Педиатрия (медицинское) часть 1.

...книгу сегодня забирают, поэтому отсканировала, что успела. ***Педиатрия. Н.В.Ежова, Е.М.Русакова, Г.И.Кащеева (для медицинских училищ).

                  ...ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.
• Виды вскармливания • Преимущества грудного вскармливания • Питание и режим кормящей матери • Механизм образования молока • Изменения в составе молока • Раннее прикладывание к груди • Стимуляция выделения молока • Затруднения, возникающие при кормлении грудью •
       Состояние здоровья детей, уровень их заболеваемости зависят от качества питания. Рациональное питание, отвечающее физиологическим потребностям растущего организма, обеспечивает гармоничное развитие ребенка, повышает его иммунитет и выносливость к неблагоприятным факторам внешней среды.
Выделяют три вида вскармливания: грудное, частичное грудное и искусственное.
Грудное вскармливание - это питание ребенка в течение первых 4-6 месяцев жизни грудным молоком. Оно включает два понятия: исключительно грудное и преимущественно грудное вскармливание. Ребенок, вскармливаемый исключительно грудью, получает только грудное молоко, при необходимости ему дают витамины и минеральные добавки. Ребенок, получающий грудное молоко и небольшое количество питья (вода, чай), находится на преимущественно грудном вскармливании.

Преимущества грудного вскармливания.

Наиболее физиологическим питанием для ребенка первого года жизни является материнское молоко. Грудное молоко повышает сопротивляемость детского организма к инфекции. Оно удивительным образом приспособлено к особенностям пищеварения и обмена веществ ребенка, является идеальным продуктом питания и гарантом хорошего развития малыша.
1. Грудное молоко обеспечивает ребенку противоинфекционный иммунитет. Оно содержит большой комплекс иммуноглобулинов, неспецифических веществ (лизоцим, лактоферин, бифидус-фактор, интерферон, антибиотик лактофелицин, противо-стафилококковый фактор) и клеточные компоненты (макрофаги, В- и Т-лимфоциты, нейтрофилы и др.), обеспечивающие бактериальную и противовирусную защиту.
2. Материнское молоко не обладает антигенными свойствами, оно наиболее близко по составу к белкам крови и тканям ребенка. Все другие виды питания, включая соевые продукты, могут привести к аллергии.
3. Грудное молоко является наиболее полноценным питанием. Многие компоненты женского молока находятся в легкоусвояемой форме и в необходимом для ребенка количестве.
Белки материнского молока представлены в основном альбуминами и глобулинами, они богаты незаменимыми аминокислотами. При свертывании в желудке молоко образует нежный сгусток, хорошо расщепляемый ферментами. Белки женского молока лучше усваиваются, часть их всасывается слизистой желудка в неизмененном виде. Коровье молоко содержит вдвое больше белков с преобладанием казеиновой фракции, которая при створаживании в желудке выпадает в виде грубых, трудно переваривающихся хлопьев. При вскармливании ребенка коровьим молоком неизбежно возникают белковые перегрузки.
В состав материнского молока входят аминокислота таурин, обладающая нейроактивными свойствами. Дети, получающие материнское молоко, имеют более высокое психомоторное, эмоциональное и интеллектуальное развитие, большую коммуникабельность, обладают лучшей реакцией на вакцинацию.
Содержание жира в женском молоке почти такое же, как и в коровьем. Жиры грудного молока отличаются большим количеством ненасыщенных жирных кислот, имеют высокую степень дисперсности и содержат много ферментов (липаз), способствующих их лучшему усвоению. В материнском молоке находятся эссенциальные кислоты, необходимые для развития головного мозга, сетчатки глаз и кровеносных сосудов ребенка.
Количество углеводов в женском молоке выше, чем в коровьем. Их качественный состав более ценный и представлен бета-лактозой, которая угнетает рост кишечной палочки, способствует росту бифидобактерий и синтезу микробами кишечника витаминов группы В, витамина К. Содержащаяся в коровьем молоке альфа-лактоза благоприятствует росту кишечной палочки.
Женское молоко имеет витамины А, D, Е, К, С. Богатство материнского молока ферментами компенсирует временную низкую ферментативную активность пищеварительного тракта ребенка. Состав минеральных веществ в женском молоке и степень их биодоступности (усвоения) лучшие, чем в коровьем. Так, концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение в два раза выше, чем из коровьего молока. Количество биоэлементов (железо, медь, цинк, натрий, магний, кобальт и др.) в грудном молоке оптимально соответствует потребности ребенка. Поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют рахитом, анемией. В грудном молоке находится меньше натрия. Избыточные нагрузки натрием могут быть причинами колебаний артериального давления в период полового созревания, более тяжелых и частых кризов гипертонической болезни у взрослого. При искусственном вскармливании желу¬дочная секреция значительно увеличивается, что может способствовать в дальнейшем развитию патологии желудочно-кишеч¬ного тракта (дискинезиям, гастродуоденитам, холециститам). Грудное молоко содержит достаточное количество воды. Здоровый ребенок высасывает молоко по потребности, не переедает.
4. Материнское молоко стерильное, теплое, не требует приготовления и термической обработки, разрушающей иммунные тела и витамины. Вскармливание грудным молоком экономит время и силы матери. Приобретать дорогостоящие молочные смеси не нужно.
5. Вскармливание грудью имеет немаловажное значение для матери. Энергичный выброс окситоцина при сосании ребенком
груди способствует остановке кровотечения после родов, инволюции матки. Послеродовая реабилитация наступает быстрее. Кормление грудью снижает риск возникновения рака молочных желез и яичников, невротических реакций и заболеваний матери.
6. Ощущения, возникающие у ребенка при сосании груди, способствуют формированию его контакта с матерью, который пожизненно закрепляется и определяет поведение ребенка в дальнейшем.

