Психическое здоровье ребенка : природа или воспитание?

В современном обществе все большее беспокойство вызывает рост различных нарушений психического здоровья среди детей и подростков. Тревога, депрессия, агрессия, аддикции, разнообразные асоциальные проявления, которые могут быть определены как расстройства поведения, синдром дефицита внимания и прочие психопатологии становятся важной социальной и медицинской проблемой, а также проблемой многих семей.

В связи с проблемами психического здоровья подростков встает старый как мир вопрос: что является ведущей причиной наблюдаемых негативных тенденций — гены или среда, природа или воспитание? Мы знаем, что гены отвечают за значительную часть всей вариабельности по поведенческим и психологическим параметрам, в том числе, включая суицидальное поведение. Нобелевский лауреат, «отец ДНК», Джеймс Уотсон одну из своих статей озаглавил так: «Мы — это наши гены». Но в чем же проявляется роль среды, воспитания, способно ли оно предотвратить проблему, при каких обстоятельствах оно может ее усугубить? Эта проблема в научном аспекте является предметом психогенетики (поведенческой генетики), которая ставит своей целью выявить дифференциальную роль генотипа и среды (в широком понимании) в формировании вариативности поведенческих проявлений у человека и животных.

В самом общем виде взаимодействие генов и среды можно описать как пассивное, реактивное и активное. Это взаимодействие рассматривается как корреляция генов и среды и отражает факт неслучайного распределения сред между различными генотипами, то есть «хороший» генотип с большей вероятностью выберет «хорошую» среду, а «плохой» — чаще всего адекватную «плохую» среду. Несколько иной смысл вкладывается в понятие взаимодействия генов и среды, здесь имеется в виду совместное (одно- или разнонаправленное) действие генотипов и среды на проявление фенотипа, то есть в нашем случае поведенческого акта или психического расстройства.

В последние годы появилось много новых данных, проливающих свет на возможные механизмы разнообразных поведенческих нарушений, в том числе в связи с генотип-средовыми взаимоотношениями. Большинство психопатологий, неадаптивных форм поведения и психических расстройств рассматриваются как следствие сложного взаимодействия биологических (генетические предрасположенности), психологических (темперамент, характер, личностные особенности, осознанные мотивы и бессознательные импульсы) и социальных (взаимодействия мать-ребенок, семейное и более широкое социальное окружение) обстоятельств. Такой биопсихосоциальный синтез отчетливо виден, например, в структуре модели суицидального поведения Дануты Вассерман, известной как модель «стресс-уязвимости». Перечисленные факторы всегда взаимозависимы и взаимодействие между ними носит очень сложный характер. Так, например, личностные параметры, неминуемо выступающие как промежуточное звено между генами и средовыми воздействиями, также являются продуктом сложного взаимодействия генотипа и среды. В связи с этим уходит в прошлое дихотомия «природа или воспитание, гены или среда» и встает вопрос о взаимовлиянии, взаимодействии биологических и социальных факторов, особенно в процессе развития, на разных стадиях жизненного цикла.

Мы сконцентрируемся в данной небольшой публикации на нескольких важнейших механизмах, наиболее ясно и непротиворечиво объясняющих это взаимовлияние. К ним относятся:

1. Современные представления о биологических механизмах стресса и молекулярно-генетических эффектах гуморальных факторов гипоталамо-гипофиз-адреналовой оси.
2. Сведения о существовании «окон повышенной чувствительности» в процессе созревания мозговых структур и становления их функций.
3. Экспериментальные данные о явлениях «средового гормонального программирования», формирующих на ранних этапах развития последующую реактивность нейрогуморальных механизмов.
4. Данные о роли эпигенетических эффектов во всех перечисленных выше процессах.

Во всех случаях, где это возможно, мы будем обращать специальное внимание на то, как гены и среда (стрессы, воспитание или социальные интеракции) вступают во взаимодействие и как это взаимодействие проявляется.

Эффекты среды, как уже отмечалось, связаны в основном с синдромом стресса. На физиологическом уровне стресс характеризуется напряжением трех нейрогуморальных осей — гипоталамо-гипофиз-тиреоидной, гипоталамо-гипофиз-соматотропной и гипоталамо-гипофиз-адреналовой (ГГА). Две первые в основном направлены на энергетическое обеспечение адаптационных перестроек, в то время как эффекты третьей, наиболее изученной и представленной множеством компонентов (кортикотропин-релизинг гормоном, АКТГ, кортизолом, а также аргинин-вазопрессином, катехоламинами и др.), имеют двойственный характер.

