Предвестники родов
Поговорим о тех изменениях в организме будущей мамы, которые предвещают скорое начало родовой деятельности. Эти явления так и называются - предвестники родов.
Практически с момента зачатия и до 38-й недели беременности в организме мамы выделяется прогестерон – гормон, сохраняющий беременность. Благодаря его действию шейка матки – «ворота» родовых путей – остается плотно сомкнутой. Канал шейки ( цервикальный канал ) заполняется специальной слизистой массой, образующей своего рода пробку. Эта слизистая пробка в родовых путях женщины предохраняет малыша от инфицирования.
После 38-й недели, когда беременность считается практически доношенной, организм будущей мамы начинает готовиться к родам. «Руководят» этой подготовкой опять гормоны. Количество прогестерона снижается, а на смену ему приходят эстрогены. Родовая деятельность начнется, как только в организме беременной накопится необходимое количество этих гормонов. А пока эстрогены сделают более эластичными и податливыми ткани родовых путей: шейки матки, влагалища и промежности.
Отхождение слизистой пробки
В связи с изменением гормонального фона шейки матки начнет размягчаться, а канал шейки – приоткрываться. При этом слизистая масса, заполнявшая шеечный канал, может отделиться от его стенок и выделиться из половых путей женщины. Это явление называют отхождением слизистой пробки.
Обычно пробка выделяется постепенно, частями, оставляя буроватые следы на нижнем белье в течение 1-3 суток. Гораздо реже она появляется целиком одномоментно; в этом случае ее можно сравнить с комочком геля до 1,5 см в диаметре желтовато-розовато-бурого цвета.
Отхождение пробки может сопровождаться незначительными «ноющими» ощущениями внизу живота, сходными с недомоганием перед началом очередной менструации. С момента отделения цервикальной слизи беременной не рекомендуется принимать ванны и плавать в бассейне: это увеличивает риск инфицирования.
Другим распространенным предвестником родов является опущение дна матки. В быту это явление называют «опущением живота». Матку можно сравнить с перевернутым сосудом, горлышко которого ( шейка матки ) обращено вниз ( в сторону влагалища ), а дно расположено сверху. Дело в том, что ближе к родам – после 38-й недели – малыш старается прижаться головкой к отверстию в костях таза ( костному тоннелю, по которому ему предстоит продвигаться к выходу во время родов ).
Таким образом, ребенок как бы оттягивает матку вниз, живот «проседает» и верхняя граница матки – ее дно – опускается. В связи с этим будущую маму перестают беспокоить одышка и изжога – частые спутники последних месяцев беременности.
Примерно за две недели до родов беременная может отметить на 0,5-2 кг. Это связано с выведением из организма лишней жидкости, составляющей отеки. Прогестерон, отвечающий за сохранение и благополучное развитие беременности, способствует задержке жидкости в организме будущей мамы. Эстрогены, накапливающиеся после 38-й недели, напротив, уменьшают отеки.
Нельзя не рассказать о синдроме гнездования - предвестнике, на который обратят внимание скорее ближайшие родственники беременной. Если после генеральной уборки, длившейся все выходные, вы разбудили мужа в 2 часа ночи с настоятельной просьбой передвинуть пудовый шкаф, то сразу после этой работы (или вместо нее ) приступайте к сбору сумки для роддома.
Ну и наконец, главный пункт нашего списка - предвестниковые схватки ( их еще называют «ложные» или «тренировочные схватки» ). Это те самые схватки, которые будущие родители так часто по неопытности принимают за начало настоящей родовой деятельности.
Тренировочные схватки могут иметь два различных исхода. В первом случае они прекратятся сами собой. Следует заметить, что этот вариант развития событий – наиболее частый для женщины, впервые готовящейся стать матерью. Ведь матка – мышечный орган и перед решающим событием имеет право потренироваться. В норме такие тренировки могут повторяться несколько раз в течение последней недели перед родами; длятся они обычно не более 2-3 часов и особого дискомфорта не доставляют ( за исключением. Конечно, волнений будущей мамочки и ее близких ).
Гораздо реже такая «репетиция» может оказаться генеральной. Тогда нерегулярные поначалу интервалы между схватками постепенно упорядочатся и тренировочные схватки потихонечку перейдут в регулярную родовую деятельность.
В любом случае, если стало очень видно, что возникшие схватки нерегулярны ( а для того чтобы это понять, достаточно сравнить пару промежутков между соседними схватками ), лучшее, что можно сделать, - лечь спать.
Перед родами особенно важно экономить силы – ведь они вам так пригодятся. Даже если события будут развиваться по второму сценарию – роды проспать невозможно! В первом случае вы выспитесь и будите спокойно ждать настоящего начала родов. Во втором – тоже выспитесь и проснетесь с хорошей регулярной родовой деятельностью.
Предвестниковые схватки никогда не предваряют стремительные роды, поэтому в роддом вы не опоздаете. А вот в случае, когда ложные схватки повторяются каждый день, доставляют значительный дискомфорт и лишают беременную сна, - необходимо обратиться к врачу.
Итак, подведем итог. Все перечисленные явления – предвестники родов – могут наблюдаться у любой беременной женщины после 38-й недели беременности, то есть примерно за 1-2 недели до родов. Ни одно из них, вопреки распространенному мнению, не свидетельствует в обязательном порядке о последующем начале родовой деятельности в течение нескольких минут, часов и даже дней!
Предвестники родов говорят лишь о том, что в организме будущей мамы идут «последние приготовления» к рождению малыша. Это нормальные явления, не требующие специальной врачебной консультации.
Родовые схватки
Настоящие роды обычно начинаются с незначительных по длительности и ощущениям схваток: живот «каменеет» на 5-10 секунд, затем полностью расслабляется до следующей схватки. При этом очень важным признаком истинной родовой деятельности является регулярность родовых схваток, то есть равные по длительности интервалы между схватками.
