в 2 и
более раза превышает объем дробящегося эмбриона;
4 - бластоциста, вступившая в естественный хэтчинг (выклев);
5 - бластоциста в хэтчинге после проведения ПГД;
6 - полностью вылупившаяся бластоциста.
Первая буква обозначает качество внутренней клеточной массы - массы клеток, из которой в будущем будет развиваться сам эмбрион.
А - плотно упакованная, достаточная по размеру ВКМ, хорошо различима, отсутствуют включения, вакуоли, тяжи и пр.;
B - ВКМ хорошо различима, но имеет незначительные дефекты (небольшой
объем, неплотно упакована, мало клеток, есть включения и т.п.);
С - ВКМ либо неразличима, либо имеет серьезные нарушения в структуре;
D - дегенеративная ВКМ.
Второй буквой аббревиатуры обозначается качество трофобласта -
клеточного слоя, полностью окружающего бластоцисту. Впоследствии из него
разовьются все внезародышевые оболочки эмбриона, он отвечает за
внедрение эмбриона в стенку матки - имплантацию.
А - трофобласт хорошо организован, многоклеточный и однослойный;
В - трофобласт состоит из нескольких слоев клеток, клетки распределены неравномерно либо клеток меньше, чем в норме;
С - трофобласт состоит из небольшого числа клеток, либо имеет включения, вакуоли, тяжи и иные отклонения от нормы;
D - дегенеративный трофобласт.
Примером может служит Bl1 (у ранних бластоцист еще трудно оценить разные популяции клеток), Bl2AB, Bl3BB, Bl4AC и т.п.
Последний раз редактировалось Света Корч 20 мар 2012, 16:39, всего редактировалось 1 раз.
Изображение
Стадии развития эмбриона и скорость их роста
Зрелая яйцеклетка
1-й день развития. На 1-й день оценивается как прошло оплодотворение.
При наличии в яйцеклетке 2х пронуклеусов (ядер) - мужского и женского -
считается, что оплодотворение прошло успешно. Остальные эмбрионы (без
пронуклеусов, с одним или тремя и более пронуклеусами) отбраковываются.
Перенос на стадии пронуклеусов (1-е сутки развития) практикуется крайне
редко, однако криконсервировать (замораживать) оплодотворенные
яйцеклетки на этой стадии уже можно. Так поступают в Германии и
Швейцарии, где закон запрещает криоконсервировать эмбрионы.
Оплодотворенная яйцеклетка с 2мя пронуклеусами
2-й день развития. На 2-е сутки мужской и женский геномы уже слились
(образовалась зигота) и вскоре после этого прошло первое деление
дробления, после которого мы уже говорим об эмбрионе, а не
оплодотворенной яйцеклетке. Клетки дробящегося эмбриона называются
бластомерами. Обычно в этот день эмбрион может состоять из 2х, 3х или 4х
бластомеров, причем четное число клеток предпочтительней, но не
обязательно. На этой стадии можно оценить качество эмбриона по степени
фрагментации (объему эмбриона, занимаемому безъядерными фрагментами
цитоплазмы), чем их больше - тем ниже считается потенциал этого эмбриона
к имплантации и дальнейшему развитию. Помимо фрагментации оценивается
форма и относительные размеры бластомеров. Наиболее общепринятая
классификация дробящихся эмбрионов по качеству - A-B-C-D, где A - самый
лучший, D - самый худший.
