Педиатрия (медицинское) часть 2.

МЕТОДИКА ВСКАРМЛИВАНИЯ ПРИ ЗАТРУДНЕНИЯХ СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА

Грудное вскармливание может затрудняться в следующих ситуациях:

1) отказ ребенка от груди. Причинами отказа могут быть:

а) болезнь ребенка, боль, действие седативных средств;
б) кормление из бутылочки, использование пустышек, накладок;
в) недостаточное или слишком большое количество молока, неправильная поддержка ребенка за голову (давление сзади) или движение грудью во время кормлениям, ограничение его продолжительности, нарушение координации сосания; г) разлука с матерью, частая смена или большое число "нянек", болезнь, изменение запаха матери.
Кажущийся отказ от груди возникает у новорожденного в период приспособления к кормлению, у ребенка 4-8 месяцев, если он отвлекается во время сосания.
Тактика помощи матери: устранить причину отказа от груди. Рекомендовать матери постоянно находиться с ребенком, обеспечивать контакт кожа к коже, кормить ребенка по требованию. Помочь ему взять грудь - в начале кормления сцедить молоко в рот, затем приложить к груди, при необходимости докормить ребенка из чашки, не пользоваться соской, пустышкой. При кормлении "ленивых сосунов" стимулировать рефлекс сосания;

2) доношенные близнецы. У большинства матерей молока достаточно. Для стимуляции лактации оба близнеца должны эффективно сосать грудь.
Тактика помощи матери: убедить, что она может кормить обоих детей. Помочь матери найти наиболее приемлемое для нес и детей положение при кормлении. Близнецы могут сосать грудь одновременно или поочередно. Особое внимание надо уделять наиболее слабому ребенку, при необходимости сцежи вать для него молоко;
3) слабососущие дети. Чаще слабососущими являются дети с перинатальным повреждением центральной нервной системы и маловесные новорожденные с массой тела при рождении менее 2500 г.

Тактика помощи матери: в зависимости от выраженности рефлексов сосания и глотания ребенка прикладывают к груди и кормят сцеженным молоком (с помощью зонда, чашки, из ложки). Для сохранения лактации следует рекомендовать частое, не менее 8 раз в сутки, днем и ночью,  сцеживание молока. Если ребенка кормят грудью, особое внимание уделяют правильному прикладыванию. Предпочтительными положениями являются горизонтальное, когда мать держит ребенка на руке, противоположной той груди, из которой кормит, положение "из-под руки" и вертикальное (поза кенгуру). Рекомендуют длительно, иногда до часа, оставлять младенца у груди
4) расщелина губы и неба. Дефект затрудняет возможность создать отрицательное давление в полости рта и прижать ареолузыком к небу. Особые затруднения возникают, если расщелина губы переходит в расщелину неба или порок с двух сторон. Ребенок во время кормления захлебывается, молоко течет через нос.
Тактика помощи матери: при незначительном дефекте приспособить ребенка к кормлению, помочь обеспечить достаточный захват груди. Грудью закрывается расщелина, и ребенок успешно сможет сосать.
При выраженном дефекте неба детям приходится учиться сосать грудь. Рекомендуется кормление ребенка в вертикальном положении. До тех пор пока он не научится сосать грудь, его следует кормить сцеженным молоком из чашки (ложкой), по показаниям через зонд (до изготовления обтуратора, закрывающего дефект). Оказывать матери психологическую поддержку. С целью коррекции порока в дальнейшем показано оперативное вмешательство;
5) короткая уздечка языка. Эффективное сосание затруднено, так как ребенок не в состоянии достаточно выдвинуть язык. При выраженном затруднении сосания производят разрез уздечки языка.

Противопоказания к кормлению грудью.

Постоянными противопоказаниями к кормлению грудью являются некоторые врожденные и наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь "кленового сиропа"). Кормление грудью может быть противопоказано и при целом ряде тяжелых заболеваний матери (сердечная и почечная недостаточность, тяжелые формы болезней крови, выраженные формы гипертирео-за, злокачественные опухоли, острые психические заболевания).
Временные противопоказания чаще обусловлены тяжелой родовой травмой ребенка с нарушением мозгового кровообращения, выраженными расстройствами дыхания, сердечной деятельности и др. В этих случаях ребенка кормят сцеженным молоком. По мере улучшения состояния его прикладывают к груди, постепенно увеличивая число грудных кормлений.

