Может быть, кому-то будет полезно. С этим зяавлением ко мне отнеслись очень уважительно и обговорили ещё раз все пункты. Медицинскому персоналу
и
всех кого это касается*** Анны Анатольевны
паспорт ***
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, *** Анна Анатольевна, прошла подготовку к родам, хорошо представляю себе их
течение согласно с приказом МОЗ Украины от
03.11.2008 № 624 и
хотела бы, чтобы мои роды протекали естественно. Поэтому я заранее прошу Вас о
следующем:
1. Не очищайте мне кишечник и не санируйте лобок;
2. Я прошу дать мне
возможность свободно двигаться и менять позиции в период схваток;
возможность занять
удобную для меня позицию во время потуг;
обеспечить возможность присутствия и участия мужа в течение всего
процесса родов;
3. Я отказываюсь от любого
обезболивания (исключая случаи жизненно важных показаний, по моему
согласию);
4. Я отказываюсь от медикаментозного вмешательства в процесс родов (любых инъекций);
В случае жизненно важных показаний в
необходимости применения медицинских процедур и инъекций препаратов, прошу
уведомить меня о
- названии препарата (процедуры),
- показаниях,
- противопоказаниях,
- побочных действиях
и получить согласие на проведение процедуры от меня или моего Доверенного лица.
5. Я отказываюсь от
стимуляции родовой деятельности, искусственного вскрытия
плодного пузыря;
6. Я отказываюсь от эпизиотомии;
7. После рождения ребенка сразу положите его мне на
грудь, чтобы он мог сам взять ее и высосать молозиво;
8. Я отказываюсь от интенсивного ведения третьего периода
родов: не
отсекайте пуповину до рождения плаценты: дождаться естественного выхода
последа (без применения окситоцина, вытягивания за пуповину);
9. Не обрабатывайте глаза и половые органы
антибактериальными препаратами (альбуцид,
нитрат серебра, тетрациклиновая мазь);
10. Не мойте ребенка и не
обтирайте с него смазку;
11. Поместите меня совместно с ребенком – я хочу
находиться с ним все время после его рождения;
12. Не делайте моему ребенку прививки БЦЖ (против туберкулеза),
против гепатита В, и любые другие уколы, а также не берите у него на анализ
кровь и пр. биопробы.
13.Не разлучайте меня с ребенком, если на то нет жизненно важных
показаний.
Если разлучение необходимо, то при первой же возможности соедините нас. Во
время раздельного содержания не докармливайте и не допаивайте малыша.
14. Исключительно грудное вскармливание (Исключить любой докорм,
допой и введение любых посторонних жидкостей и витаминов через бутылочку)
15.
При любом назначении ребенку процедуры, инъекции, капельницы —
предварительно сообщайте мне
- название препарата (процедуры)
- показания к применению
- противопоказания
- побочные эффекты и последствия
Для взятия любых анализов у ребенка прошу уведомлять меня и получать мое
согласие
Данное заявление есть обдуманное и взвешенное решение, принятое на основании
детального и всестороннего изучения вопросов, связанных с ведением родов,
вакцинацией и медицинским вмешательством, и полностью соответствует нормам
действующего законодательства.
Я беру на себя всю ответственность. Претензий к медицинскому персоналу не имею.
Заявление составлено в двух
экземплярах.
«__»_____20__г. _________/_ _ _ _ _ _
«__»_____20__г. врач _________/_ _ _ _ _