Питание и режим кормящей матери.

Подготовить организм матери к будущей лактации позволяет правильное питание в период беременности. Специальная диета кормящей матери не требуется. Полноценное питание может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180-200 г мяса, 100-150 г творога, 20-30 г сыра, 50 г масла (15-20 г сливочного и 25-30 г растительного), 1 яйца, 0,5 л молока в любом виде, 600 г овощей, 200-300 г ягод, фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, соки и соблюдать режим питания в течение дня. Для кормящих матерей разработаны продукты диетического питания ("Фемилак-2" и др.). Потребление жидкости доводят до 2 л в сутки. Пить больше, чем хочется, не следует, это не увеличивает лактацию. Достаточный диурез свидетельствует об адекватном содержании жидкости в диете.
Следует избегать употребления избыточных количеств пряностей, экстрактивных веществ, чеснока, лука, сельдерея, придающих молоку неприятный привкус; ограничить бобовые, белокочанную и цветную капусту из-за возможных диспептических расстройств у ребенка. Не рекомендуется употреблять большое количество цитрусовых, способных вызвать аллергическую реакцию. Избыточное потребление молока и молочных продуктов может привести к сенсибилизации организма ребенка к белку коровьего молока. Недопустимо курение и употребление спиртных напитков. Кормящей женщине необходимо знать, что никотин и алкоголь поступают в грудное молоко и оказывают токсическое действие на ребенка. В молоко могут попадать и лекарства, поэтому их следует принимать только по назначению врача.
Рациональное полноценное питание, соблюдение режима сна и отдыха, максимальное пребывание на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, спокойная обстановка в семье, психологическая уверенность матери в достатке грудного молока, постоянно поддерживаемая медработниками, - залог нормальной лактации кормящей матери.
Механизм образования молока. Строение молочной железы. Молочная железа состоит из 15-25 отдельных разветвленных долек железистой ткани. На конце каждой ветви гроздьями собраны альвеолы. Вокруг альвеол расположены мышечные волокна. Железистые клетки секретируют молоко. По млечным протокам оно поступает к хранилищу молока - млечным синусам. Около 10-20 выводных млечных протоков открываются на вершине соска. Ареола и сосок снабжены большим количеством нервных рецепторов, содержат железы Монтгомери, которые выделяют в период лактации смазку и особый запах. Под ареолой находятся млечные синусы.

Образование грудного молока.