КОРРЕКЦИЯ ПИТАНИЯ

• Цели, сроки, правила введения корригирующих пищевых добавок • Прикорм, определение, виды, правила введения • Отнятие ребенка от груди • Сухие и консервированные продукты промышленного производства для детей •
Грудное молоко обеспечивает оптимальные условия развития ребенка до четырех месяцев жизни. В дальнейшем дети нуждаются во введении в пищевой рацион дополнительных продуктов питания. Сроки их введения определяются зрелостью иммунной системы и желудочно-кишечного тракта, зависят от заболеваний ребенка, условий окружающей среды (загрязнения ее радионуклидами, солями тяжелых металлов). Ребенку назначаются дополнительные продукты питания, если прием полугустой пищи не вызывает затруднений.

Корригирующие добавки содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, сахарозу и др.), органические кислоты (яблочную, лимонную), минеральные соли и биоэлементы, витамины, пектин. Природные сахара являются источником энергии. Органические кислоты способствуют пищеварению. Минеральные соли, биоэлементы, витамины, пектин имеют большое значение для профилактики анемии, рахита, дисфункции пищеварительного тракта, способствуют связыванию радионуклидов.
С трех месяцев жизни ребенку назначают фруктовые и овощные осветленные соки. В первое время рекомендуется использовать яблочный сок. Он малоаллергенен и имеет низкую кислотность. Позже можно вводить соки с мякотью оранжевого цвета (персиковый, абрикосовый, сливовый, морковный). После привыкания соки разнообразят, дают соки, полученные из двух видов фруктов (овощей) - яблок и тыквы, яблок и персиков, яблок и груш.
Осторожно вводят цитрусовые, клубничный, гранатовый, томатный и малиновый соки, а также соки из ананасов, маракуй, гуавы и манго. Они способны вызвать аллергические реакции. Их дают после 6-7 месяцев жизни. До 1 года не рекомендуется вводить виноградный сок, усиливающий в кишечнике процессы брожения. Очень кислые и терпкие соки разводят кипяченой водой и подслащивают. Они не должны смешиваться и подвергаться термической обработке, разрушающей витамины. Свежие, только что приготовленные соки являются наиболее ценными. Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, черносмородиновый, гранатовый и черничный соки. При склонности к запору используют соки оранжевого цвета, а также свекольный и сливовый.
Соки начинают давать с капель, постепенно увеличивая количество до 30 мл к концу месяца, к году не более 100 мл. Количество, превышающее 40-50 мл, дается в 2 приема.
С 3,5 месяца наряду с соками назначают гомогенизированное фруктовое пюре из яблок, персиков, абрикосов, бананов, вишни, сливы. Детям после 6-7 месяцев можно давать комбинированные торе - фруктово-овощные, фруктово-крупяные (с добавкой овсяной, рисовой муки, хлопьев, крахмала) и фруктово-молочные (с йогуртом, творогом, сливками).
Клетчатка, пектины фруктов оказывают благоприятное действие на микрофлору и моторику кишечника, связывают радионуклиды. Фруктовое торе начинают давать с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая к году его количество до 100 г в день.
Творог рекомендуют назначать с 5 месяцев, начиная с 5 г, доводя к концу месяца до 30 г, к году - не более 50 г. Творог вызывает повышение кислотности и активности желудочного сока. Более раннее назначение творога используется для коррекции питания при дефиците белка. Введение кисломолочного творога более физиологично, чем кальцинированного.
После 6 месяцев назначают куриный желток, сваренный вкрутую, начиная с 1/4 части, доводя к 8 месяцам до 1/2. Желток растирают и добавляют к молоку, пюре или каше. Желток содержит витамины D, А, РР, В, соли железа, кальция, фосфора, меди, легкоусвояемый белок. Но он может вызвать аллергию, поэтому его применяют с осторожностью.
С 7 месяцев в рацион вводят мясной фарш не более 5-30 г в день, увеличивая к 1 году его количество до 60-70 г. Вначале рекомендуют давать гомогенизированное мясное пюре промышленного производства, затем в рацион можно вводить вареное мясо (из говядины, телятины, кролика, индюшатины, кур, нежирной свинины), дважды пропущенное через мясорубку и взбитое миксером (протертое через сито).
Мясной фарш добавляют к овощному блюду в обед. Полезно давать 1 раз в неделю фарш из субпродуктов (печень, язык, мозги), 2 раза в неделю - фарш из морской рыбы. Мясные и рыбные продукты используют осторожно в связи с возможностью возникновения аллергических реакций. В 10 месяцев мясной фарш заменяют фрикадельками, с 12 месяцев - паровыми котлетами.
Введение лечебных корригирующих добавок - железа, меди, витаминов D, группы В, биологически активных добавок проводится по назначению врача.
Прикорм представляет собой введение новой, более концентрированной и энергетически ценной пищи, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. С прикормом в организм поступают минеральные соли, сложные углеводы, клетчатка и другие пищевые вещества. Он необходим для удовлетворения потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах, улучшения функционирования желудочно-кишечного тракта и подготовки к новым видам пищи.
Прикорм вводится независимо от количества молока у матери. К видам прикорма относятся овощное пюре, каша, кефир (адаптированная "последующая" молочная смесь).

