Современный подход к лечению ОРВИ у детей

Ссылка на материал http://www.dar-rogdeniya.ru/2011/12/12/zdorovie-semi/sovremennyy-podhod-k-lecheniyu-orvi-u-detey

Уважаемые мамы.
В связи с наступлением осенне-зимнего периода и учащением респираторных заболеваний, хотелось бы собрать в один пост рекомендации современных адекватных педиатров о лечении такого распространенного недуга.
Начну, пожалуй с теории:

ОРВИ - острая респираторная (поражающая верхние дыхательные пути) вирусная инфекция - группа вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Основные симптомы - насморк, кашель, чиханье, головная боль, боль в горле, рвота, жидкий стул, ощущение разбитости.
ОРВИ - инфекция, развивающаяся в течение нескольких дней. Очень часто заболевание начинается с воспаления или першения в горле. В течение нескольких дней присоединяются большинство симптомов: заложенный нос и\или насморк, чихание, кашель, ангина, головная боль. Иногда может быть умеренное повышение температуры тела и общее недомогание.
Грипп - входит в группу респираторных заболеваний, однако протекает более остро, начинается с резкого подъема температуры тела, часто сопровождается болями в мышцах, ознобом. Тяжелые формы гриппа часто дают осложнения.

Различают несколько основных видов осложнений при гриппе:
Лёгочные: бактериальная пневмония, геморрагическая пневмония, формирование абсцесса лёгкого, образование эмпиемы, респираторный дистресс-синдром.
Внелёгочные: бактериальные риниты, синуситы, отиты, трахеиты, вирусный энцефалит, менингит, неврит, радикулоневрит, поражение печени - синдром Рея, миокардит, токсико-аллергический шок.

Верхние дыхательные пути - дыхательная система, включающая нос и горло. Человек вполне может иметь несколько типов инфекции ВДП в одно и то же время. Например:
Синусит: инфекция пазух (синусов) - небольших полостей под костями вокруг носа. Повышение давления воздуха в них при блокировании воспалением при инфекции может вызвать головные боли.
Ларингит: инфекция гортани, которая может привести к затруднению речи.
Тонзиллит: инфекция миндалин, которые расположены с обеих сторон горла.
Бронхит и пневмония: инфекции, которые затрагивают легкие. Эти обе инфекции считаются заболеваниями нижних отделов дыхательных путей. (При подозрении на бактериальную ангину - нужен не ОАК, а мазок из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). И именно он станет одним из главных факторов при принятии решения о необходимости антибиотика.)

Теперь об основных симптомах:
1. Повышенная температура тела (лихорадка): повышенной считается температура выше 38,0 С, измеренная в прямой кишке, или выше 37.5 в подмышечной впадине.

Клинические варианты лихорадочной реакции:
а) Красная («розовая») лихорадка - при этом, как правило, отмечается нормальное самочувствие, теплые кожные покровы! Этот тип лихорадки часто не требует применению жаропонижающих средств.

б) Белая («бледная») лихорадка - клинически проявляется ознобом, бледностью кожных покровов, холодные конечности, больной чувствует себя плохо. В этом случае при повышении теплопродукции теплоотдача не является адекватной, такая лихорадка требует назначения жаропонижающих средств, одновременно с сосудорасширяющими и антигистаминными препаратами.

в) Гипертермический синдром (состояние) - крайне тяжелое состояние. При этом отмечается сочетание «бледной» лихорадки и выраженного токсикоза (токсического поражения центральной нервной системы - вялость, заторможенность или возбуждение, судороги, бред и пр.) Для гипертермического синдрома характерно стойкое (6 часов и более) и значительное (40° и более) повышение температуры. Это состояние требует комплексной неотложной терапии.

Почему она (температура) повышается: в мозге есть отдел, называемый гипоталамус, который и контролирует температуру тела. Гипоталамус повышает температуру тела для того, чтобы организм мог вырабатывать вещества, необходимые ему для борьбы с болезнью. Организм способен на это только при повышенной температуре. При отсутствии лихорадки не идет выработка гамма-интерферона, необходимого для полноценного иммунного ответа, стимуляции продукции IgG-антител и клеток памяти.
Здоровым детям не рекомендуется применять жаропонижающие при температуре ниже 39,0-39,5°С.