Во время беременности гормональные изменения подготавливают молочные железы к лактации. Сосательные движения ребенка стимулируют нервные окончания соска и ареолы. Импульсы по центростремительным проводящим путям поступают в гипоталамус, вызывая секрецию пролактина в передней доле гипофиза и окситоцина в задней его доле. Пролактин стимулирует секрецию молока клетками железистой ткани, приводит к сонливости и расслаблению матери. Процесс стимуляции соска и секреции молока называют рефлексом пролактина. Наибольшая секреция пролактина наблюдается ночью.
Выделение молока происходит под действием другого гормона - окситоцина. Он способствует сокращению мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол. Молоко из альвеол поступает по протокам в млечный синус. Процесс изгнания из молочной железы молока называется рефлексом окситоцина. Он более сложен, чем рефлекс пролактина. На него могут влиять мысли, эмоции, чувства матери. Вид ребенка, мысль о нем вызывают приток молока. Беспокойство, страх, боль, воздействие никотина, алкоголя препятствуют его образованию.
Количество молока зависит от эффективности удаления его из молочной железы. Чем активнее ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается. Оно продуцируется непрерывно, наиболее интенсивно сразу после кормления. Таким образом, рефлексы пролактина и окситоцина способствуют поступлению молока ребенку в необходимом количестве и в нужное время.
Признаки активного рефлекса окситоцина. У матери появляется покалывание или чувство тяжести, жжения в молочных железах. Молоко может выделяться из другой железы во время сосания груди, при мыслях о ребенке, если мать видит его, слышит плач. При поступлении молока к малышу изменяется характер сосания от быстрого к ритмично-глубокому и медленному, слышно, как ребенок глотает молоко. Иногда в первую неделю после родов возникают боли в области матки из-за ее сокращения. Может появляться внезапное ощущение жажды во время прилива молока.
Факторы, сдерживающие выработку молока. Грудное молоко содержит ингибиторы, препятствующие чрезмерному наполнению молочных желез. Если в груди много молока, ингибиторы воздействуют на железистые клетки и прекращают его секрецию. При опорожнении груди (ребенком или после сцеживания) удаляются ингибиторы и железы возобновляют выработку молока.
Захватывающий рефлекс проявляется, если сосок касается губ голодного ребенка. Он открывает рот, язык опускается вниз и выдвигается вперед. Сосательный рефлекс возникает, когда сосок прикасается к небу. При наполнении полости рта молоком появляется глотательный рефлекс. Эти рефлексы помогают ребенку находить сосок, сосать и глотать молоко. Однако нет рефлекса, который помогал бы ребенку удерживать грудь. Этому он должен научиться.
Процесс сосания груди. Чтобы обеспечить эффективное сосание груди ребенком, следует:

1) вытянуть грудь наподобие соски. При этом ребенок должен захватить ртом сосок, ареолу и близлежащий участок груди с млечным синусом. Сосок должен составлять 1/3 вытянутого участка груди;

2) прижать ареолу языком к небу. При этом перистальтические движения языка выжимают молоко из млечного синуса в рот. Язык как бы "втягивает" грудь подобно эффекту банок. Таким образом, правильное сосание помогает вытягивать грудь и удерживать ее во рту ребенка.
Изменения в составе грудного молока. Организм матери удивительно приспособлен к потребностям новорожденного ребенка. Химический состав молока в период лактации меняется. Так, в первые дни после родов выделяется молозиво, с 4-5-го дня - переходное молоко, со 2-3-й недели молоко становится зрелым.
Молозиво - это густая, высококалорийная, клейкая жидкость желтого или серо-желтого цвета, обусловленного наличием каротина. Количество молозива невелико (10-40 мл), но по содержанию многих компонентов оно превосходит зрелое молоко.
Молозиво содержит защитные факторы (секреторный иммуноглобулин А, макрофаги, лейкоциты и др.), предохраняющие организм ребенка, и в первую очередь его кишечник, от болезнетворных микроорганизмов. Самая высокая концентрация всех главных факторов иммунологической защиты наблюдается в первые часы становления лактации. Поэтому молозиво действует на ребенка подобно первой иммунизации. После пяти дней имитации возрастает объем молока, а количество иммунных белков и единице объема заметно снижается. Общее количество иммуноглобулинов остается стабильным и находится на достаточно высоком уровне на протяжении всего периода лактации.