«Мнимые» схватки по ощущениям схожи с настоящими, но интервалы между ними могут значительно отличаться друг от друга. Например, настоящие первые схватки будут идти четко через каждые 20 минут. А для «ложной тревоги» характерен примерно следующий интервал между соседними схватками: 20 минут – 15 минут – 30 минут – 10 минут – 45 минут и т.д.
Другим свойством настоящей родовой деятельности является способность динамически развиваться. С момента начала родовой деятельности схватки постепенно должны усиливаться по ощущениям и удлиняться по времени; интервалы между схватками, напротив, будут становиться все короче- главный признак родовых схваток.
Для тренировочных схваток динамика процесса не характерна – они не станут ни усиливаться, ни удлиняться, а промежутки между ними так и останутся неравномерными.
Питание здоровых женщин в родах
Обычно при активной родовой деятельности и продолжительности родов до 10 ч большая часть женщин отказываются от приема пищи, остальные принимают ее в небольших количествах. Зависимости в течение родов от характера питания, как правило, не выявляются. Поэтому женщину не следует принуждать принимать пищу во время родов. Насильно принятая пища может вызвать тошноту, рвоту и ухудшить самочувствие роженицы. При активной родовой деятельности рекомендуется принимать роженицам освежающее и тонизирующее питье в виде отвара шиповника, клюквенного морса, сока или минеральной воды.
Прямое определение энергозатрат в родах показало, что потери энергии в это время довольно значительны и составляют до 3500- 4000 ккал в сутки. Поэтому при родах, которые продолжаются более 16 часов, роженицам необходимо принимать пищу. Рацион питания включает все необходимые пищевые ингредиенты ( белки, жиры, углеводы, микро- и макроэлементы, пищевые волокна и т.д. ).
Для восполнения белка используют, в первую очередь, белки молока и молочных продуктов, а также овсяной крупы и сои. Восполнение углеводов при активной родовой деятельности может происходить за счет увеличенного количества легкоусвояемых углеводов ( сахар, варенье, мед ). Количество жиров составляет до 100 г, из которых на долю животных жиров приходится до 70 г, как правило, молочного. Рацион должен состоять из быстроусвояемых продуктов. Пища принимается небольшими порциями каждые два часа, питье- по потребности.
Четыре столпа успешных родов
Мои друзья неоднократно просили меня подробно перечислить основные принципы того, что называется "естественными родами". Прежде всего обращу внимание на то, чему учили великие мастера акушерства. Те, кто берет на себя обязательства по уходу за беременными и рожающими женщинами, должны придерживаться основных принципов акушерства.
Акушер должен, безусловно, предусмотреть все неожиданности, и быть готовым к любой опасности. Но, тем не менее, все патологические ситуации не изучишь заранее, а роды всегда связаны с различными непредвиденными обстоятельствами, преодолеть которые нам поможет соблюдение перечисленных ниже принципов.
В этой главе мы раскроем перед вами картину родов с точки зрения самой женщины, ее восприятия и меняющегося эмоционального состояния.
Хочу заметить, что мы не даем здесь панацею от всех неприятностей при родах, да и вряд ли она поможет полностью устранить тяжелые патологические изменения. Но она проливает свет на возможные трудности, которые, на первый взгляд, могут показаться незначительными, а на самом деле являются причиной серьезных бед.
Хорошее настроение, расслабление, отстраненность и чувство восторга - вот четыре столпа успешных родов. Каждый на своем месте, они сохраняют, поддерживают и контролируют как сенсорные, так и моторные импульсы.
Роды - это значительное, очень важное событие в репродуктивном цикле женщины. Несмотря на то, что в последние годы пренатальному развитию ребенка уделяют все большее внимание и особое значение этого периода общепринято, волнение женщины во время родов остается таким же сильным, как и в былые годы.
Характер родов зависит, в основном, от эффективности пренатального воспитания, ухода и, если необходимо, лечения, а сам факт рождения ребенка является естественным продолжением беременности.
Начало родов (хорошее настроение)
До сих пор не прекращаются споры о том, что действительно следует считать началом родов. Отхождение вод может начаться за несколько дней до того, как начнутся сами роды. Несколько раз я сам был свидетелем того, как отхождение вод останавливалось, и маточный зев, вероятно, закрывался. Оно может начаться за несколько дней до родов, но, тем не менее, это наиболее распространенный из трех признаков родов. Повторные схватки или напряженность матки могут ввести в заблуждение женщин, которые не готовились к родам и очень обеспокоены, если у них начинаются опоясывающие схватки в нижней части живота и продолжаются две, три недели или даже дольше, до тех пор, пока не начнутся роды. Я встречал женщин, которые были в полной уверенности, что они рожали 10-14 дней. Но когда мы обсуждали вместе симптомы их "родовой горячки", обнаруживалось, что реальные роды начинались не более, чем за двенадцать часов. На мой взгляд, о начале родов лучше всего говорят ритмично повторяющиеся с краткими перерывами схватки.
Промежутки между схватками могут колебаться от четверти часа до пяти минут, или даже меньше.
Обычно, когда становится ясно, что роды начались, женщин отправляют в роддом. Женщина, у которой уже есть дети, обычно быстро определяет родовые схватки и не теряет времени, потому что знает, как быстро может развиваться этот процесс под действием расслабления. У женщин, рожающих первого ребенка, времени больше. Обычно я прошу их позвонить мне по телефону, чтобы решить, когда им отправляться в роддом.
Принимающие роды. Поступление в роддом или родильный центр должно стать ярким светлым событием для женщины. Необходимо, чтобы те, кто встречает пациенток, понимали, как важно создать сердечную и доверительную атмосферу. После предварительных процедур женщину помещают в родильную палату, где ее начинают готовить к родам, согласно рекомендациям врача.