Детям групп риска - с хроническими заболеваниями сердца, расстройствами обмена веществ, неврологической патологией, а также детям первых 2 мес. жизни - назначать антипиретики (жаропонижающие) следует при 38,0-38,5°С. С этого же уровня рекомендуется снижать температуру у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, однако, как показали исследования, применение с начала фебрильного эпизода парацетамола или ибупрофена не повлияло на частоту развития судорог.

Основное показание для назначения жаропонижающих - лихорадка, сопровождаемая дискомфортом, мышечными и головными болями, ломотой, отсутствием аппетита.

Жаропонижающие препараты, которые не следует применять у детей
Анальгин, аспирин, антипирин, аминофеназон, феназон, бутадион, амидопирин, фенацетин, нимесулид (кроме случаев ревматоидного артрита) - все эти препараты запрещены к применению детям до 12 лет, а во многих странах и до 18.

Парацетамол и/или ибупрофен?
Оба эти препарата разрешены к продаже в России в качестве безрецептурных средств. Парацетамол - у детей с 3 мес. и ибупрофен - с 6 мес. Возможно применение ранее указанного срока строго по назначению врача!
При сравнении материалов исследований была доказана примерно равная эффективность обоих препаратов. Однако парацетамол вызывает меньше побочных явлений, чем ибупрофен (6% против 20% в большой серии наблюдений)
Ибупрофен, как и метамизол натрия (анальгин), способен вызывать состояния гипотермии; при применении парацетамола таких случаев не наблюдалось.
Ибупрофен, с учетом его возможного влияния на слизистую оболочку желудка, рекомендуется как средство второго выбора при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом (артралгии, мио- и невралгии). Ибупрофен не рекомендуется для детей, имеющих массу тела менее 7 кг, а также при ветряной оспе (опасность стрептококкового фасцита).

Таким образом, парацетамол является эффективным и безопасным жаропонижающим и болеутоляющим средством у детей.
Рекомендуемая разовая доза парацетамола составляет 15 мг/кг веса ребенка.
Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг, т.е. 2-3 разовых дозы (максимум 4). Гепатотоксический эффект (поражение печени) наступает при концентрации парацетамола в крови в количестве 150 мкг/мл через 4 часа.
Рекомендуемая разовая доза ибупрофена - 5-7 мг/кг, суточная доза точно не установлена (20-30 мг/кг).
Сироп снижает температуру быстрее, а свечи - дольше.

Чем помочь ещё?
Ребенка желательно раздеть, обтереть водой комнатной температуры, для повышения теплоотдачи.

Этого часто достаточно для снижения температуры тела. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости. Жаропонижающие средства назначают при наличии указанных выше уровней температуры или при возникновении озноба. Поскольку температура через некоторое время поднимается вновь, возникает желание предупредить подъем регулярным приемом препарата. Однакорегулярного (курсового - 4 раза в день) назначения жаропонижающих средств следует избегать, оно не имеет преимуществ перед введением повторной дозы того же препарата только при достижении 38°С и выше: в обоих случаях уровни температуры и число ее подъемов сопоставимы, хотя общая доза антипиретика(жаропонижающего) при курсовом приеме намного выше.

При ОРВИ (при нетяжелом течении) температура повышается в течении 1-2 дней (макс. 3 дня), при повышении температуры в течении более длительного времени нужно исключить бактериальную инфекцию, для чего необходимо вызвать врача. (Возможно, потребуется назначение антибиотиков)
Одновременно принимать жаропонижающее и антибиотики не рекомендуется, потому что это затрудняет оценку эффективности а/б терапии, основным признаком которой является снижение температуры тела.
Для правильной дозировки лекарства применяйте мерные ложки/шприцы/колпачки. Современные чайные ложки не гарантируют объема 5 мл.