Отличительным качеством молозива является более высокое содержание белка, минеральных солей, витаминов А и каротина, В12, Е, К, С. Содержание жира и молочного сахара ниже, чем в зрелом молоке. Белки, жиры, углеводы, минеральные вещества представлены в наиболее усвояемой форме. В молозиве имеются биологически активные вещества - ферменты и гормоны. Оно содержит факторы роста, которые стимулируют развитие кишечника и подготавливают ребенка к усвоению и всасыванию зрелого молока, предотвращают появление аллергии. Молозиво оказывает слабительное действие и помогает прохождению мекония, что позволяет детям, получающим молоко, избежать выраженной физиологической желтухи.
Переходное молоко богато жиром, по остальному составу и внешнему виду приближается к зрелому молоку. Состав зрелого молока в процессе лактации меняется. Он бывает различным в течение суток и даже на протяжении одного кормления. В начале кормления ребенок получает раннее молоко, в конце - позднее. Раннее молоко имеет голубоватый оттенок, богато водой, белком, лактозой, витаминами, минеральными солями. С ранним молоком ребенок получает необходимое количество воды. Позднее молоко насыщенного белого цвета, является более калорийным из-за высокого содержания жира.
Раннее прикладывание к груди. После отделения от матери, если позволяет состояние новорожденного, его выкладывают на материнскую грудь и живот. Тесный контакт кожа к коже как можно раньше после рождения способствует заселению новорожденного сапрофитной флорой матери.
В первые минуты жизни идет становление дыхания, ребенок кричит, испытывает дискомфорт от холода, возможно, и от недавно проведенной санации дыхательных путей, поэтому брать грудь, как правило, отказывается. Инстинктивный поиск пищи начинается через 10-20 мин после рождения. Это время и является оптимальным для прикладывания к груди.
Обеспечение кожного контакта и предоставление ребенку возможности сосать грудь в течение 30-40 мин после родов укрепляет первоначальную связь мать - ребенок, стимулирует иммунологическую защиту ребенка, выработку и выделение молока.
Раннее прикладывание к груди полезно и матери. Оно оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние, способствует усилению чувства материнства и установлению контакта матери и ребенка в дальнейшем, уменьшает послеродо-ные кровотечения, способствует более быстрой инволюции матки; снижает заболеваемость родильниц.
Противопоказаниями для раннего прикладывания к груди являются: а) со стороны ребенка - асфиксия и оценка по шкале Aпгар - ниже 7 баллов, родовая травма, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития, недоношенность, респираторный дистресс-синдром; б) со стороны матери - тяжелые анемия, шисртоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, нефропатия, обострение пиелонефрита, резус-отрицательная кровь (особенно при наличии титра антител в крови), гнойно-воспалительные заболевания, оперативное родоразрешение, большая кровопотеря в родах, разрывы промежности II степени.
Правила кормления грудью.

1. Следует поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, ночное кормление - по потребности, не ограничивая частоту и продолжительность кормления. Это возможно при совместном пребывании матери и ребенка.
Ребенок самостоятельно устанавливает режим кормления: в первые дни - от 6-8 до 10-12 раз через 2-3 ч, затем интервалы между приемами пищи увеличиваются. Кормление ночью поддерживает лактацию, так как в это время выделяется больше пролактина. Длительность даже первых кормлений может быть достаточно продолжительной - 10-15 мин. В дальнейшем дети высасывают необходимое количество молока за 15—20 мин и засыпают. Другие - сосут дольше, удовлетворяя не только голод, но и сосательный рефлекс. Длительное сосание не будет вредить матери при условии правильного захвата соска и ареолы. Достаточные по частоте и длительности кормления обеспечивают необходимый для ребенка индивидуальный уровень молокообразования.
2. Состав молока при кормлении меняется. Первые порции содержат много воды и лактозы, последние - богаты жирами.
Поэтому кормить ребенка следует попеременно одной и другой грудью, используя в каждое кормление одну молочную железу.
Иногда в одно кормление можно давать обе груди. В этом случае грудь, с которой начиналось кормление, дается дольше для наиболее полного ее опорожнения, чтобы ребенок получил более калорийное молоко.
3. Не давать новорожденным другой пищи и питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями, так как, потребляя раннее молоко, ребенок получает необходимое количество жидкости.
Предоставление ребенку бутылочек с водой, настоями трав, растворами глюкозы и молочных смесей вредно, так как ухудшается сосательная способность новорожденного, а следовательно, угасает лактация, снижается питательная ценность молока, возрастает риск внесения инфекции и нагрузка на почки новорожденного, изменяется флора кишечника. При даче молочных смесей повышается чувствительность ребенка к белкам коровьего молока. Если матери кажется, что ребенок хочет пить, ей самой следует увеличить потребление жидкости и чаще прикладывать ребенка к груди.

4. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, сосок, пустышек. Чередование их с грудью дезориентирует оральную реакцию ребенка и приводит к ослаблению щечных мышц, неправильной технике сосания и, как следствие, - утрате желания сосать грудь. Плохое сосание вызывает угасание лактации.
5. Мыть грудь (соски ) не более одного-двух раз в день без мыла. Частое мытье, особенно с мылом, удаляет натуральные
жиры, которые защищают кожу на сосках. После кормления не следует вытирать соски. Кремы, лосьоны, дезодоранты могут
вызвать раздражение кожи, нежелание ребенка брать грудь.
6. Медицинским работникам следует пропагандировать кормление грудью, создавать группы взаимопомощи и поддержки матерей, кормящих грудью. Запретить пропаганду искусственного вскармливания, не давать матерям образцов детских
смесей, буклеты о кормлении ребенка из бутылочки.

Обучение матери технике грудного вскармливания.
1. Обеспечить гигиеническое содержание груди. Перед кормлением вымыть руки, сцедить одну-две капли молока (при условии, что молока вырабатывается достаточно).
2. Психологически подготовить мать к кормлению. Обратить ее внимание на то, что образование молока происходит лучше в спокойном состоянии и хорошем настроении.
3. Помочь матери выбрать удобную для кормления позу. Поза должна позволять матери расслабиться и не испытывать напряжения длительное время. Классическое положение - кормящая женщина сидит на стуле со спинкой с упором ноги. Можно кормить ребенка лежа или стоя.
4. Придать ребенку правильное положение у груди. Для этого его необходимо повернуть лицом к матери. Голова малыша
должна находиться на одной линии с телом. При необходимости его можно поддержать сзади за плечи (но не за затылок). Голова должна иметь возможность свободно откидываться назад. Позиция ребенка может быть различной.
5. Обеспечить поддержку груди во время кормления. Рекомендуется положить руку под грудь, пальцы прижать к грудной клетке, большим пальцем поддерживая грудь снизу. Большой палец можно расположить в верхней части груди и немного сжать ее. Не рекомендуется держать грудь возле соска.

6. Обучить мать прикладывать ребенка к груди. Для этого следует прикоснуться соском к губам ребенка (лучше к верхней), подождать, пока малыш широко откроет рот, прижать его к себе, поддерживая за спинку, и приложить к груди (но не грудь к ребенку!). Нижняя губа должна быть под соском.
7. Обучить ребенка захватывать грудь. С этой целью ребенок должен вытянуть грудь, захватив сосок, ареолу, больше снизу, близлежащий участок груди с млечным синусом и прижать ареолу языком к небу. При касании соском неба появляются сосательные движения. После нескольких эффективных сосательных движении полость рта заполняется молоком и ребенок глотает его.
Если новорожденный испытывает трудности при захвате ареолы, мать большим и указательным пальцами поддерживает подбородок ребенка, а остальными пальцами - грудь снизу (положение "рука танцора"). Придерживать пальцем грудь возле носа ребенка необязательно. Это может привести к извлечению груди изо рта ребенка или ухудшить положение при кормлении.

8. Провести контроль правильности прикладывания и оценить кормление грудью. Во время кормления следует контролировать положение тела, реакцию матери и ребенка, их эмоциональную связь, сосание ребенка, внешний вид молочных желез, продолжительность кормления.

