АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Имя и отчество родителя :
Имя и пол ребенка:
1. 2. Знаете ли Вы что такое "Атопический дерматит":
а. да
б. нет
2. 2. Укажите возраст вашего ребенка:
а. до 1-года
б. 1-2 года
в.2-3 года
г. старше 3лет
3. Имеется ли в семье наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниями:
а. да
б. нет
4. 4. Употребляли ли Вы во время беременности продукты, содержащие аллергены (яйца, клубнику, землянику, лимон, шоколад, апельсины и тд.)
а. да
б. нет
5. 5.До какого возраста кормите(ли) грудью:
а. не кормила
б. продолжаю кормить
в.до 1-3 мес.
г. до 3-6 мес
д. до 6-12 мес
е. дольше года
6. 6.Как часто обращаетесь в поликлинику:
а. больше раза в месяц
б. меньше раза в месяц
в. больше раза в пол года
г. меньше раза в пол года
д. больше раза в год
е. меньше раза в год
7. 7.Ведете ли вы "пищевой дневник":
а. да
б. нет
в. не знаю что это такое
8.В каком возрасте появились признаки Атопического дерматита:
а. до мес.
б. 1-3 мес.
в. 3-6 мес.
г. 6-12 мес.
д 1-2 года
е 2-3 года
9. 9. Где появились первые признаки Атопического дерматита:
а. на лице
б. на голове
в. складках кожи
г. на туловище
д. на конечностях
10. Как проявились признаки Атопического дерматита
а. покраснение
б. шелушение
в. сыпь
г. гнейс ( шелушение на голове)
11. Были ли признаки АтД при грудном вскармливании:
а. да
б. нет
12. Давали ли ребенку лекарственные препараты без назначения врача:
а. да
б. нет
13. Соблюдаете ли вы особенности ухода за ребенком:
а. да
б.нет
14. Выявлен ли аллерген:
а. да
б. нет
15. имеются ли сопутствующие заболевания:
а. да (какое(ие)?)
б. нет