4х клеточный эмбрион хорошего качества
3-й день развития. Еще через сутки эмбрион в норме уже состоит из 6-8
бластомеров, однако допускается и 4 бластомера, если на 2-е сутки
эмбрион был 2х-клеточным. До 8-клеточной стадии все клетки эмбриона
человека тотипотентны, т.е. каждая из них может дать начало целому
организму. В конце вторых - начале третьих суток развития включается
собственный геном эмбриона (т.е. геном, образованный при слиянии ядра
сперматозоида и ядра яйцеклетки). До этого момента эмбрион развивался
как бы "по инерции", исключительно на материнских "запасах", накопленных
в яйцеклетке за время ее роста и развития в яичнике. От того какой
геном был сформирован при оплодотворении и о того насколько успешно и
своевременно произойдет это переключение напрямую зависит дальнейшее
развитие эмбриона. Поэтому именно на стадии 4-8 бластомеров многие
эмбрионы останавливаются в развитии (так называемый "блок развития in
vitro")- в их геноме имеются существенные ошибки, доставшиеся от
родительских гамет или возникшие в процессе их слияния.
8-ми-клеточный эмбрион хорошего качества
4-й день развития. На 4-е сутки развития эмбрион человека состоит уже
как правило из 10-16 клеток, межклеточные контакты постепенно
уплотняются и поверхность эмбриона сглаживается (процесс компактизации) -
начинается стадия морулы (от лат. morulae - тутовая ягода). Именно на
этой стадии in vivo (в организме матери) эмбрион попадает из маточной
трубы в полость матки. К концу 4-х суток развития внутри морулы
постепенно образуется полость - начинается процесс кавитации.
Компактная морула
5-6-й день развития. С того момента, как полость внутри морулы достигает
50% ее объема, эмбрион называется бластоцистой. В норме формирование
бластоцисты допускается с конца 4х по середину 6-х суток развития, чаще
это происходит на 5-е сутки. Бластоциста состоит из двух популяций
клеток - трофобласт (однослойный эпителий, окружающий полость) и
внутренняя клеточная масса (плотный комок клеток). Трофобласт отвечает
за имплантацию - внедрение эмбриона в маточный эпителий (эндометрий).
Клетки трофобласта дадут в дальнейшем начало всем внезародышевым
оболочкам развивающегося плода, а из внутренней клеточной массы будут
формироваться все ткани и органы будущего ребенка. Чем больше полость
бластоцисты и лучше развита внутренняя клеточная масса и трофобласт -
тем больше потенциал эмбриона к имплантации. Когда полость бластоцисты
достигает значительного размера, истончившааяся за счет растяжения
блестящая оболочка разрывается и начинается процесс хэтчинга (выклева)
эмбриона из блестящей оболочки. Только после окончания этого процесса
бластоциста способна имплантироваться (прикрепиться) в эндометрий матки.
Имплантация происходит как правило на 6-7 день развития эмбриона.
Так на какой же день лучше вернуть эмбрион в организм матери? Нет
единого ответа на этот вопрос. Обычно решение о дне переноса принимает
эмбриолог, учитывая количество и качество полученных эмбрионов, анамнез
женщины, количество предыдущих безуспешных попыток ЭКО/ИКСИ и
эмбриологический анамнез (если он доступен). Рассмотрим плюсы и минусы
переноса на разные сутки.
1-е сутки.
+ Минимизация времени пребывания вне организма (и потенциального вредного воздействия условий культивирования)
- Не физиологично, в организме женщины эмбрион в это время находится в маточной трубе, а не в матке.
- Выбор затруднен из-за отсутствия четких общепринятых критериев качества
- Собственный геном еще "молчит"
2-е сутки.
+ Минимизация времени пребывания вне организма (и потенциального вредного воздействия условий культивирования)
+ По сравнению в 1-ми сутками легче сделать выбор наиболее качественных
эмбрионов, т.к. эмбрионы уже приступили к дроблению и больше параметров
развития доступно для оценки
- Собственный геном еще "молчит" - невозможность отбраковки эмбрионов с серьезными нарушениями генома
- Невозможность проведения полноценной преимплантационной генетической диагностики (если она показана)
3-и сутки. Наиболее часто встречающийся вариант.
+ По сравнению со 2-ми сутками выбор облегчен, т.к. некоторые эмбрионы уже замедлили свое развитие или остановились
- Собственный геном, как правило, еще "молчит" - невозможность отбраковки эмбрионов с серьезными нарушениями генома
- Невозможность проведения полноценной преимплантационной генетической диагностики - ПГД -(если она показана)
4-е сутки.