9. Завершить кормление. Насытившись, ребенок выталкивает сосок изо рта. Грудь следует оставить открытой для контакта с воздухом на 10-15 мин. Оставшееся на сосках молоко богато жиром и способно защитить кожу от повреждения.
Стимуляция выделения молока (рефлекса окситоцина). Для стимуляции выделения молока необходимо: 1) оказать матери психологическую поддержку: придать ей уверенность в успехе кормления грудью, устранить (ослабить) источники тревоги, боли, помочь сконцентрировать положительные эмоции о ребенке, создать спокойную обстановку;
2) оказать матери практическую помощь: максимально поддерживать контакт с ребенком, при возможности обеспечить контакт кожа к коже; посоветовать перед кормлением принять теплое питье (молоко, чай и другие напитки, за исключением кофе); рекомендовать согреть грудь с помощью теплого компресса или обливания теплой водой; предложить матери наклониться вперед, чтобы молоко могло опуститься под силой тяжести; стимулировать соски, слегка покатывая или потягивая их пальцами; провести массаж груди и спины.

МЕТОДИКА ВСКАРМЛИВАНИЯ ПРИ ЗАТРУДНЕНИЯХ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

Проблемы с количеством молока:

1) недостаточное количество молока. Снижение секреторной деятельности грудных желез называется гипогалактией. Различают раннюю (выявляется в первые 10 дней после родов) и позднюю (появляется спустя 10 дней после родов) гипогалактию. Выделяют четыре степени гипогалактии: 1-я - дефицит молока составляет до 25%, 2-я - до 50, 3-я - до 75, 4-я - более 75%.
Истинная гипогалактия, связанная с морфологической и функциональной недостаточностью молочных желез, встречается редко. Наиболее частыми причинами гипогалактии являются: 1) нарушения правил и техники кормления грудью - позднее или неправильное прикладывание к груди, редкие или непродолжительные кормления, раннее введение другой пищи и питья, снижение сосательной активности ребенка при различных заболеваниях, применение сосок, пустышек, накладок; 2) психологические факторы - неуверенность матери в достаточном количестве молока, усталость, беспокойство, стресс, отсутствие желания и ноли кормить грудью (неприязнь к кормлению и неприятие ребенка).
Реже снижение лактации может развиться при приеме кормящей матерью контрацептивных и диуретических средств, беременности, употреблении алкоголя и курении, резком истощении, в случаях заболеваний и аномалий развития ребенка.
Предположить недокорм ребенка можно по достоверным и вероятным признакам. К наиболее достоверным признакам относятся: недостаточная, менее 500 г в месяц, прибавка массы тела, редкие мочеиспускания ребенка и выделение небольшого количества концентрированной мочи. Вероятные признаки недокорма: беспокойство и частый плач ребенка, частые и продолжительные кормления грудью, отказ ребенка от груди, отсутствие молока при сцеживании, если молочные железы не увеличились во время беременности, молоко не "прибыло " после родов. При недокорме стул редкий с небольшим количеством каловых масс.

О количестве высосанного молока судят по контрольным кормлениям. Их проводят не менее 4 раз в сутки. Ребенка взвешивают до и после кормления и по разнице массы определяют объем высосанного молока. Контрольные кормления проводят по назначению врача, когда необходимо психологически поддержать мать в ее способности вырабатывать молоко.
Тактика помощи матери: установить выраженность гипогалактии, устранить причину ее возникновения, предпринять меры для увеличения лактации. Неэффективность этих мер или большой объем недостающего молока (3-4-я степень гипогалактии) являются показаниями для введения адаптированной молочной смеси.
Для стимуляции рефлекса окситоцина необходимо: убедить мать в способности кормить грудью, обучить ее физиологическим методам стимуляция лактации - кормить грудью чаще, в том числе и ночью, предоставив ребенку возможность неограниченного успокоительного сосания; предлагать в одно кормление обе груди; рекомендовать матери нормализовать режим дня, диету, увеличить потребление жидкости на 1 л в сутки, ввести в рацион продукты, повышающие лактацию, - грецкие орехи (3-5 штук), рыбу, грибные супы. За 20-30 мин до кормления следует принять теплое сладкое питье, фрукты, мед по 1 чайной ложке в день (если у ребенка нет аллергических проявлений); использовать душ и массажные процедуры 4 раза в день по 10 мин с температурой воды 44-45 °С, эритемную дозу УФО на область грудных желез, иглоукалывание, фитотерапию 3-4 раза в день в течение двух недель (отвар листьев крапивы по 1 столовой ложке, экстракт боярышника по 20-30 капель перед едой, настои корней одуванчика, душицы обыкновенной, плоды укропа, тмина, аниса, листья салата, земляники, трава мелиссы); по назначению врача применять никотиновую кислоту (от 0,05 г до 0,1 г) 4 раза в день за 15-20 мин до кормления грудью, апилак по 0,01 г 3 раза в день под язык, глютаминовую кислоту по 1,0 г 3 раза в день через 20 мин после еды, "Гендевит" женщинам до 30 лет, "Ундевит" - после 30 лет, витамин Е, пасту из сухих пивных дрожжей по 1 чайной ложке 1-2 раза в день, пролактин, окситоцин и другие средства.