Нормативный стресс, под которым можно понимать любое не повреждающее внешнее воздействие, является важнейшим компонентом нормального развития и способствует формированию высокой адаптивности ребенка, его жизненной устойчивости и ощущения уверенности в своих силах, вероятно, на всю последующую жизнь. Кратковременные подъемы кортизола в ответ на спортивные соревнования или справедливую критику, ограниченные функционированием нескольких контуров обратной связи, улучшают нейрогенез в гиппокампе, способствуют развитию миндалины мозга, фронтальной коры и сложной системы связей между этими структурами, что может иметь чрезвычайно важные последствия для формирования устойчивой эмоциональности и когнитивных функций ребенка. В то же время слишком сильный или хронический стресс является причиной множества заболеваний и поведенческих проблем. Воздействие высоких концентраций кортизола, особенно если оно имеет место на самых ранних этапах развития, оказывает повреждающее влияние на перечисленные выше мозговые структуры, причем эти эффекты определенным образом взаимосвязаны — более ранние события фактически предопределяют повышенную чувствительность к последующим негативным влияниям.

Сильный или хронический стресс является причиной множества заболеваний и поведенческих проблем

Такое гормональное средовое программирование обусловлено, прежде всего, механизмом действия кортизола и других стероидов: все они, связываясь с белковыми рецепторами, выполняют функцию транскрипционных факторов — мощных регуляторов экспрессии генома. Многие транскрипционные факторы управляются по принципу механизма положительной обратной связи — чем выше их концентрация, тем активнее их биосинтез. Рецепторы к кортизолу экспрессируются практически во всех клетках нашего тела, а регулируемые ими гены имеют теснейшее отношение к процессам развития, управлению обменом и иммунной системой,они широко представлены в развивающемся и зрелом мозге.

В последние несколько лет в научной литературе наблюдается сплошной поток публикаций, демонстрирующих на экспериментальных моделях и на клиническом материале (с очень хорошей согласованностью проявлений у грызунов, приматов и людей), что разнообразные стрессовые ситуации и негативные жизненные события вызывают долговременные анатомические и функциональные нарушения в различных мозговых структурах. На их основании можно сделать следующие выводы.

Наиболее сильным повреждающим влиянием обладают пренатальные воздействия. Если мать во время беременности испытывала сильный стресс, интенсивную тревогу или депрессию, или же получала глюкокортикоиды, то это может привести к снижению веса и размеров тела плода при рождении, снижению размеров гиппокампа, клеточным нарушениям в мозге. В последующей истории жизни такой ребенок с высокой вероятностью будет отличаться ненормально высокими реакциями на стресс и у него могут проявиться многочисленные нарушения психического здоровья, включая депрессию, аддикции, тревожные расстройства, асоциальные проявления, синдром гиперактивности и дефицита внимания. Все это связывают с множественными нарушениями клеточных механизмов в мозге и преимущественными поражениями гиппокампа, дофаминергических структур мезолимбической системы и амигдалы.

Ранний постнатальный стресс связан, прежде всего, с дисфункциональными материнско-детскими взаимоотношениями. Многочисленные наблюдения за грызунами и приматами убедительно показали, что недостаток материнского тепла и ухода приводит к негативному программированию ГГА мозга, причем в процесс негативного программирования, наряду с перечисленными выше структурами, вовлекается гипоталамическая область мозга. В итоге, наряду с нарушениями аффективной сферы и поведенческими расстройствами, в последующем при взрослении могут проявляться метаболические дисфункции, диабет, нарушения пищевого поведения. Одной из особенностей стресса в данном периоде жизни является формирование не только готовности к постоянному повышению активности ГГА, но и противоположное явление — гипокортизолизм, признаками которого могут быть синдром «ингибированного ребенка», депрессия и ожирение.

Ранний постнатальный стресс связан, прежде всего, с дисфункциональными материнско-детскими взаимоотношениями

Стресс в подростковом периоде имеет свои особенности. Именно в этом периоде наиболее ярко начинают проявляться все психопатологии и поведенческие расстройства, обусловленные гормональным и негативным средовым программированием, имевшим место в пренатальном и раннем постанатальном периоде развития. Эти расстройства возникают в ответ на тот или иной стрессовый эпизод в жизни ребенка, при этом высокая реактивность ГГА и сопряженных систем сопровождается у таких подростков изменениями в структурах фронтальной коры, снижением размеров поясной извилины, а также уменьшением размеров гиппокампа. Вследствие этого симптоматика смещается в сторону личностных расстройств, асоциальности, конфликтности, нарушений навыков преодоления жизненных трудностей и склонности к самоповреждениям. Следует отметить, что негативные тенденции у жертв ранней травмы наблюдаются вплоть до зрелого и позднего возраста.

Таким образом, на сегодняшнем этапе многочисленные проявления поведенческих и пограничных психических расстройств у подростков связывают с повреждением гиппокампа, миндалины мозга, дофаминергических структур лимбической системы и префронтальной коры. Эти же структуры и сопутствующие им нейрональные механизмы — серотонинергические, дофаминергические и ГАМКергические — в основном изучаются и анализируются в плане генеза суицидальных проявлений. Соответственно, многочисленные гены, кодирующие ферменты обмена этих и многих других медиаторных систем, регуляторов клеточного цикла, рецепторов и мембранных транспортеров, активно изучаются в связи с суицидальными проявлениями.