+ Максимальная физиологичность момента попадания в матку - именно на
стадии морулы эмбрион попадает туда при естественном развитии событий
+ Преодолен так называемый "блок развития" in vitro
+ Есть время для проведения ПГД если это необходимо
- Крайне сложно оценить морулы по качеству, т.к. границы между клетками сглажены и невозможно посчитать кол-во клеток
- Возможное отсутствие эмбрионов на перенос (если все остановились в
развитии) - серьезный стресс для пациентов. В этой ситуации никогда
нельзя сказать наверняка - остановка произошла из-за внутренних
генетических дефектов эмбрионов или свое негативное влияние оказали
условия культивирования.
5-е сутки.
+ Частота имплантации перенесенных бластоцист выше таковой 2-3-х-дневных эмбрионов (приблизительно 50% против 25%)
+ Выжили и развиваются сильнейшие эмбрионы. Это не гарантирует их от
генетических проблем, но все же снижает вероятность их проявления
+ Преодолен так называемый "блок развития" in vitro
+ Есть время для проведения ПГД если это необходимо
+ Оценка качества бластоцист достаточно проста и эффективна
- Возможное отсутствие эмбрионов на перенос (если все остановились в
развитии) - серьезный стресс для пациентов. В этой ситуации никогда
нельзя сказать наверняка - остановка произошла из-за внутренних
генетических дефектов эмбрионов или свое негативное влияние оказали
условия культивирования. В среднем до стадии бластоцисты в условиях in
vitro доживают около половины эмбрионов.
Как видите, у каждого варианта имеются свои плюсы и минусы. Обычно
стратегия выглядит так: при наличии более 3-4 эмбрионов хорошего
качества на 3-и сутки развития можно рискнуть и растить их до стадии
бластоцисты, чтобы с большей гарантией отобрать из них самых-самых. Но
если хороших эмбрионов на 3-и сутки не более 2х, то не имеет никакого
смысла растить их дальше - в материнском организме им однозначно будет
ЛУЧШЕ.
Имплантация – внедрение эмбриона в слизистую оболочку матки. Это один из
ключевых моментов в развитии беременности: эмбрион миновал те стадии,
когда он мог находиться в организме матери (или in vitro) в свободном
состоянии. Теперь для его роста и развития необходима постоянная связь с
материнским организмом.
К моменту имплантации, как в организме матери, так и в организме
эмбриона, происходят важнейшие физиологические и биохимические процессы,
обеспечивающие успех этого сложного этапа.
К имплантации способен только эмбрион, находящийся на стадии бластоцисты. Бластоциста состоит из двух типов клеток:
1) клетки трофобласта (трофобласт участвует в формировании зародышевых оболочек);
2) клетки внутренней клеточной массы – формируют организм зародыша.
В период имплантации клетки трофобласта активно синтезируют особые
молекулы – рецепторы, ферменты и молекулы, способные к адгезии
(прикреплению). Аналогичные ферменты, рецепторы и адгезивные молекулы
синтезируются клетками слизистой оболочки матки (эндометрия). Также
клетками эндометрия в полость матки вырабатываются особые вещества –
цитокины и хемокины. Молекулы этих веществ – это своего рода сигналы,
поступающие от эндометрия к эмбриону. Рецепторы клеток бластоцисты
распознают эти сигналы. В свою очередь, клетки эндометрия так же
распознают молекулы, синтезированные клетками эмбриона. Происходит
сложное взаимодействие между клетками бластоцисты и эндометрия. В ходе
этого взаимодействия эмбрион внедряется в слизистую оболочку матки.
Способность эндометрия «принять» внедряющуюся бластоцисту называется рецептивностью (от англ. receptivity - восприимчивость).