Вы должны знать, что эмоциональный стресс - главный враг вашей пациентки. Никогда не говорите, не делайте и не внушайте ничего, что может вызвать беспокойство или страх вмешательства. Следовательно, подумайте, а чего она может бояться? Она может опасаться боли и думать, что это неотъемлемая часть родов. О ее схватках говорят, как о "болях", а как известно, все, что боль - болезненно. Когда же наши медсестры и врачи перестанут употреблять этот отвратительный термин? Это - схватки, а каждая схватка - это усилие, толкающее ребенка к выходу, которое приближает рождение. Каждая последующая схватка может быть сильнее предыдущей, а значит эффективнее. Если же называть это болью, то меняется восприятие - чем интенсивнее, тем сильнее с каждым разом ощущения, тем тяжелее будут происходить роды.
Также роженица может бояться вмешательства, т.е. того, что кто-нибудь помешает ей расслабиться и держать под контролем собственные роды постановкой капельниц, внутривенными вливаниями, внутренними или внешними осмотрами, инъекциями, ограничением движения, невозможностью исполнить те или иные желания и т.д. Страх или эмоциональный стресс - главные враги успешных родов. Даже хорошо подготовленная, ничем не испуганная женщина может оказаться в состоянии эмоционального стресса в результате несогласованных действий обслуживающего персонала и излишнего вмешательства.
Все, что разрушает доверительную и миролюбивую атмосферу вокруг матери, разрушает и нервно-мышечное равновесие родов, блокирует нормальное течение процесса. Персонал может внушить женщине доверие, внимательно относясь к ее нуждам, создавая комфорт, уважительно относясь к ее желанию и стремлению уединиться, подбадривая ее тем, что все у нее получается хорошо. Ей нужно помочь расслабиться во время схваток и предотвратить всяческую грубость и нажим. Все окружающие роженицу, включая ее мужа, должны создать для нее, насколько это возможно, эмоциональный комфорт и поддержку.
Первый период родов (расслабление)
Как можно раньше, сразу же после прибытия моих пациенток в роддом, я посещаю их в палате. И это не беглый осмотр и что-то вроде "Хорошо начали! Продолжайте в том же духе - я скоро буду", а продолжительная беседа в течение часа или даже больше.
Как уже было замечено ранее, чувство радости, ожидания, удовлетворенности и облегчения - естественные эмоциональные реакции женщины на начало родов. Если вы врач или акушерка, то вы должны быть заинтересованы в приподнятом настроении пациентки, поощряйте его и разделяйте. Она почувствует, что вы с ней заодно, и расслабится телом и душой. Затем, когда радужное возбуждение спадет, ей потребуется спокойное уединение.
Нужно иметь в виду, что с виду бодрые и беззаботные женщины могут быть сильно испуганы. Излишний смех между схватками часто указывает на эмоциональную напряженность и в лучшем случае обернется слезами, когда на последующих стадиях родов потребуются настоящие усилия и самоконтроль. Это беспокойство и предчувствия должны быть преодолены при помощи дружелюбного, но настойчивого разъяснения природы чувств, испытываемых женщиной. Во время визита желательно проявлять спокойное дружелюбие, убедительность и твердость.
Если расслабление практиковалось ранее и стало привычным, то его будет легче достигнуть во время первых схваток. Полное расслабление рук, ног, лица, а за ними и сознания - вот секрет спокойных, быстрых родов. Чтобы помочь себе расслабиться, необходимо сделать несколько глубоких вдохов-выдохов, когда матка начнет сокращаться. Глаза должны быть открыты, мышцы лица расслаблены - никаких хмурых взглядов, сдвинутых бровей, закатившихся глаз и сжатых губ. Совершенно не нужно устраивать мимическое представление, это только навредит. Женщины нуждаются в симпатии и проявлении заботы о них, в противном случае возрастает нервно-мышечное напряжение.
Сколько раз врачи слышали: "Все стало намного проще, когда вы пришли." Но одного присутствия врача или акушерки рядом с роженицей недостаточно. Тот, кто чувствует это, приложит все усилия, чтобы не разочаровать своим невниманием женщину, положившуюся на врачебное и человеческое благоразумие, опыт и знания.
До тех пор, пока ваша пациентка не начнет расслабляться во время схваток, вы должны относиться к ней с особым терпением, за которое вы впоследствии будете сполна вознаграждены. Разговаривайте с ней спокойно и мягко; будьте искренни и дружелюбны, давая советы; еще раз подчеркните значение схваток первого этапа родов: то, что они открывают ребенку выход из матки. Шаг за шагом отверстие родового канала расширяется. Матка должна освободиться, и это происходит само собой, без какой-либо помощи и усилий роженицы. "Представьте себе, - скажите роженице, - что это корабль, идущий заданным курсом, независимо от вас. Не надо спешить - двери сами откроются. Всему свое время. Если торопить события, напрягаться и волноваться, это будет пустой тратой сил. Не надо морщиться и напрягать мышцы лица, так как в ответ напрягутся мышцы матки. Вообще матка поразительно сильна и устойчива, поэтому результатом вашего сопротивления будет боль. Однако если вы сумеете максимально расслабляться, то выход из матки станет намного эластичнее и ощущение дискомфорта во много раз уменьшится".
Женщины часто отмечают, как изменяется начало родов, когда расслабление, наконец, достигнуто. Они должны поддерживать в себе это состояние, так как естественное открытие матки не только более легкое и безболезненное, но и более быстрое. Врач не должен покидать пациентку до тех пор, пока она не достигнет полного расслабления.
Вокруг женщины должна создаваться дружелюбная доверительная атмосфера. Персонал все время должен помнить о том, что у рожающей женщины повышена чувствительность буквально ко всему. Вам не удастся ввести ее в заблуждение, даже если вы захотите. От нее не ускользают ни малейшие нюансы вашего поведения, и она склонна по-своему интерпретировать то, что видит и слышите Во время родов женщины становятся наблюдательнее. Они анализируют не только то, что происходит с ними, но и как окружающие их люди реагируют на каждое событие. Эта острота восприятия не должна оставаться без внимания, ведь каждое ваше слово и движение оценивается. Любые контакты с персоналом, которые могут нарушить состояние мира и покоя женщины, вредны.