В каких случаях нужно незамедлительно обратиться к врачу (вызвать СМП):
- Вашему ребенку меньше 2-х месяцев.
- у ребенка развились судороги.
- у ребенка на теле пурпурная сыпь или появляющиеся на глазах кровоподтеки.
- изменения в состоянии сознания у ребенка. Ребенок апатичен, сонлив, не реагирует на попытки его разбудить.
- дыхание становится слишком замедленным, слишком быстрым или затрудненным.
- у ребенка очень сильная головная боль, не поддающаяся контролю анальгетиками и жаропонижающими.
- у ребенка непрекращающаяся рвота.
- Вы предполагаете, что ребенок обезвожен.
Признаки обезвоживания:
- "запавшие" глаза
- снижено кол-во мочеиспусканий или сухие подгузники
- запавший родничок у детей до года
- отсутствие слез при плаче
- сухие слизистые во рту, сухой язык
- выраженная сонливость (больше, чем обычно )
- выраженное возбуждение (больше, чем обычно)
- появление неприятного специфического запаха изо рта
Наличие хотя бы одного из этих симптомов на фоне температуры требует НЕМЕДЛЕННОГО обращения к врачу.

Когда еще обращаться к врачу:
- ребенок младше 6 мес.
- Вы не можете контролировать температуру, несмотря на прием жаропонижающих.
- Вы предполагаете, что ребенок может обезводится из-за недостаточного количества вводимой жидкости (ребенок категорически отказывается пить, у ребенка понос, ребенок пьет, но присутствует рвота).
- если ребенок уже был осмотрен врачом по поводу настоящего заболевания, но его состояние ухудшилось, или появились новые симптомы.
Наличие хотя бы одного из этих признаков на фоне температуры требует разговора с врачом и/или осмотра врача в тот же день.

Предупреждение обезвоживания:
- старайтесь, чтобы ребенок пил больше, чем обычно. Лучше чистую воду, компоты, морсы, соки.
- чай - это не самый лучший напиток для ребенка для предотвращения обезвоживания, т.к. чай содержит кофеиноподобные вещества (теины), усиливающие продукцию мочи, что может привести к дополнительной потере жидкости. Это совсем не тот эффект, которого Вы хотите добиться.
- если ребенок не обезвожен, он должен примерно каждые 4 часа мочиться светлой мочой.
(Если взрослая пища составляет более 50% рациона).

Используйте для обтирания только воду комнатной температуры (или выше), применение холодной воды, спирта, уксуса для обтираний чревато гипотермией и спазмом сосудов.
Помните, спирт и уксус - сильнейшие яды.

Используемые статьи:
ОРВИ у детей: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=25432
Температура у детей.: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=20649
Принципы назначения детям жаропонижающих средств: http://www.consilium-medicum.com/magazi ... icle/16573
Лихорадка у детей: http://detinapriem.ru/?p=353

2. Насморк
Сопля - секрет, выделяемый слизистой носа.
Сопля бывает от болезни, от аллергии, от слез и просто по случаю.
Есть сопли жидкие и густые. Сопли могут вытекать наружу (с этим все ясно, вытираем платком лучше одноразовым), а могут стекать по задней стенке, раздражая миндалины, слизистую ротовой полости и кашлевые рецепторы. Известно, что сопли вытекают наружу реже, в основном внутрь.
Отсюда кашель и боли в горле. Кашель при этом чаще ночной, и утренний.
Что надо делать? Густые сопли надо переводить в жидкую форму, применяя физраствор, самодельный (6-7 гр. поваренной или морской соли на литр воды) или готовые формы (аквамарис, аквалор и т.д.) Можно использовать небулайзер для ингаляций физраствора.

Если после промывания солевым раствором, нос все равно заложен, или заложенность носа мешает спать (принимать пищу, брать грудь) можно применять сосудосуживающие капли.
Обратите внимание!! Детям до 6 месяцев ничего, кроме физраствора, в нос капать нельзя.
Детям от 6 месяцев до 2 лет разрешены капли на основе оксиметазолина. И только.
После 2 лет остальные виды капель. Помните о том, что длительное, более 3-5 дней применение сосудосуживающих капель, может вызвать рикошетную заложенность носа.