Окно имплантации – это короткий промежуток времени менструального цикла, когда эндометрий обладает рецептивностью.
Окно имплантации приходится примерно на 6-8 сутки после овуляции (или
пункции яичников). Как правило, при естественном зачатии, а также в
«свежем» протоколе ЭКО, к этому моменту эмбрион находится на стадии
бластоцисты и тоже готов к имплантации. Если же перенос эмбрионов
необходимо осуществить в крио протоколе, или в программе с
использованием донорских ооцитов, то врачи и эмбриологи синхронизируют
рост эндометрия и развитие эмбрионов, чтобы момент переноса бластоцисты
совпал с окном имплантации.
Признаки беременности
Все признаки беременности в организме появляются на фоне растущего ХГЧ и гормонов это происходит обычно не ранее 14-20 ДПП.
По нашему опыту признаков беременности на ранних сроках может не быть
никаких. Большинство наших ощущений можно объяснить принимаемыми
препаратами и последствием пункции яичников:
- Прегнил (ХГЧ) от пункции сохраняется в организме еще неделю после
подсадки и вызывает большинство признаков: набухание груди, частое
мочеиспускание, вздутие кишечника, боли в матке, сонливость, повышенный
аппетит, склерозность, тошноту.
Поэтому на 6-7ДПП, если нет прегнила в поддержке все эти признаки
спадают и появляется чувство «провала». В это время свой ХГЧ еще мал и
не чувствуется. А вот все то же на 12-14ДПП уже свидетельствуют о росте
ХГЧ своего.
Прогинова/Дивигель, Дюфастон/Утрожестан/Прогестерон тоже «виноваты» в
болезненности груди и вздутии живота, повышенной температуре тела (до
37.4) и в остальных признаках.
Боли в тазу и спине, тянущие боли в матке могут быть следствием пункции.
Часто имплантация происходит совершенно незаметно, иногда сопровождается покалыванием в матке, прострелами от пупка в ногу и пр.
Поэтому не имеет смысла переживать, если у вас все тихо и спокойно, а просто ждать.
Результаты ХГЧ
Если у вас в поддержке есть Прегнил (или аналог) сдавать ХГЧ раньше
14ДПП не имеет смысла, так как прегнил выводится долго. ХГЧ менее 40 ед
на 14ДПП часто оказывался следом Прегнила. Результаты разных лабораторий
могут отличаться!
Если у вас нет Прегнила, то пробовать сдать ХГЧ можно не ранее 8-9ДПП,
были случаи, когда на 8 ДПП ХГЧ 1.2 ед, а на 10 ДПП - 30!!! И в любом
случае пересдать на 14ДПП.
ХГЧ появляется в крови на следующий день после имплантации и удваивается
каждые 48-72 часа. В моче концентрация ХГЧ в 2-3 раза слабее, чем в
крови, поэтому тесты могут не показать полоски даже на 14 ДПП!!! Часто
такое происходит у тех, кто имеет проблемы с почками (недостаточность).
Делать тест надо утром после 5-7 часового воздержания от мочеиспускания!
Тест должен иметь чувствительность 10-20 мЕ (Эви тест), Фрау тест имеет
чувствительность 25 ед и часто вредничает.
Если эмбриона два - ХГЧ удваивается. Имплантация 2-3-дневных эмбрионов
происходит обычно на 3-8ДПП (бывает и позднее), 5-дневных эмбрионов на
1-4ДПП.
ХГЧ на 14ДПП в среднем от 70 до 700 ед для одного малыша. Вне
зависимости от начальной цифры, малыши развиваются нормально! Большая
цифра ХГЧ на 8-10ДПП и полоски на тесте с 6 ДПП могут говорить о двойне.
Часто бывает замирание одного из эмбрионов, тогда ХГЧ перестает
пропорционально расти, что может вас напугать. Как правило, начинаются
выделения из-за отслоения замершего эмбриона., что не сказывается на
другом ПЯ.
Москва