Пиелонефрит. Инфекция мочевыводящих путей

Поскольку очень много однотипных вопросов о ПМР, пиелонефрите, гидронефрозе, я решил опубликовать несколько глав из своей книги по детской урологии-андрологии. Ещё раз хочу отметить, на очень большое количество ваших вопросов ответы уже написаны, просто просмотрите записи в дневнике, консультативном разделе и на сайте, и комментарии к ним.

Пиелонефрит – один из наиболее частых диагнозов урологического профиля, выставляемый детям в раннем и дошкольном возрасте. К сожалению, стоит отметить, что более чем в половине случаев диагноз этот ставиться необоснованно. Многие вообще не делают разницы между Инфекцией мочевыводящих путей и Пиелонефритом, а ведь это совершенно разные патологические состояния. К ещё большему моему сожалению, среди педиатров распространена тактика повального лечения наспех установленного диагноза «Пиелонефрит» антибактериальными препаратами. Прежде всего, необходимо четко себе представить, что такое пиелонефрит и почему появление лейкоцитов в моче у ребенка не всегда свидетельствует о наличии этого состояния. Я специально называю пиелонефрит «состоянием», а не заболеванием, поскольку это не самостоятельная болезнь. Закончив медицинский институт, некоторые детские врачи почему то быстро забывают о предпосылках и механизме возникновении пиелонефрита. Прежде всего – пиелонефрит это не просто воспаление, это иммунологически-воспалительный процесс, т.е. состояние при котором почечную лоханку поражает не только микроорганизм, но и иммунные комплексы. Именно благодаря такой «связке» микробы прикрепляются к внутренней стенке почки и начинают там обживаться. Но немаловажным условиям для возникновения такой иммунно-микробной атаки должно быть нарушение оттока мочи от почки. Без этого условия пиелонефрит не возникнет. Если хотите, простая аналогия – обычный ручей всегда чистый и прозрачный, но стоит чему-то приостановить его течение и вот вода в запруженном участке начинает «цвести». Так же и в почке, стоит нарушиться нормальному ходу отведения мочи, как создаются предпосылки для «прикрепления» к стенке микробов. К слову, микробы в моче есть у всех, просто защита стенок мочевыводящей системы активна и количество микрорганизмов настолько мало, что им голову поднять особо и не дают. В связи с этим, лечение пиелонефрита только в виде антибактериального воздействия на возбудителя, будет иметь временный эффект. Поскольку сам «механизм» процесса остается функционировать и закономерно начинается назначение все новых и новых курсов антибиотиков. Дело в том, что какой бы сильный и новый антибиотик не был, из всего пула микробов, всегда найдется хоть один устойчивый к препарату (на самом деле их бывает гораздо больше). Этот один микроб совершенно спокойно передает свою устойчивость по наследству, а если учесть, что каждый микроорганизм через 15-20 мин дает два новых, то через несколько суток мы имеем новую популяцию устойчивую к данному виду лекарства. Это вечная борьба между микрофлорой и антибактериальными препаратами. В диагнозе у ребенка не может стоять одно слово – пиелонефрит, в обязательном порядке должен быть отражен механизм его возникновения. Основная доля пиелонефритов – это вторичные состояния, т.е. возникшие на фоне какой то проблемы. У детей одной из самых частых проблем является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, состояние, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Часто такие проблемы возникают вследствие «незрелости» регуляции мышечной работы мочеточников или мочевого пузыря. Кроме того нередкими проблемами являются врожденные аномалии мочевыделительной системы – удвоения чашечно-лоханочной системы, уретероцеле, эмбриональные спайки и перетяжки. В обязательном порядке должна быть установлена причина пиелонефрита. Никакое переохлаждение или воспаление крайней плоти, либо вульвовагинит, не могут вызвать инфицирования нормальной почечной лоханки. Гораздо чаще такие воспаления ошибочно переносят на верхние мочевые пути и необоснованно выставляют диагноз, с последующим необоснованным лечением.
Если говорить всё-таки о пиелонефрите, то данный диагноз должен выставляться не просто по изменениям в анализах мочи (о конкретных изменениях я скажу в отдельном разделе), изменения должны быть и в клинических анализах крови и в клиническом состоянии ребенка. Ребенок с такой патологией должен дообследоваться в условиях специализированного стационара, с целью установления причины пиелонефрита, устранения механизма его возникновения и реабилитационной терапии. Лечение должно предусматривать минимум три основных направления:
1. восстановление нормального отхождения мочи от почки, т.е. по сути нормализация у ребенка ритма мочеиспусканий (сюда входит и диета, облегчающая работу почки и питьевой режим, и дезинтоксикационная терапия для «облегчения» фильтрационной функции органа),
2. адекватная антибактериальная терапия, для санации мочевыводящих путей от микробной флоры,
3. восстановление целостности поврежденной микробно-иммуными комплексами стенки почечной лоханки.
Первый пункт, при наличии порока развития мочевыделительной системы, подразумевает в том числе и хирургическую коррекцию. Некоторые нюансы по приведенным пунктам.
1. а) ребенок в период повышения температуры должен находиться на постельном режиме, это позволит организму в условиях большой нагрузки максимально сосредоточиться на борьбе с болезнью
б) Диета преимущественно молочно-растительная с исключением раздражающих продуктов и экстрактивных блюд. При наличии признаков почечной недостаточности, в питании ограничивают количество белка до 2 г на 1 кг массы тела и соли до 3 г в сутки. С начала лечения показано введение большого количества жидкости – в 1,5 раза больше от возрастных потребностей. Дополнительную жидкость в дозе 30-50 мл на 1 кг массы тела в сутки больной получает за счет соков, компотов, морсов, минеральных щелочных вод. Показаны свежие овощи и фрукты, которые имеют диуретическое свойство (арбузы, дыни, кабачки, виноград, черешня и др.)
2. а) Антибактериальная терапия, желательно, должна назначаться исходя из данных бактериологических посевов мочи, с определением чувствительности флоры. Если это невозможно, назначаются антибактериальные средства широкого спектра, в комбинации с уросептикаим - препаратами действующими непосредственно в просвете мочевыводящей системы
б) Уросептики должны назначаться в виде курсового лечения уже после окончания основного курса антибиотиков, поскольку как я уже писал выше – невозможно уничтожить всех микробов за один раз, какой бы мощный антибактериальный препарат не использовался
3. а) Немаловажным фактором остается часто забываемая фитотерапия. Именно ряд веществ, содержащихся в фитопрепаратах, препятствуют адгезии (прилипанию) микробно-иммунных комплексов к стенке почечной лоханки. В этом плане достаточно хорошо известны клюква и брусника, а на фармакологическом рынке представлен препарат Канефрон.
б) Кроме этого должен сказать, современные врачи как то совершенно забывают о возможностях физиотерапии и это относиться не только к лечению пиелонефрита. Многие доктора при слове «физиотерапия» ничего кроме «УВЧ» и иногда «Электрофорез» вспомнить не могут. К сожалению всё и вся подминает под себя лекарственная терапия (за лекарства человек платит каждый раз, покупая их, а за физиотерапию нет), а ведь физиотерапевтическое лечение это целый раздел медицинской науки, предлагающий огромные возможности по лечению и коррекции фактически любой патологии. Поэтому в период восстановления пациентов с пиелонефритом, в обязательном порядке должна использоваться физиотерапевтическая практика.
Пиелонефрит - серьезный диагноз, требующий полноценного обследования и комплексного лечения. Само по себе наличие воспалительных изменений в моче у ребенка и повышение температуры, ещё не свидетельствует о наличие этого заболевания.

Посмотрите еще 20 записей на эту тему