Ничто так не раздражает, как шум и невозможность отдохнуть, когда пытаешься расслабиться. Ничто так не изводит, как бессмысленная болтовня, когда все мысли заняты только собственными ощущениями. Посторонний шум, частые хождения, открывания и закрывания дверей, шарканье, частые обращения к пациентке говорят о недостатке элементарной чуткости у персонала. Во время родов женщин также раздражает яркий свет, громкие голоса и приказной тон.
За физическим комфортом пациенток необходимо следить внимательно, но без нарочитости. Им необходимо напомнить, что плодный пузырь, в котором находится ребенок, может лопнуть, и это совершенно нормально.
На первой стадии родов женщине также необходимо правильное питание. Оставляя ее на 10-12 часов без еды, вы совершаете большую ошибку. В это время она проделывает тяжелую физическую работу и, несомненно, нуждается в подкреплении. Горячее или холодное питье, в зависимости от желания пациентки, можно давать в любое время.
Когда шейка матки раскрывается примерно до пяти сантиметров в диаметре, наступает серия новых ощущений, которые также требуют объяснения. Трудность этого этапа отнюдь не в возрастающей физической боли, а в эмоциональном стрессе, которому подвержены сейчас большинство женщин. Они были бы рады расслабиться, но нарастающее напряжение родов препятствует этому.
Это первая эмоциональная угроза в родах. Некоторые женщины, с трудом преодолев этот этап, еще долго находятся в напряжении, не давая себе расслабиться, и тем самым увеличивают состояние собственного дискомфорта. Лучшая помощь в этот момент - ободряющее слово или объяснение происходящего. При помощи персонала и мужа пациентки ее спокойное и уверенное отношение к родам может быть восстановлено. Схватки усиливаются, но в это же время увеличивается и способность к расслаблению.
Но естественные роды - это не только пассивное ожидание того, что произойдет! У природы множество врагов, и они селятся не только в мыслях и теле современной женщины, но и в благих намерениях тех, кто заботится о ее благополучии. Акушер должен быть отчасти частным детективом, который наблюдает, охраняет и ненавязчиво направляет свою пациентку во время родов. Он должен во всеоружии встретить любую непредвиденную опасность, используя достижения современной науки, и, в конце концов, вручить ребенка матери целым и невредимым.
Конечно, в три часа утра нас могут посещать тревожные мысли и образы, могут возрасти сомнения, и даже измениться взгляды. Поэтому требуется большое мужество, чтобы спокойно оценить ситуацию, сопоставить факты и найти логичное решение. Ваша пациентка не должна чувствовать, что поддержка врача ослабевает. Во время родов женщина может заметить сомнения акушера так же быстро, как сокол замечает добычу в поле. Здесь вам не помогут ни актерские способности, ни притворство - ваша неосведомленность будет раскрыта. Пациентки определяют это не по взглядам, словам или действиям врачей, а по атмосфере, царящей вокруг.
Беспечность и самоуверенность также недопустимы. Наблюдение за пациенткой не должно быть навязчивым, но обязательно тщательным и интенсивным. Лучше искать отклонения, ориентируясь на хорошее здоровье, чем на плохое. Другими словами, не говорите себе: "Ну, не так уж и плохо, бывает и хуже". Ваше спокойствие должно уравновешиваться бдительностью, какие бы ужасные вещи ни происходили или ни приходили бы вам в голову. Это удивительно, насколько часто во время долгих ночных раздумий пациенток одолевают чисто мифические трудности и проблемы.
Выше я неоднократно подчеркивал пользу повышенного внимания к рожающей женщине, но не всем понятны пагубные последствия отсутствия такого внимания. Любую чувствительную женщину обижает отсутствие интереса к ее состоянию со стороны близких и друзей. Ведь это происходит именно в то время, когда дружеская поддержка наиболее желательна и благотворна.
Когда наше терпение и сила духа подвергаются все новым испытаниям, нам просто необходима поддержка, необходимо, чтобы тот, кому мы всецело доверяем, не отдалялся от нас.
Однако даже у хорошо подготовленных, верящих в себя женщин, успех порой зависит от тех людей, под влияние которых она попадает во время родов. Чаще всего рожающей женщине нужны объяснения, четкие указания и ободряющие слова, а не сюсюканье и невнятное бормотание. Ей хочется слышать, что все идет хорошо, что у нее прекрасный ребенок, и она замечательно справляется со всеми трудностями. Если же оставить ее одну и не говорить всего этого, то она может беспокоиться из-за каждого нового (хотя и вполне нормального) симптома родов.
В больницах, как это всем известно, постоянное дежурство медперсонала осуществляется только для женщин с тяжелыми родами. На самом же деле, ни одна пациентка не должна оставаться в одиночестве. Для рожающей впервые молодой женщины нет тяжелее испытания. Почему же до сих пор не все акушеры понимают это?
Послушайте женщин, которые на себе испытали это поистине "человеческое внимание", я думаю их роды предстанут перед вами, как нечто невероятное.
Однако излишняя опека тоже не всегда идет на пользу. Некоторым пациенткам вообще нравится одиночество, а многие сами определяют, когда им нужен врач. Постарайтесь тактично выяснить причину такого поведения, и, возможно, вы узнаете нечто новое, ранее недоступное вам.
Перемещение. Во время только что описанной фазы первого периода родов было жизненно важно не говорить и не делать ничего, что может вызвать напряжение. Интересно, что нервно-мышечное напряжение не облегчают обезболивающие лекарства, которые, к тому же, воздействуют и на подсознание. После того, как начал действовать наркоз, пациентка еще долго испытывает беспокойство.
О мускульном напряжении во время начала действия наркоза вам расскажет любой студент-медик, помогавший усмирять докера, грузчика или здорового моряка.
Фаза окончательного расширения шейки матки требует самого тщательного контроля. В это время женщину необходимо постоянно поддерживать и ободрять, так как даже в самом благоприятном случае она испытывает сильный дискомфорт. Обычно шейка матки расширяется от полутора до трех сантиметров, а затем гораздо быстрее от семи сантиметров и до конца. Несколько последующих схваток увеличивают напряжение и растяжение эластичных тканей шейки матки и нижних маточных сегментов. При этом могут произойти разрывы тканей и возникнуть болезненные ощущения. Иногда эти схватки сопровождаются незначительными кровянистыми выделениями. В крестце или нижней части позвоночника появляется напряжение, которое характеризуется как острая боль в спине и иногда не проходит даже в перерывах между схватками.