Первый прикорм рекомендуется вводить с 4,5-5,5 месяца в виде овощного пюре или молочной каши. Овощное пюре особенно полезно недоношенным, детям, страдающим аллергическим диатезом, паратрофией, анемией, рахитом. Возбудимым детям показана каша.
Второй прикорм вводят через 2-4 недели после первого (с 5,5-6,5 месяца). Если первым вводилось овощное пюре, в качестве второго прикорма дают кашу. Если каша вводилась первой - вторым прикормом является овощное пюре.
Овощное пюре готовят из одного продукта, после привыкания рекомендуется смешанное пюре из 2-3 овощей, не содержащих грубую клетчатку (из кабачков, тыквы, моркови, капусты, томатов, зеленого горошка, свеклы, картофеля), дополняющих по составу друг друга. Картофель не должен составлять более 1/2 объема, так как он беден кальцием и содержит много крахмала. В готовое блюдо добавляют 1-6 г растительного масла (к 1 году). В дальнейшем овощное пюре, овощные супы хорошо давать вместе с желтком и мясным фаршем.
Каши готовят из круп или диетической муки - гречневой, овсяной (толокно), риса. Манная крупа содержит фитиновую кислоту, связывающую железо, кальций. Частое ее употребление способствует возникновению анемии и рахита.
Для приготовления 5% молочной каши муку разводят овощным отваром или теплой кипяченой водой и варят до готовности, добавляя затем молоко. Через 2 недели готовят 10% кашу на цельном молоке. Молоко готовят из адаптированной молочной смеси. Вначале показана каша из одного вида муки (крупы), затем смешанная. В готовое блюдо добавляют, чередуя, сливочное и растительное масло (1-6 г к 1 году).
Одновременно с кашей можно давать сок, фруктовое пюре, творог. После 9 месяцев в питание вводят каши из перловой и кукурузной крупы. При склонности к диарее лучше давать рисовую кашу, при запорах - овсяную. Детям, страдающим рахитом, непереносимостью молока, каши готовят на овощном отваре.
С 7,5-8 месяцев вводят третий прикорм - детский кефир или адаптированную "последующую" молочную смесь. Прикорм дают с сухариком или печеньем. Им заменяют еще одно кормление грудью. Нежелательно вводить цельное молоко, так как оно вызывает аллергию и может провоцировать кишечные кровоизлияния.
Рекомендуется максимально долго (до 2 лет) сохранять грудное вскармливание. При угасании лактации утреннее кормление, а позже и вечернее, заменяют адаптированной молочной смесью.
Правила введения прикорма: 1) прикорм дается перед кормлением грудью при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка; 2) его вводят постепенно, начиная с небольшого количества (1-2 чайные ложки), заменяя полностью одно кормление грудью в течение 7-10 дней; 3) блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднений при глотании. Постепенно с возрастом переходят к более густой пище, приучая ребенка к жеванию; 4) введение нового прикорма возможно только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему, в дальнейшем блюда прикорма необходимо разнообразить; 5) густой прикорм дают с ложки, жидкий - из чашки; 6) не следует давать один и тот же вид прикорма 2 и более раз в день; 7) более раннее введение прикорма (с 4 месяцев жизни) показано детям, страдающим рахитом, упорными срыгиваниями, недостаточно увеличивающим массу тела, более позднее с 5,5-6 месяцев - при заболеваниях, проведении прививок, в жаркое время года; 8) прикорм должен быть свежеприготовленным и подаваться в красивой посуде.
Отнятие ребенка от груди. Для экстренного подавления лактации по медицинским показаниям рекомендуют давящую повязку на грудь, ограничение употребления жидкости в течение 2 дней, прием чая с мятой и настоя листьев шалфея (в разведении 1:20 по 2 столовые ложки 3-4 раза в день), исключение продуктов, усиливающих продуцирование молока (грецких орехов, укропа, чая с молоком), использование диуретиков, слабительных средств, иногда - препаратов спорыньи, эстрогенов, угнетающих синтез пролактина.
Отнятие от груди нежелательно при стрессовых ситуациях для ребенка (заболеваниях, в жаркое время года, при проведении прививок, переезде на новое место жительства, смене климатических условий, проблемах в семье и др.).
Сухие и консервированные продукты промышленного производства. Для детского питания промышленностью выпускаются соки (фруктовые, овощные, фруктово-овощные), пюре (фруктовые, овощные, мясные, из субпродуктов - печени, языка, мозги, рыбные, а также комбинированные - фруктово-овощные, овощные, овоще-крупяные, мясо-рыбно-овощные, мясо-рыбно-крупяные), сухие овощные смеси и сухие каши, сухие молочные каши и овоще-крупяные смеси.