Нос почистили, нужно очистить миндалины. Если ребенок не умеет полоскать горло, даем пить. Питье любое, то, что нравится ребенку. Суть в механическом очищении миндалин, жидкость смывает слизь и благополучно проглатывается.
Если ребенок уже умеет полоскать горло, тогда обычная теплая вода вам в помощь. Не стоит покупать дорогих полоскалок. Еще раз повторюсь, суть не в антисептических свойствах полоскалки а в механическом очищении миндалин. Поэтому достаточно обычной теплой воды.

Масляные капли и ингаляции не нужны. Более того они могут быть опасны, "благодаря" им слизь задерживается и инфицируется. Более подробно о масляных ингаляциях здесь:http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=185830

Большинство детей после рождения инфицируются пневмококком. Пневмококк самый частый возбудитель пневмоний, синуситов. Если слизь плохо отходит, пневмококк активно размножается и вызывает осложнения. Поэтому задача номер один - обеспечить отток слизи!

Грушами, пипетками, отсосами, ватками, палочками, пальцами в нос не лазать. Этим Вы ещё больше раздражаете воспаленную слизистую, увеличивая отек и отодвигая выздоровление.

Очень часто педиатры советуют "Долфин":
Долфином промывать можно в том случае, если вы абсолютно уверены в том, что носовые пути не забиты слизью. А в этом уверен может быть только ЛОР, сами Вы это не выясните. Так вот, если нос забит слизью, такой способ моментально может вызвать отит. Промывая так, Вы рискуете загнать слизь в евстахиеву трубу, и ухо сразу же заложит.

Использованы статьи:

Насморк (автор В. Оскерко): http://vkontakte.ru/topic-245997_23792741
Как правильно промывать ребенку нос (автор В. Самойленко):http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=61167

3. Кашель
Кашель - одна из самых частых жалоб родителей болеющего ребенка. Количество имеющихся и прописываемых "от кашля" лекарств исчисляется десятками. Однако, учитывая неприятные последствия от применения этих препаратов, связанные с их побочными действиями и / или передозировкой, следует совершенно точно представлять себе, насколько нужны лекарства "от кашля" и нужны ли они, вообще, Вашему ребенку.

Итак, что такое кашель, и зачем он нужен?
Кашель - это рефлекторная реакция дыхательных путей на механическое, химическое или воспалительное раздражение. Надо понимать, что это нужная и полезная защитная реакция организма, направленная на освобождение бронхов или ротовой полости от скопившейся слизи. Это даже хорошо, что он есть.

При некоторых патологических состояниях (астма, муковисцидоз и др.) в дыхательных путях образуется очень большое количество, часто, вязкой мокроты. С помощью кашля организм ребенка очищает дыхательные пути, поэтому подавление кашля, особенно в таких ситуациях, может привести к выраженному ухудшению состояния ребенка.

Многие инфекции дыхательных путей сопровождаются кашлем, который не требует медикаментозного лечения и проходит сам в течение достаточно короткого времени.Основным способом лечения такого кашля является обильное питье и увлажнение вдыхаемого воздуха.

Есть состояния, когда кашель сухой (некоторые виды ОРВИ, коклюш). При таких состоянияхотхаркивающие препараты неэффективны, так как мокроты нет в принципе и нечего разжижать (выводить наружу). Поэтому сразу возникает вопрос - зачем размягчать что-то, чего на самом деле нет. Чем помочь? Давать теплое питье и побольше. Делать ингаляции с физраствором. Если кашель мешает спать или вызывает рвоту - кодеиновый коделак, некодеиновый синекод.

Отдельной строкой пойдет кашель, напоминающий сухой. Часто он сопровождается свистом, слышимым на расстоянии. Это говорит о том, что развивается бронхоспазм. У детей он может развиться на фоне ОРВИ, кроме того есть болезнь под названием "бронхиальная астма" В первом случае бронхоспазм проходит после выздоровления от ОРВИ, во втором случае не проходит. Представьте себе гидроэлектростанцию при наводнении. В организме то же самое. Бронхи спазмированы(плотина перекрыта), а в просвете скапливается густая мокрота(прибывает вода) . По идее ее надо разжижать и вроде есть всякие сиропчики. Но давая сиропы, мы разжижаем мокроту, выйти она не может, потому что спазмированные бронхи не дают. Чтобы дать выход мокроте надо расширить бронхи (открыть плотину). В этих случаях назначаютсябронходилататоры. Во всех аннотациях к муколитикам стоит противопоказанием - астма, бронхоспазм различного генеза.