Дискомфорт, который испытывает женщина, может даже изменить ее отношение к родам. Нередко только в этот период она впервые осознает, какие физические трудности ей придется преодолеть. Вследствие этого возникают многочисленные опасения, как бы боль в спине не переросла во что-нибудь более серьезное. Приступы страха преследуют многих женщин, особенно пока матка полностью не раскрылась. Это вторая эмоциональная угроза в родах.
Однако боль в спине обычно прекращается через 9-10 минут схваток. Об этом необходимо сообщить женщине, особенно, если она волнуется. Также она должна медленно и глубоко дышать, чтобы расслабление наступило быстрее, несмотря на то, что дыхание намного чаще и глубже, достичь расслабления вполне возможно. Боль в спине можно облегчить энергичным растиранием или нажатием на крестец.
Если во время этого периода родов где-либо еще появляется боль, то она не всегда вызывается родовыми схватками. Например, острая боль в двенадцатом позвонке или чуть выше поясницы, появляющаяся от напряжения при родах, при нормальном здоровье и естественном течении родов не должна беспокоить. Иногда на этой стадии у женщин появляются тошнота и рвота.
Однажды я наблюдал женщину сорока двух лет во время вторых родов. Ее первый ребенок родился примерно восемью годами раньше. Она прилежно выполняла все указания, прекрасно расслаблялась и проявляла большой интерес ко всему, что я рассказывал о механизме родов. Меня долго не звали к ней, так как схватки ее не очень беспокоили. Когда же я снова увидел ее, она молча лежала на боку. Чувствовала она себя неплохо, если только не считать незначительной боли в спине. Это была даже не боль, как она мне объяснила, а неприятное ощущение, которое распространялось на весь позвоночник и даже на ребра.
Когда происходят такие вещи, я всегда делаю одно и тоже: я переворачиваю пациентку на спину, кладу ей под голову и плечи подушки, и во время следующей схватки отвожу ее колени вверх и в стороны, насколько это возможно. Это полностью избавляет ее от боли спереди и облегчает боль в спине. Но это, конечно, не та острая боль, которая сопровождает тазовое предлежание ребенка.
Я объяснил своей пациентке, как использовать маску с наркотическим веществом, чтобы она могла в любой момент воспользоваться ею. Женщина сказала, что в этом нет необходимости, но маска лежала рядом с ней на случай, если ситуация изменится.
Она сообщила мне, что боли спереди исчезли после одной или двух схваток, но боль в спине все еще беспокоит. По ее предположению это происходило потому, что в ее возрасте позвоночник потерял прежнюю гибкость - если бы он не закостенел, то не было бы болей даже в области крестца.
До сих пор она еще не использовала схватки в своих целях, и я объяснил ей, как это сделать. "Подождите, - сказал я, - пока схватка достигнет своего пика. Вы понимаете, что я имею в виду? Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание. Не давите слишком сильно, только слегка упирайтесь". Она выполнила все указания и сказала, что чувствует себя гораздо лучше.
Схватки проходили с интервалом 6-7 минут. Между ними она спала. Ей было вполне комфортно. Когда она просыпалась перед схваткой и говорила, что "сейчас начнется", мы поднимали ее колени и заставляли ее давить ногами на наши руки. Пару раз она замешкалась, но в общем старалась и делала это без напряжения. Ребенок родился примерно через час.
В другом случае второй период родов у женщины, рожающей в первый раз, наступил в рождественское утро. У нее хорошо проходили схватки и, на мой взгляд, роды приближались ко второму периоду, она легко расслаблялась, прекрасно выполняла все указания и выглядела очень счастливой.
Через час я окончательно убедился в том, что роды перешли во второй период, хотя пациентка еще не пыталась вытолкнуть ребенка. Поэтому я попросил ее глубоко вдохнуть, когда схватка достигнет пика, и задержать дыхание, втянув верх живота. Она прекрасно все поняла, и ей стало легче, но боли в спине продолжали беспокоить. К тому же они проявлялись в необычном месте - не в области крестца, а в районе второго и третьего поясничных позвонков. Когда я надавил на эти позвонки, пациентка испытала некоторое облегчение. Затем она перевернулась на спину, уперлась ногами в мои руки и начала надавливать, преодолевая наше сопротивление и одновременно разводя колени максимально широко. С первой же схваткой показалась головка младенца, но дальше продвижение замедлилось. Несколько схваток прошли вполне удачно и не было видимых причин для задержки, но вскоре выяснилось, что во время потуг у пациентки возникают боли в спине. Я попросил ее принять другую позу. Она выполнила мою просьбу и сказала, что ей стало значительно лучше, и дело пошло быстрее. Внезапно после трех или четырех схваток что-то громко хрустнуло в спине женщины. После этого боль в спине полностью исчезла.
Я убежден, что большинство случаев боли в спине можно исправить изменением позы на более удобную во время схваток, причем позы эти сугубо индивидуальны для каждой женщины.
Второй период родов (отстраненность)
Иногда после полного раскрытия шейки матка требует помощи извне, но бывает и так, что рефлексы не срабатывают и мышцы, изгоняющие плод, долго бездействуют, как было в описанных ранее случаях. Если это происходит, то во время сокращений матки полезно применять дыхательную стимуляцию этого важного рефлекса.
Во время первого периода родов женщина дышит легко и естественно, дыхание учащается и углубляется согласованно с процессом раскрытия шейки. После каждой схватки роженице полезно сделать один-два глубоких вдоха, пока матка расслаблена - как поступает каждый человек после физической нагрузки и напряжения мышц. Но во втором периоде родов, когда схватки достигают апогея, для успешных потуг необходимо глубокое дыхание.