2) затруднение выделения молока из грудной железы. Молоко вырабатывается, но рефлекс его поступления блокируется. Ребенок почти не получает молоко, несмотря на то что правили но сосет грудь. Обычно в таких случаях он отталкивает грудь и начинает плакать. Причинами затруднения выделения молока могут быть: беспокойство матери, ее переутомление, боль, истощение, болезнь, психологическая неуверенность в достаточном количестве молока.
Тактика помощи матери: объяснить ей причину затруднения выделения молока, помочь расслабиться и успокоиться, обучить приемам стимуляции рефлекса окситоцина, посоветовать ласково разговаривать с ребенком во время кормления, рекомендовать избегать ситуаций, способствующих блокаде выделения молока;

3) слишком много молока, поступающего быстро. Ребенок во время кормления захлебывается.
Тактика помощи матери: сцедить грудь и покормить ребенка остаточным молоком. Рекомендовать более частое кормление грудью, позицию лежа на спине, ребенок сверху.
4) галакторея (самопроизвольное истечение молока). Это состояние рассматривается как проявление невроза.
Тактика помощи матери: нормализовать режим дня, провести психотерапию. Рекомендовать более часто прикладывать ребенка к груди. Принять меры защиты кожи от раздражения, часто менять прокладки.

Проблемы с сосками:

1) неправильная форма сосков (плоский, втянутый, длинный, крупный). При кормлении важна способность к вытягиванию ареолы и ткани груди. Сосок служит ориентиром для ее захватывания, длина его не имеет большого шачения. Часто при плоских и коротких сосках ткань груди хорошо вытягивается и затруднений при кормлении не возникает. Проблема появляется в случае вдавленного соска. Выявить вдавленный сосок помогает прием - следует нажать на ареолу с двух строи, осторожно вытягивая ее вместе с соском. При хорошей растяжимости сосок вытягивается, при вдавленном соске - он входит глубже.
Тактика помощи матери: придать ей уверенность в успехе кормления. Помочь ребенку приспособиться к сосанию или изменить форму сосков.
При плоских или малорастяжимых сосках важен достаточный шхват груди. Для этого необходимо позволить ребенку обследовать грудь, приложить его к груди, используя разные позиции (например, из-под руки).
Иногда помогает ребенку взять грудь изменение формы сосков при помощи их вытягивания (руками, молокоотсосом или шприцем). Процедура выполняется несколько раз в день в течение 30-60 с перед кормлением.
Облегчает захват груди сцеживание небольшого количества молока перед кормлением, правильная поддержка груди. Если ребенок сосет неэффективно, то в первые одну-две недели можно рекомендовать сцеживать молоко ему в рот или кормить сцеженным молоком из ложечки (чашки). Кормление через накладку малоэффективно.
При длинном или крупном соске ребенок не захватывает грудь над ареолой и язык не может прижать млечный синус к небу. Следует помочь матери обеспечить достаточный захват груди;
2) трещины, раздражение, кровотечение из соска. Наблюдаются при неправильной технике сосания, использовании антисептиков или мыла для мытья сосков. Если ребенок приложен неправильно, при сосании он натирает кожу груди, кормление причиняет боль матери. Внешний вид соска вначале не изменяется или он становится расплющенным с полоской в центре, позже появляется трещина.
Тактика помощи матери: устранить причину. При небольших размерах трещины и несильной болезненности рекомендуется чаще кормить ребенка. Это предотвратит интенсивное сосание голодного ребенка. Следует изменять положение при кормлении, чтобы менялась сила давления на разные участки соска, извлекать сосок под защитой пальца. После каждого кормления рекомендуется смазывать соски поздним молоком и держать их на открытом воздухе. Иногда можно использовать ланолин. Если кормление грудью слишком болезненно, ребенка кормят в течение 1-2 дней через накладку или сцеженным молоком;