В отечественных консервах содержание мяса составляет 57-62%, в выпускаемых за рубежом - 8-12%. Крупяной компонент мясных продуктов включает овсяную, кукурузную, пшеничную, рисовую, манную муку, макароны, протертые сухари, овощной -морковь, капусту, зеленый горошек, картофель, шпинат, брюкву, бобовые, лук. Многие виды мясных и мясорастительных консервов обогащены железом.
В составе овощного торе могут быть томаты, бобовые, чеснок, лук, специи. Пюре с томатами разрешается употреблять с 6 месяцев (они способны вызвать аллергию), с бобовыми - с 7-8 месяцев (растительные волокна и сахара могут вызвать раздражение кишечника и усилить газообразование), пюре с луком, чесноком включают в рацион с 8-9 месяцев (эфирные масла раздражают слизистую желудка и кишечника, почки).
Консервированные продукты промышленного производства имеют достаточно высокую пищевую ценность, отличаются хорошей усвояемостью. Для детей до 7 месяцев используют гомогенизированные продукты, детей 7-10 месяцев - в виде пюре, детей старше 10 месяцев - крупноизмельченные блюда. В рацион детей консервированные продукты вводят в те же сроки, что и натуральные. При высокой степени измельчения их можно вводить и раньше.
Фруктовые, овощные и мясные продукты хранятся в закупоренной таре не более 2 лет, после вскрытия они используются сразу либо допускается их хранение в холодильнике не более суток.