Что делать если кашель влажный, мокроты много и она хорошо отходит. Делать ничего не надо. Сплевывать и все. Разжижать мокроту не надо, она и так жидкая.
Муколитики необходимы только в случаях, когда мокрота густая, и она не откашливается. И у ребенка нет бронхоспазма. Тогда на помощь придут препараты типа ацетилцистеина или амброгексала. Они действуют на консистенцию мокроты и она откашливается. Вот здесь и существуют опасность для малышей. Дети до 5 лет не умеют откашливаться, как взрослые, плохо развита мускулатура, и диафрагма не дает сделать резкий выдох. По этой причине детям до 5 лет все препараты, разжижающие мокроту ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!!
По той же причине у детей до 5 лет сложно диагностировать бронхиальную астму, невозможно качественно сделать функцию внешнего дыхания. Вот и получается, что жидкая мокрота остается в бронхах и инфицируется. Получаем брохиолит или воспаление легких. Лечение такое же. Давайте больше пить, можно делать ингаляции с физраствором. Чтобы помочь ребенку откашляться легонько постучите по спинке, положив себе на коленки и свесив голову. Можно наполнить ванную горячей водой и посидеть, дыша паром (не в ванной, а рядом).

О растительных сиропах говорить не хочется вообще. Они увеличивают продукцию слизи и мокроты за счет раздражения слизистой пищевода и желудка, а не за счет "разжижения"

Возникает вопрос. Если ничего от кашля ребенку нельзя, как же помочь откашляться?
Существуют простые способы. Первый - это дренирующий массаж. Кладете ребенка себе на коленки, и легкими нежными постукивающими хлопками помогаете ребенку откашляться.
Второй - в игровой форме. Ползаете на четвереньках вместе с ребенком по полу и ищете затерявшуюся игрушку, тапок, и др.

Часто при обильном насморке, сопли вытекают не наружу, а стекают по задней стенке, раздражая миндалины и кашлевые рецепторы. Возникает рефлекторный кашель, чтобы очистить миндалины и ротовую полость от слизи. Сиропы здесь просто бесполезны. Надоочищать миндалины и рот от слизи. Если ребенок умеет полоскать - полощите горло. Не умеет - давайте пить. Питье любое, лучше воду, компоты, сок. Слизь смывается и благополучно проглатывается.

Использованы статьи:
Кашель (В. Оскерко): http://vkontakte.ru/topic-245997_23792741
Кашель: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28678
Муколитики. Не давайте их детям (В. Самойленко): http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=183062
Статья Комаровского про муколитики: http://www.komarovskiy.net/blog/eshhe-r ... dstva.html

Полезная информация:
Противовирусные средства: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=156778
Ложный круп (ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит): http://vkontakte.ru/topic-245997_24815437 иhttp://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=24033
Грипп: http://www.happydoctor.ru/info/224#more-224
Статья Е.Комаровского о лечении ОРВИ и гриппа: http://doktor-killer.livejournal.com/820332.html
Антибиотики и ОРВИ: http://www.komarovskiy.net/blog/antibiotiki-i-orvi.html



Краткое резюме: если ОРВИ протекает в нетяжелой форме, никаких лекарств детям давать не надо.

- Свежий, прохладный, влажный воздух, обильное теплое питье, еда по аппетиту.
- Максимум паровые ингаляции. Не надо дышать непосредственно над кастрюлей с картошкой/водой/отварами трав - высок риск ожога верхних дыхательных путей.
- Всяческие "звездочки", "доктор мом`ы" и прочие мазилки - бесполезны, а риск получить аллергию на эфирные масла очень велик. Если Вы очень хотите согреть ребенку грудную клетку - повяжите шерстяной шарф - однако, помните: нагрев может спровоцировать и усилить воспаление.
- Бесполезны, а порой и очень опасны растительные сиропы, как "разжижающие мокроту" так и "отхаркивающие".
- При насморке - разжижаем слизь - она вытекает - вытираем одноразовым носовым платком.