В последние годы поиск генных полиморфизмов, связанных с теми или иными формами поведения, личностными чертами и психическими расстройствами, идет очень активно. Выясняется, что многие пограничные психические нарушения оказываются связанными с более или менее однотипным набором генов, своеобразным «патологическим набором». Возможно, это происходит потому, что на пути от примерно 20000 индивидуальных генов до нескольких сотен фенотипов (расстройств или патологических форм поведения) стоят несколько тысяч эндофенотипов — биологических механизмов. Однако носительство определенных вариантов генов — это только исходная уязвимость. Для того чтобы она проявила себя в фенотипе, как правило, необходимо стрессовое негативное воздействие. Примеров в настоящее время накоплено достаточно. Так, обладатели определенных генотипов, например гомозиготные носители функционального полиморфизма промоторного участка гена серотонинового транспортера (длинного аллеля), с большей вероятностью дают клиническую депрессию при накоплении жизненных стрессов, но при условии, что они испытывали повреждающий стресс в раннем детстве. Аналогично носители определенного полиморфизма, сцепленного с геном МАОА, при условии ранней детской травматизации затем в период подросткового взросления с большей вероятностью формируют антисоциальное расстройство личности. Носители варианта гена, кодирующего белок из семейства нейрофилинов, изменяющего эффективность связывания кортизола с его рецептором, при условии раннего средового программирования чаще получают диагноз посттравматического стрессового расстройства и т.д.

Еще одним механизмом, на который в последние годы обращают все большее внимание, является эпигенетическое моделирование генома в процессе социальных интеракций. Толчком послужили работы 80-х годов ХХ столетия, в которых было показано, что отнятие новорожденных крысят от матери на несколько часов сразу после рождения приводит к устойчивой гиперактивности ГГА, а в последующем такие животные проявляют повышенный интерес к алкоголю и у них чаще возникают проявления депрессии. В других исследованиях было продемонстрировано, что уровень заботы и тактильных воздействий у грызунов, например, число облизываний матерью, влияет на последующее материнское поведение повзрослевших детенышей-самок. Те из них, кто воспитывался заботливыми матерями, сами проявляли соответствующее поведение, когда у них рождалось потомство. При этом оказалось, что материнское поведение программирует число рецепторов к кортизолу в гиппокампе. Работы последних лет продемонстрировали, что такое программирование может быть связано с эпигенетическими эффектами — метилированием ДНК по цитозину (что приводит к торможению экспрессии генов) или ацетилированием белковой части хроматина (что приводит к активации экспрессии). Такое дифференциальное управление геномом в значительной мере объясняет длительные, программирующие эффекты социальных взаимодействий, отношений между ребенком и родителями, прежде всего матерью, его социальным окружением. Эпигеном становится своеобразным интерфейсом между статическим геномом и меняющейся средой, дополняя и без того сложные взаимоотношения между генотипами и средовыми воздействиями.

Есть много примеров, когда вопреки всем факторам риска, в самых неблагоприятных условиях среды формируются чрезвычайно адаптивные и устойчивые личности

Подводя итог всему вышесказанному, можно констатировать, что характер взаимодействия генов и среды в процессе индивидуального развития приводит, на первый взгляд, к неутешительным выводам: психопатология имеет тенденцию воспроизводиться в поколениях, используя различные механизмы, включая эпигенетические. Действительно, есть очень много работ, убедительно доказывающих, что депрессия у матери является фактором, усиливающим депрессию у детей. Современная генетика находит все больше аналогий между своими построениями и традиционными психологическими конструктами, в частности, о трансгенерационном переносе, семейном бессознательном, семейных сценариях и т.д. Пока это только аналогии. В то же время негативные тенденции охватывают лишь часть популяции, находящейся в ситуации повышенного риска. Значительная часть детей избегает нарушений психического здоровья, и есть много примеров, когда вопреки всем факторам риска, в самых неблагоприятных условиях среды формируются чрезвычайно адаптивные и устойчивые личности. Анализ причин такого благоприятного развития, формирования жизнестойкости также связан с генно-средовыми взаимоотношениями, однако реальных успехов на этом пути пока очень немного. Анализ генов устойчивости и их взаимодействия со средой только начинается. Пока же мы можем придерживаться по большому счету старой истины — в жизни ребенка должно быть рациональное, разумное напряжение, постоянное усилие, направленное на преодоление трудностей, и при этом ребенок должен ощущать, что у него есть поддержка со стороны взрослых, которые всегда готовы прийти на помощь. В то же время в жизни ребенка не должно быть насилия, агрессии со стороны близких людей, отвержения, одиночества. Оптимизация среды, то есть благоприятная обстановка в семье и в ближайшем окружении — важнейший фактор положительного индивидуального развития и профилактики проблем психического здоровья, включая суицидальные проявления. В будущем, вероятно, достижения поведенческой генетики дадут возможность более точно предсказывать, для кого такая оптимизация является особенно необходимой, и это позволит принять своевременные и более целенаправленные меры.