ЧАСТИЧНОЕ ГРУДНОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

• Определение • Показания • Опасности искусственного питания • Признаки недокорма • Виды молочных смесей • Правила введения докорма • Правила и ошибки вскармливания • Режим питания • Расчет количества пищи • Составление меню • Медико-психологические проблемы при вскармливании грудью •
Частичное грудное вскармливание - это вскармливание, при котором ребенок в первой половине года наряду с молоком матери получает искусственное питание (докорм) в виде молочных смесей или молока животных. Перевод ребенка на частичное грудное вскармливание чаще связан с развивающейся у матери гипогалактией.
Искусственное вскармливание - вскармливание, при котором ребенок в первой половине года не получает грудного молока и вскармливается молочными смесями или молоком животных. Показаниями для перевода на искусственное вскармливание являются состояние здоровья матери, не позволяющее кормить ребенка грудью, отсутствие у нее молока, а также заболевания ребенка, которые требуют введения лечебной смеси.
Нередко к переводу ребенка на вскармливание молочными смесями приводят несоблюдение правил и техники кормления грудью и введения прикорма (ребенку предоставляется возможность получения пищи более легким путем - из бутылочки), нежелание матери кормить ребенка грудью, возможность пользоваться молочными смесями. Такие причины, как заболевания матери, ее выход на работу, необходимость продолжать учебу, наступление новой беременности не являются убедительной причиной для перевода ребенка на искусственное вскармливание.
Искусственное питание способствует более частым заболеваниям - диарее, респираторным инфекциям, аллергии, сахарному диабету. Возможно развитие паратрофии, гипотрофии, дефицита витамина А. Увеличивается риск снижения интеллектуального развития вследствие недостатка аминокислот, необходимых растущему мозгу ребенка. У женщин, не кормящих грудью, выше риск развития анемии, рака яичников и молочной железы, большая вероятность наступления новой беременности из-за более быстрого восстановления фертильности.
В качестве докорма используют молочные смеси адаптированные и неадаптированные, пресные и кисломолочные.
Адаптированные молочные смеси. Удовлетворительное ршиигие детей, получающих искусственное питание, может Пып, достигнуто только при использовании адаптированных i-мсссй. Они сбалансированны по составу и готовятся из высококачественного молока и немолочного сырья (растительного мас-яй, ли- и полисахаридов, витаминов, минеральных веществ).
! !срвыми отечественными частично адаптированными молочными смесями были "Малютка", "Малыш", "Аптамил" и другие НУ*1к\ стерилизованные и ацидофильные). Состав этих смесей тт\и частично приближен к составу женского молока. В них от-■ i пуст молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жир-
iплотный состав, в качестве углеводного компонента исполь-- н не только лактоза, но также сахароза и крахмал.
В настоящее время разработаны высокоадаптированные молочные смеси второго поколения, которые максимально приближены к составу женского молока и приспособлены к особенностям пищеварения детей первых 6 месяцев жизни. К ним относятся "Алеся-1" , "Агу-Г|,"Нутрилак-Г|,нБэби-милк", "Нан"; "Нутрилон", "Бебелак", "Пре-ХиПП", "ХиПП-Г, "Хумана-1", "Энфамил-1", "Хайнц" и др.
В этих смесях снижено общее количество белка и некоторых солей. Изменен состав белков за счет обогащения деминерализованной молочной сывороткой. Аминокислотный, витаминный и минеральный состав приближен к таковому женского молока. В некоторые смеси ("Алеся", "SMA") добавлены аминокислота таурин, необходимая для созревания нервной системы, антиок-сидант бета-каротин.
Жиры представлены смесью растительных масел (подсолнечным, кукурузным, соевым, кокосовым и др.), которые повышают содержание незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Для улучшения усвоения жира в молочные смеси добавлены природные эмульгаторы (лецитин и др.), карнитин.
Увеличено количество углеводов в смесях за счет обогащения их лактозой, декстрин-мальтозой (солодовым экстрактом, ппокозным сиропом, кукурузной и другими видами патоки).
Некоторые смеси обогащены факторами роста, лизоцимом, лактоферином, а также пищевыми добавками, которые содержат жмные бактериальные культуры (бифидум-флора, молочнокис-иые бактерии и др.). Эти пищевые добавки нормализуют микрофлору кишечника. Введение пищевых волокон, олиго- и полисахаридов восстанавливают моторную функцию кишечника. Имени си смеси, в составе которых содержатся иммуноглобулины.
Менее адаптированными по составу белков молочными сме-гями являются "казеиновые смеси". К ним относятся "Симилак", "Псстожен" и др. Они готовятся из сухого коровьего молока без ипбинлсния деминерализованной молочной сыворотки. Основной белковый компонент их представлен казеином. По составу угленодов, жиров, витаминов и минеральных солей смеси мак-himhhmio приближены к грудному молоку.