Итак, когда шейка матки полностью раскрыта, женщина должна делать глубокие вдохи, а в наивысший момент схватки задерживать дыхание, даже если она не чувствует желания тужиться. Если эти условия выполняются; то нередко потуги начинаются уже после одной-двух схваток, и роженица чувствует себя вознагражденной за усилия. Во время схватки рот женщины должен быть приоткрыт и расслаблен, выдыхать воздух во время потуги нужно очень медленно, при необходимости можно сделать еще один вдох. Если рефлекторная деятельность началась, то она будет возрастать со все большей очевидностью, являя особенности второго периода родов. Во время сокращений матки соматическое расслабление невозможно, но в промежутках между ними женщина чувствует себя легче, чем в другое время родов. При интенсивной работе матки по изгнанию плода часто в промежутках между схватками роженицей овладевает расслабленная дремота.
Если женщину окружает атмосфера дружеского участия и сочувствования, то она легко и уверенно переходит ко второму периоду родов, которая характеризуется пониженной ментальной восприимчивостью и изменением реакций на внешние раздражители. Роженица начинает демонстрировать относительное безразличие к возникающим ситуациям, она перестает заботиться о своей внешности, поступках, словах, которые произносит. Если все идет нормально, т.е. я имею в виду, что отсутствует чувство подавляющего страха, то она полностью отключается от осознания своей личности, концентрируя все свои силы на выполнении самой важной задачи.
Врачу всегда следует находиться у головы пациентки. Сидеть с другой стороны, как это часто делают, абсолютно неправильно. Ваша пациентка не только не видит вас, но еще ее начинает отвлекать мысль, а что же происходит на том конце. Она решает, что вряд ли вы находились бы там, если бы не ожидали какого-нибудь неприятного происшествия. Очень часто врач оказывается в ногах роженицы задолго до того, как на том конце тела вообще может произойти что-либо, достойное внимания. Конечно, время от времени туда следует поглядывать, особенно, если пациентка не достаточно подготовлена к родам, но в принципе квалифицированная акушерка вполне способна справиться с таким наблюдением.
Объясните роженице, каким образом она может помочь матке во время схваток второго периода. Не разрешайте ей тужиться через силу - в этом нет необходимости. Она должна правильно дышать и тужиться только тогда, когда матка этого потребует. Для первородящих это особенно важно, потому что преждевременная усталость может вызвать затруднения в самый последний момент.
Одна моя пациентка рожала уже третьего ребенка. Она обратилась ко мне при большом сроке беременности и рассказала, что с предыдущими детьми у нее были большие проблемы, что она не очень-то верит в методику обучения естественным родам, но все же хочет попробовать. Она прилежно училась приемам релаксации, проделывала все упражнения наилучшим образом, но спина у нее все же была "слабым местом" - то, что называется "нехорошая с акушерской точки зрения".
Во время родов я спросил у нее, что она предпочитает: чтобы я был рядом или находился в соседней комнате. Она попросила, чтобы я не покидал ее. Ей требовались полное спокойствие и тишина, и медсестра помогла мне обеспечить ей это. Не было слышно ни звука, даже шагов на цыпочках. Моя пациентка прекрасно расслаблялась во время схваток и засыпала в перерывах. Потом у нее наступила апатия. Она переходила ко второму периоду родов. Она пожаловалась на сильные боли в области крестца. Помогло надавливание и растирание, затем мы терпеливо двинулись дальше. Я объяснил, что от нее требуется только терпение и выполнение тяжелой работы, а если ее будут беспокоить боли, то я сделаю все, чтобы ей помочь.
Наступил второй период родов, и роженицей овладело типичное для этой стадии безразличие. Ей довольно трудно давалось задерживать дыхание, поначалу у нее напрягались мышцы тазового дна почти при каждой схватке. Акушерка, располагающаяся в ногах рожающей женщины, сообщила, что когда матка начинает давить, сразу же сокращаются мышцы тазового дна, что заметно даже по втягиванию заднего прохода. Проинструктировав роженицу, мы легко преодолели это затруднение. Но внезапно усилились боли в спине, пациентка не могла найти удобное положение. Когда она поднимала колени, у нее начинались судороги. Поскольку головка плода успешно продвигалась вниз и задний проход несколько расслабился, я решил, что женщине следует принять положение полусидя, которое я часто рекомендую в этот период. Как только она это сделала, так сразу же при первой схватке наблюдалась уже другая картина: головка продвинулась вниз настолько, что ее стало видно. Боли в спине стали не столь острыми, и после четырех-пяти схваток головка благополучно родилась.
Я не знаю точных причин, почему во время второго периода родов сознание притупляется, но, изучив симптомы, могу предположить, что виновник этого - метаболизм кислорода. Колоссальное мышечное напряжение вносит изменение в соотношение двуокиси углерода, кислорода и молочной кислоты. Этим можно объяснить и природу возникновения естественной анестезии, наступающей во втором периоде родов. Именно благодаря кислородному голоданию притупляется сознательная деятельность головного мозга, а подсознательная рефлекторная деятельность получает свободу. Очень важно понять, что во время родов идеально использовать не наркоз, а именно эту естественную анестезию, которая часто присутствует при нормальных родах.
Ради благополучия пациенток врач должен тщательно следить за физическим и эмоциональным состоянием рожениц, за их ответными реакциями. При родах вы имеете дело не с одной, а как бы с двумя женщинами: женщина в начале схваток, реагирующая на то, что происходит вокруг, имеет очень мало общего с женщиной в конце второго периода, которая реагирует только на неподдающиеся контролю нервно-мышечные потоки энергии. Старая поговорка о том, что женщина всегда непредсказуема, особенно справедлива для рожениц.