3) воспаление сосков. Оно может развиться при неправильном прикладывании к груди, трещинах сосков, нагрубании груди, кандидозной инфекции.
В случае кандидозной инфекции беспокоит зуд или глубокая боль, кожа груди покрасневшая, блестящая и потрескавшаяся. Из-за боли мать кормит ребенка реже, менее продолжительно.
Тактика помощи матери: лечение следует начинать как можно раньше. Необходимо устранить причину заболевания. В случае кандидозной инфекции следует обработать полость рта ребенка и соски матери раствором или мазью генцианвиолета, суспензией нистатина, не пользоваться сосками, пустышками, накладками.

Проблемы груди:

1) наполнение и нагрубание молочных желез. При наполнении молоком грудь становится тугой, твердой, в ряде случаев бугристой, молоко вытекает из сосков. Чувство тяжести в молочных железах уменьшается после кормления.
В случае нагрубания грудь переполняется не только молоком, но и тканевой жидкостью, препятствующей току молока. Нагрубание наблюдается, если ребенка не прикладывают к груди сразу после родов или кормят (поят) перед первым кормлением грудью (предлактационное кормление), если у матери много молока, нарушена техника прикладывания к груди, а также при непродолжительных и редких кормлениях ребенка, при отсутствии ночных кормлений.
У матери повышается температура тела, нарушается отток молока. Грудь становится болезненной, отечной, кожа над ней гиперемирована. Тугая ареола мешает ребенку вытянуть и правильно захватить грудь. В результате этого не происходит эффективного ее опорожнения, возникают трещины сосков и боль при кормлении. Из-за боли мать реже кормит ребенка. Поэтому застой молока в груди усиливается. Через трещины в молочную железу легко проникают микроорганизмы.
Тактика помощи матери: рекомендуется устранить причину нагрубания молочных желез и освобождать грудь от молока - продолжать кормить грудью. В случае затруднений сосания, мо-локо необходимо сцеживать, так как грудь станет мягче и ребенок сможет достаточно захватить ареолу. Следует стимулировать рефлекс окситоцина перед кормлением. Для уменьшения отечности нужно положить на молочные железы холодный компресс после кормления;

2) закупорка млечного протока. Это состояние развивается при блокаде протока сгустком молока. Молоко перестает выделяться из участка или всей грудной железы. Этому способствуют редкие и непродолжительные кормления грудью, неэффективное сосание ребенка, ношение стесняющей грудь одежды, давление пальцами на грудь во время кормления, стрессы.
Самочувствие матери не страдает. Температура тела остается нормальной. В груди определяется болезненное уплотнение. Кожа над ним гиперемирована. Если закупорку протока или нагрубание груди не устранить, может возникнуть воспаление молочной железы (лактационный мастит). К маститу могут привести повреждение ткани железы, трещины сосков.
Тактика помощи матери: необходимо устранить причину этих состояний, улучшить отток молока из пораженного участка груди. Для этого рекомендуют частое кормление ребенка с соблюдением техники прикладывания, смену позиции при каждом кормлении, легкий массаж молочной железы по направлению к соскам, прикладывание теплых компрессов на грудь между кормлениями, режим дня с максимальным отдыхом матери и ребенка.
Особые случаи: 1) кесарево сечение. Первый раз рекомендуется прикладывать ребенка к груди через 4-6 ч после операции. В первые несколько дней матери необходимо помочь найти удобное положение (лежа на спине или боку, затем "из-под руки" и др.) и приложить ребенка к груди;
2) болезнь матери. Подход индивидуален. Так, при острой респираторной инфекции необходимо одеть маску, сразу после кормления ребенка изолировать в другую комнату. Во многих случаях для ребенка переход на искусственное вскармливание более опасен, чем кормление молоком больной матери;
3) прием кормящей матерью лекарственных средств. Многие лекарственные препараты попадают в грудное молоко. Их концентрация и возможное влияние на ребенка различны. Большинство лекарств выводятся из организма ребенка не всасываясь.