Дни вскармливания детей после 5-6 месяцев используют мо-
щтные смеси с меньшей степенью адаптации, так называемые
»<>< и'<)ующие" смеси. К ним относятся "АГУ-2", "Нутрилон-2",
■Vit4'M-2'\ "Бебелак-2", Таллия-2", "Нан с 6 до 12 месяцев" и др.
ОМИ содержат много белка и имеют высокую энергетическую
ценность, что полностью соответствует возросшим потребностям ребенка в энергии и пищевых веществах. Смеси производятся без добавления деминерализованной молочной сыворотки, содержат крахмал и сахарозу.
Кисломолочные смеси (КМС). Смеси готовят из коровьего молока с использованием культур кисломолочных бактерий. К кисломолочньм адаптированным смесям относятся "Тотошка", "Бифидобакт", Бифитат", "Виталакт кисломолочный", "Биолакт адаптированный", "Бифилакт", "Бифиллин", "Лактолин", "Крошечка", ацидофильные "Малютка" и "Малыш" и др. КМС рекомендуют детям с неустойчивым стулом. В процессе приготовления этих продуктов в них накапливаются ферменты и молочная кислота, которые способствуют нежному створаживанию белка, лучшему усвоению жира, уменьшению содержания Сахаров. КМС нормализуют микрофлору кишечника, подавляют процессы гниения, восстанавливают перистальтику и аппетит ребенка.
Для питания детей имеется широкий ассортимент молочных сухих и жидких, сладких и кисломолочных смесей, выпускаемых в промышленных условиях и на молочных кухнях. Сухие смеси отличаются повышенной стойкостью при хранении, удобны в обращении, отвечают санитарно-гигиеническим требованиям, жидкие смеси сохраняют свойства натуральных продуктов.
Расширение ассортимента и повышение качества молочных смесей - это прогресс в области питания детей, лишенных материнского молока, но не замена грудного вскармливания. Самые идеальные по своему составу молочные смеси не могут заменить материнское молоко. Это связано с тем, что в искусственных смесях нельзя воспроизвести некоторые составные компоненты женского молока (например, макрофаги и лейкоциты).
Простые неадаптированные молочные смеси. Из-за неполноценного состава такие смеси не удовлетворяют возрастным потребностям детей и не могут быть рекомендованы к длительному применению. Их можно использовать при условии обязательной коррекции рациона недостающими пищевыми факторами. В последние годы разработаны простые молочные смеси улучшенного состава. К ним относятся витаминизирован ное молоко, "Биолакт-1, 2","Наири", "Нарине", "Мацони" и др.
Исключительно редко, в случае внезапного прекращения кормления грудью и отсутствия адаптированных молочных сме сей, в качестве докорма можно использовать простые молочные смеси № 2 (Б) и № 3 (В). Они представляют собой разведение
коровьего молока (кефира) 4% отварами круп (детям в возрасте до 1 месяца разведение проводят кипяченой водой). Лучше для их приготовления использовать сухое витаминизированное молоко. В течение 3-5 дней ребенку дается смесь № 2, состоящая из 1 части молока (кефира) и 1 части отвара с добавлением на 100 г смеси 5 г сахара (Б-рис, Б-греча, Б-овес). Затем до Ъ-А месяцев назначается смесь № 3, состоящая из 2 частей молока (кефира) и 1 части отвара с добавлением на 100 г смеси 5 г сахара (В-рис, В-греча, В-овес). После 4 месяцев жизни ребенка можно перевести на вскармливание цельным молоком (кефиром) с добавлением сахара. Разведение молока (кефира) обеспечивает уменьшение содержания белка, но при этом неизбежен дефицит аминокислот, жира, железа, витаминов. При кормлении простыми молочными смесями для увеличения содержания жира на каждые 100 мл смеси добавляют 10 мл 10% сливок, вводят профилактические дозы витамина D.
Выбор молочной смеси. При подборе смеси следует учитывать: 1) возраст ребенка; 2) степень адаптированности смеси, 3) ее индивидуальную переносимость и 4) вид вскармливания.
В первом полугодии ребенку назначают высокоадаптированную молочную смесь, во втором - "последующую" смесь.
В период новорожденности предпочтение отдается пресным мысокоадаптированным молочным смесям. Кисломолочные смеси мотут вызвать ацидоз и срыгивание. Ацидоз увеличивает выделение с мочой аммиака, солей (например, кальция), нарушает минерализацию костной ткани, гомеостаз. В более старшем возрасте (с 1 месяца) целесообразно сочетать пресные и кисломо-иочные смеси. Количество КМС не должно превышать половину суточного объема пищи. Неадаптированные КМС не следует вводить в питание здоровых детей раньше 8 месяцев. В отдельных случаях их назначают с 6—7 месяцев не более 200 мл в сутки. Желательно при неустойчивом стуле или кишечной инфек-1и дополнительно к основному питанию использовать адапти-Мшнную (иногда неадаптированную) КМС.
( месь ребенку требуется подбирать индивидуально, учитывая переносимость. В случае аллергической реакции на высокоадап-жрошшную молочную смесь можно использовать другую смесь tin-о же поколения или частично адаптированную, лечебную.
Целесообразнее кормить ребенка одной и той же смесью. При искусственном вскармливании допускается использование Н# Оолсс двух молочных смесей.