За женщиной необходимо наблюдать на протяжении всех родов, особенно внимательно в конце первого периода, когда женщина подвергается угрозе эмоционального взрыва. Последующая подобная угроза может возникнуть в конце второго периода, особенно если женщина рожает первого ребенка. Толстые ткани промежности должны истончиться и растянуться до такой степени, чтобы могла пройти головка ребенка. Иногда это происходит так медленно, что кажется нет никакого продвижения, никакого прогресса. Ведь томительные часы ожидания тянутся особенно медленно для того, кто ждет с нетерпением. Но если женщина спокойна, если сознание ее притуплено, то они не чувствует времени.
Когда головка находится в средней части таза, могут потребоваться дополнительные усилия, но при этом в промежутках обязательно нужно отдыхать и расслабляться. В момент возвращения женщины в реальный мир постарайтесь объяснить ей, как нужно правильно расслаблять выходное отверстие родового канала и как наилучшим образом тужиться. Не следует думать, что роженица уже ничего не понимает. Она может казаться спящей, вести себя безразлично и тупо, но она не спит, она услышит и поймет все в тот момент, когда начинается новая схватка.
По мере продвижения головки по родовым путям и достижению ею мышц, выстилающих дно таза, усиливается ощущение прерывистого давления. Роженицам кажется, что это состояние очень затягивается, и это третий момент в родах, когда многие женщины испытывают чувство накатывающего волнами страха и отчаяния. Именно в этот момент, когда головка находится всего лишь в трех сантиметрах от выхода, рожающие ощущают бессилие и разочарование от всех своих усилий, которые, как им кажется, не приносят никакого результата. Эта так называемая третья эмоциональная угроза в родах.
Преувеличенное ощущение отсутствия свободы вызывает желание скрыться, которое может быть неправильно воспринято теми, кто не изучил этого явления достаточно хорошо. Когда женщина хочет избежать того, чего не желает пережить, она способна пуститься на любые уловки. Некоторые начинают жаловаться на мучительные боли, хотя частота пульса у них сохраняется около семидесяти ударов в минуту. Иные начинают требовать анестезию, не потому что им больно сейчас, а потому что, "извините, они уже достаточно натерпелись" и "не могли бы вы помочь..." Бывает и такое, что врач и акушерка чего только не наслушаются о том, что роженица о них думает!
От врача требуется большой опыт, чтобы не дать себя ввести в заблуждение этими эмоциональными демонстрациями и не принять их по ошибке за истинный физический дискомфорт. При нормальных родах серьезные физические проблемы очень редки. Об этом, уже после родов, говорили мне многие женщины. Некоторые женщины-врачи, которые сами рожали детей, наблюдали за процессом профессионально и рассказывали мне о своих ощущениях. Они говорили, что самой трудной частью родов было мучительное неуправляемое желание скрыться - именно в момент третьей эмоциональной угрозы. Одна даже сказала мне, что я недостаточно ясно описал ей важность этого момента - несмотря на мои указания, ей было довольно трудно руководствоваться ими.
На самом деле эту угрозу потери самоконтроля довольно легко преодолеть. Метод прост: во время каждой последующей схватки роженица должна сконцентрироваться и тужиться, как можно сильнее, только так она "сбросит" избыточное давление, ощущение дискомфорта сразу исчезнет, чувство уверенности немедленно восстановится., Третья эмоциональная угроза не страшна, если вы встречаете ее целенаправленными усилиями. Если дно таза растягивается достаточно, то головка проходит через влагалище быстро, без неприятных ощущений.
Прорезывание головки. Когда головка входит во влагалище, она становится видна. Роженице нужно сразу же сообщить об этом. Осознание этого момента придает силу и уверенность. Однако ни в коем случае не нужно говорить, что осталось каких-то пять минут и все будет готово. От появления головки до рождения ребенка может пройти около получаса, особенно, если это первый ребенок.
Теперь схватки нужно использовать полностью. Когда вход во влагалище расширяется до трех-пяти сантиметров в диаметре, женщина чувствует растяжение выходного отверстия. Ее следует предупредить заранее, что может возникнуть ощущение жжения. Это очень важно, потом что, если не принять мер, ощущение может испугать. Теперь всякие попытки тужиться нужно полностью прекратить. Жжение бывает разной интенсивности, но очень редко достигает такой силы, чтобы роженица захотела прибегнуть к вдыханию аналгетика. Если женщина встревожена, то ощущение может усилиться за счет сжатия мышц таза. Опытный врач легко преодолеет этот преходящий дискомфорт, а при полном прорезывании головки это ощущение исчезает.
Растяжение влагалища является моментом четвертой эмоциональной угрозы в родах. Многим кажется, что они должны лопнуть или порваться, и, пытаясь избежать этого, они действительно пытаются сжать мышцы таза, сопротивляясь продвижению головки. В это время врачу следует внимательно наблюдать за рожающей женщиной. Если она автоматически напрягает мышцы таза, если напряжен задний проход, если напряжены мышцы вокруг влагалища, то помогите ей расслабиться. Нужно уверить женщину в том, что она не порвется, что она должна успокоиться и дать ребенку спокойно выйти - без подталкивания и под контролем. Как только влагалище растянется, жжение пройдет само - я неоднократно обращал внимание на то, что растяжение влагалища каким-то образом парализует некоторые нервные окончания.
Отсутствие напряжения мышц, выстилающих дно таза, расслабление сфинктера влагалища и, что объяснить сложнее, повышение эластичности кожи вокруг влагалища, способствуют продвижению плода по родовому каналу. Матка сама по себе медленно проталкивает ребенка к выходу. Во время схваток женщине следует быстро и часто дышать. Милость природы заключается в том, что на этом этапе родов рефлекторные потуги можно подавить своей волей, и женщина должна только умело дышать. Таким образом, влагалище постепенно растягивается, причем оно должно растягиваться без какого-либо насилия. Очень часто разрывы кожи и даже мышц происходят оттого, что женщину понуждали насильно тужиться без необходимости.
Нужно дать головке полностью прорезаться и не торопить события, не пытаться давить сзади или растягивать кожу вокруг головки. Она сама легко растянется и затем легко соскользнет - без разрывов и повреждений, если все предоставить природе. Очень часто женщина даже не чувствует, что головка уже родилась. Без сомнения, во время второго периода и некоторое время после рождения ребенка имеет место анестезия промежности.