Правила введения докорма. 1) выбрать молочную смесь ; 2) до: корм давать после кормления грудью; 3) целесообразнее докармливать ребенка после каждого кормления, так как молочные смеси в виде самостоятельных кормлений способствуют уменьшению лактации; 3) докорм рекомендуется давать из ложки или чашки. Поочередное кормление из груди и соски нарушает технику сосания и способствует угасанию лактации; 4) при докармливании из бутылочки высасывание смеси должно быть таким же затрудненным, как и при кормлении грудью. Для этого в короткой плотной соске должны иметься маленькие отверстия, чтобы молочная смесь вытекала каплями; 5) готовят смеси непосредственно перед употреблением. Нельзя нарушать рекомендации по их приготовлению, в том числе и санитарно-гигиенические требования; 6) при необходимости смесь подогревают до 37-40 °С на водяной бане. Для определения степени нагревания следует вылить несколько капель на тыльную часть руки; 7) во время кормления бутылочку рекомендуют держать под углом 45°, чтобы горлышко было заполнено смесью во избежание аэ-рофагии; 8) не следует кормить ребенка, если он спит или кричит. Нельзя оставлять детей во время кормления без присмотра;
9) кормят ребенка по его желанию, насильно не докармливая;
10) оставшуюся смесь не используют для следующего кормления; 11) желательно сохранять молочные смеси в пищевом рационе ребенка до одного года и позже.
Правила частично грудного и искусственного вскармливания: 1) проводят контроль за количеством и качеством пищи. Суточный объем пищи не должен превышать 1100 мл; 2) рекомендуется более ранний переход на пятиразовое кормление с длительными промежутками между приемами пищи; 3) сроки введения прикормов и корригирующих добавок при вскармливании ребенка адаптированными смесями те же, что и при кормлении грудью, и назначаются в той же последовательности;
4) необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические требования приготовления пищи, режим ее термической обработки;
5) даже при небольшом количестве грудного молока матери следует как можно дольше сохранять грудное вскармливание. Для сохранения лактации рекомендуется прикладывать ребенка к груди не менее 3-4 раз в сутки.
Наиболее распространенные ошибки частично грудного и искусственного вскармливания'. 1) частая необоснованная замена молочной смеси. Показаниями к переводу ребенка на дру-
гую смесь являются задержка увеличения массы тела в течение 1,5-2 недель, аллергические реакции, выраженная дисфункция кишечника, отказ ребенка от смеси; 2) несвоевременное введение дополнительных продуктов питания; 3) назначение кисломолочных смесей в больших количествах (более 50% суточного рациона), особенно в первые недели жизни ребенка; 4) завышение или занижение концентрации молочных смесей при их приготовлении: использование вместо воды молока или сливок, несоответствие количества мерных ложек инструкции по приготовлению; 5) избыточная термическая обработка молока и смесей, приводящая к утрате биологических свойств (снижению содержания витаминов, инактивации ферментов и защитных факторов, частичной денатурации белка).
Режим питания. Он устанавливается в зависимости от возраста ребенка, состояния его здоровья и индивидуальных особенностей. Рекомендуют проводить вскармливание новорожденных по требованию ребенка, включая ночное время. До 5 месяцев ориентировочное число кормлений составляет 6 раз в сутки через 3,5 ч; с 4,5 месяцев ребенка кормят 5 раз в сутки через 4 ч. С одного года, а чаще с 1,5 года, детей переводят на четырехра-зовое кормление.
Частичное свободное вскармливание предполагает определенные часы кормлений с возможными отклонениями от них до 30 мин и кормление ребенка по требованию без превышения суточного объема пищи.
Расчет количества пищи. В первые 7-8 дней жизни суточное количество молока можно рассчитать: 1) по формуле Зайцевой: суточное количество молока (мл) = 2% массы тела при рождении х п, где п - день жизни ребенка; или 2) по другой формуле:
суточный объем молока ( мл) равен 70 п при массе тела при рождении ниже 3200 г или 80 п при массе выше 3200 г, где п - день жизни ребенка.
Позже суточное количество молока рассчитывают объемным методом: от 2 недель до 2 месяцев оно составляет 1/5 долженствующей массы тела, от 2 месяцев до 4 месяцев - 1/6, от 4 меся-исн до 6 месяцев - 1/7. После 6 месяцев - суточный объем со-гишляет не более 1 л (разовый - 200 мл). Для определения разо-тц) потребности в пище суточный объем пищи делят на число кормлений.