Опять-таки, когда головка прорезается, если все идет нормально, нет никакой необходимости торопиться. Ребенок может закричать даже до того, как прорежутся плечики. Нужно проверить пуповину и на месте ли находятся ручки. Не позволяйте женщине насильно тужиться: возможны разрывы от прохождения плеча или локтя. Придерживая головку правой рукой, дайте ребенку пробудить мать от ее временной апатии. При последующей схватке врач может попросить женщину слегка потужиться. В своей практике, прежде чем перерезать пуповину, я жду минут пять - пока не прекратится всякая ее пульсация.
Одна из моих пациенток продемонстрировала пример всех описанных явлений. Восемь лет назад у нее, на восьмом месяце беременности родились близнецы с помощью щипцов. С новой беременностью она обратилась ко мне. Несмотря на то, что практически во время всей беременности ее не оставляла тревога, схватки прошли хорошо. До конца первого периода не появилось никакого дискомфорта. Затем появились странные неприятные ощущения в нижней части спины. Я сказал ей, что если она перетерпит один-два приступа боли, то все это пройдет довольно быстро, что это не более, как один из нормальных этапов родов. Кстати, боли прошли сразу же, как только я надавил ей в области крестца.
Затем начался по-настоящему интересный этап родов. Возникла длительная сильная схватка, улыбка на лице роженицы пропала - она вступила во второй период родов. Женщина откинула голову назад, а когда я позже взглянул и посмотрел, происходят ли какие-нибудь изменения внизу, она сказала: "Снимите с меня эти тряпки. Они мешают. Все равно леди из меня сейчас не получится". Она утратила свою сдержанность, свою робость и даже утонченность речи, которая ее отличала. Прошли еще две подобные схватки. Я сказал ей: "Сделайте глубокий вдох и постарайтесь понять, хочется ли вам тужиться". Она попробовала и поняла, что становится намного легче, когда слегка тужишься на пике схватки.
Начиная с этого момента, я мог наблюдать один из самых совершенных примеров того, что неоднократно описывал, как возникновение безразличия во втором периоде родов - то самое явление, которое столь важно, и которому уделяется столь мало внимания в современном акушерстве. Это была совсем другая женщина. Ее естественный, спокойный голос, ее хорошо контролируемое "я" исчезли, она повела себя совершенно иначе. Она не обращала внимание на беспорядок волос на голове, на состояние одежды, на свою позу. Ее глаза были полузакрыты. В промежутках между схватками она впадала в полусонное состояние, не отвечала, когда к ней обращались, а когда схватка начиналась, она внезапно приходила в себя со словами: "А вот еще одна", обхватывала колени, подтягивала ноги в правильное положение и принималась работать изо всех сил. Через некоторое время она испускала громкий хриплый стон - природа требовала, чтобы от напряжения избавлялись стремительно. Я сказал, что ей совершенно не нужно терпеть боль. Но она с неожиданной яростью ответила: "Это не боль. Мне страшно, что я разорвусь." Я попытался уверить, что этого не случится. Но она ответила: "Ты не знаешь". Она вообще стала агрессивной, совсем иной женщиной, чем прежде, но, тем не менее, продолжала уверять меня, что дело не в боли. Когда схватка прекращалась, она становилась безразличной, полубесчувственной, полусонной.
Головка опускалась вниз прекрасно, она начала прорезываться, оболочка плодного пузыря порвалась еще раньше. Второй период от начала до конца длился не больше двадцати пяти минут. Когда начала показываться головка, я снова спросил женщину, уверена ли она, что ей не больно.
Она дико взглянула на меня: "Больно? Ты же сам все знаешь, почему же спрашиваешь?" Я спросил ее: "Отчего же вы тогда не возьмете трубку с эфиром? Я же говорил вам, что она здесь, и чтобы вы обязательно сообщили, когда будет больно." Она довольно спокойно ответила: "Это не настоящая боль. Просто меня уже тошнит от всего этого. Пора кончать скорее. Ты можешь что-нибудь сделать?" Я сказал: "Конечно, нет. Сейчас ничего делать не нужно. Если будете делать так, как вам скажут, то через несколько схваток все будет готово". Она согласилась: "Ладно, продолжим". Я спросил ее снова: "Хотите газ?" "Нет, не хочу". Головка опустилась и прорезалась. Вокруг влагалища образовалось кольцо рубинового цвета. Женщина произнесла: "Я думаю, что все-таки порвусь. Я чувствую это." "Вам больно?" "Нет не больно, но очень туго". Тогда я сказал: "Вам стоит лучше пару раз вдохнуть газ". Она наложила маску на лицо, вдохнула пару раз и сказала: "Мне же не больно. Зачем все это?" И так далее...
Вот так она вела себя все время. Определенно это была не та женщина, которая вполне осознавала себя и, конечно же, не та миссис X., которую я знал в течение пяти или шести лет как воспитанную и утонченную особу. Теперь сознание женщины было подавлено, способность различать что-либо притупилась, сенсорные рецепторы были заблокированы.
Ребенок родился вполне естественно, у роженицы был только один маленький разрыв длиной не более двух половиной сантиметров. Наложение единственного шва не причинило миссис X. никакого неудобства.
Когда ребенок появился, можно было наблюдать потрясающую картину. Миссис X. сразу же вышла из своего безразличного состояния. Я сказал ей: "Вот твоя малышка" Она удивленно взглянула на меня: "Это неправда". "Это правда".
Она чуть прищурила глаза и продолжала смотреть на меня подозрительно. Ребенок громко закричал, и я поднял его.
Она спросила: "Действительно, все нормально?" "С ребенком все в порядке", - ответил я. Наконец, через три-четыре минуты она взяла дочку руки и сразу же отринула все свои страхи и сомнения. Было очень трогательно и впечатляюще, когда она заплакала и прошептала: "Теперь я верю". Мгновенно вся ее сдержанность исчезла, лицо осветилось непередаваемо счастливой улыбкой.