Долженствующую массу тела можно определить по формуле:
Мдолж = Мо + месячные прибавки, где Мо - масса при рождении.
Месячные прибавки составляют за первый месяц 600 г, за второй - 800 г, третий - 800 г и каждый последующий месяц на 50 г меньше предыдущего.
Можно рассчитать объем пищи, используя калорийный метод, исходя из потребности ребенка в калориях. В первую четверть года ребенок должен получать 120 ккал/кг массы тела, во вторую - 115 ккал/кг, в третью - НО ккал/кг, в четвертую — 105 ккал/кг (1 л женского молока содержит 700 ккал).
Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 480 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 480 ккал х 1000 мл: 700 ккал = 685 мл.
Алгоритм составления примерного меню детям грудного возраста: 1) определить ориентировочные часы кормлений; 2) выделить основной продукт питания; 3) определить набор разрешенных по возрасту продуктов (прикормы, корригирующие добавки); 4) определить суточную и разовую потребность в пище; 5) рационально распределить набор разрешенных продуктов; 6) при необходимости провести коррекцию питания, выполнив соответствующие назначения врача.

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ВСКАРМЛИВАНИИ РЕБЕНКА ГРУДЬЮ
Кормление грудью в психоэмоциональном плане создает прочную связь матери с ребенком. Мать, кормящая грудью, осознает, что она дает ребенку то, чего не может дать никто дру-
гой. Психологическая совместимость между матерью и ребенком, которого она кормит грудью, более совершенна, чем между матерью и ребенком-искусственником. Установлено, что и в последующие годы в семьях, где дети вскармливались грудью матери, конфликты отмечаются значительно реже.
Эффективное грудное вскармливание может быть проведено только в "тройственном союзе": 1) здоровая мать, понимающая важность грудного вскармливания и желающая кормить ребенка;
2) активный, здоровый, обязательно проголодавшийся ребенок;
3) медицинская сестра, способная убедить женщину в том, что она может кормить ребенка.
При кормлении грудью матери необходимо находиться в состоянии психологического равновесия, обладать терпением, а всем членам семьи понимать, что мать-роженица нуждается в действенной помощи и психологическом покое. Мать должна шать, что от ее душевного равновесия зависит не только лактация, но и легкость, с которой выделяется молоко при приклады-иаиии ребенка к груди.
Первые кормления зачастую являются испытанием для матерей и бывают болезненными из-за чувствительности сосков и сокращения матки. Кроме того, новорожденные ведут себя портному: некоторые дети с умением и аппетитом сосут грудь, другие - слишком сильно сжимают челюсти и ранят сосок, наконец, третьи спят и ведут себя так, как будто они не голодны. У ипждого ребенка уже с этих пор имеются свои особенности, и Mrtib с медсестрой должны знать эти проявления "личности" ре-Пси ка, научиться тому, чтобы кормление проходило в удовле-шорительных для матери и ребенка условиях.
Физическое истощение после родов, некоторые заболевания Мйгсри могут ослабить лактацию. Кроме того, у кормящих "подъемы" лактации наступают через разные промежутки времени, иногда на 5-й или 10-й день после родов. И если в это грудное для матери время она не находит поддержки медработником, то роль медсестры детского отделения берут на себя ро-1МН1ЩЫ, нередко дающие ошибочные, а порой и вредные реко-МРН.ШЩИИ по вскармливанию ребенка молочными смесями. Мно-flfi "просвещенные матери", зная о наличии широкого набора ♦iMeiin гелей грудного молока и получив информацию об "удоб-Нир" искусственного вскармливания, с необычайной легкостью никммнаются от кормления грудью. Увеличение частоты случа-§101 наш матери от кормления ребенка грудью связано нередко с ИЦугетвием четкой установки на грудное вскармливание. Такие причины, как "у меня нет молока", "ребенок не хотел сосать", скрывают отсутствие желания матери кормить грудью. Женщин с истинными гипогалактиями не так много, гораздо больше матерей, не желающих кормить грудью, что нередко связано с отрицательными последствиями "современной цивилизации": отрыв от родного дома, превратно понимаемая некоторыми молодыми женщинами эмансипация, недостаточная помощь в послеродовом периоде, отсутствие должного воспитания.
Работа по психологическому воспитанию матери по вопросам вскармливания должна проводиться на всех этапах: в родильном доме, поликлинике и на дому. Особая роль медицинской сестры состоит в том, чтобы развить и поддержать стремление матери кормить грудью.