с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий не всегда удовлетворяет врачей и пациентов. В среднем частота наступления беременности в цикле экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет 30-35%. В связи с чем активно ведутся исследования возможных причин отрицательного исхода лечения бесплодия этим методом , а также не прекращаются попытки поиска различных маркеров, которые позволили бы улучшить результаты проведения ЭКО. Известно, что имплантационный потенциал эмбрионов зависит не только от качества полученных ооцитов, но и от состояния эндометрия на день переноса. Поэтому очень важным при проведении программы ЭКО является, с одной стороны, получение адекватного количества ооцитов и эмбрионов приемлемого качества, а с другой - подготовленность эндометрия к имплантации. Конечно же, количество ооцитов и их качество зависят от возраста пациентки, овариального резерва, схемы стимуляции, своевременного назначения трансвагинальной пункции. До начала широкого применения агонистов и антагонистов ГнРГ одним из осложнений стимуляции суперовуляции была преждевременная овуляция. В настоящее время преждевременная овуляция встречается довольно редко, однако при недостаточной десенситизации гипофиза может быть такое явление, как преждевременная лютеинизация, вызывающая трансформацию эндометрия, тем самым снижая вероятность имплантации. Известно, что косвенным маркером преждевременной лютеинизации является повышение уровня прогестерона. Пункцию фолликулов принято назначать при достижении лидирующими фолликулами диаметра 17-20 мм. Однако в последнее время обсуждается своевременность назначения пункции фолликулов с учетом не только размер лидирующих фолликулов, но и состояния эндометрия. Изучению роли уровня прогестерона в день назначения овуляторной дозы хронического гонадотропина (ХГ) посвящен ряд исследований. Так,E. Bosch и соавт. [3-5] показано, что уровень прогестерона выше 1,5 нг/мл ассоциируется с более низкой частотой наступления беременности. Согласно результатам метаанализа, проведенного С. Venetis и соавт. [10], повышение концентрации прогестерона в фолликулярную фазу перед введением ХГ не является клинически значимым. По данным F. Azemи соавт. [2], качество эмбрионов не зависит от концентрации прогестерона, однако высокий уровень прогестерона негативно влияет на имплантацию и частоту наступления беременности. Такие же данные были получены и в других исследованиях [6, 9]. Основной причиной негативного влияния высокого уровня прогестерона на эффективность ЭКО авторы [1, 7, 8, 11] считают феномен преждевременной трансформации эндометрия. Еще в прошлом столетии было доказано, чтоФСГ действует на зернистые клетки яичника, способствуя делению клеток и биосинтезу стероидов путем превращения холестерина в прогестерон. Последующий метаболизм в андрогены требует вмешательства текаклеток под действием ЛГ. Помимо андрогенов, текаклетки также продуцируют значительные количества прогестерона и прегненолона. С помощью определения концентрации гормонов в яичниковой вене было показано, что секреция прогестерона увеличивается в раннюю и промежуточную фолликулярную фазу, что, однако, отражается на циркуляции периферического прогестерона только в позднюю фолликулярную фазу. Яичник, имеющий большое число растущих фолликулов и стимулированный высокими концентрациями ФСГ, будет продуцировать и больше прогестерона, чем один фолликул в середине нормальной фолликулярной фазы, когда концентрация ФСГ снижается. После введения аналога ГнРГ, подавляющего секрецию гонадотропина, действие ЛГ заключается в снижении уровня циркулирующего прогестерона путем его конверсии в андрогены, которые затем метаболизируются зернистыми клетками в эстрогены. Исследование образцов крови, забор которых проводился ежедневно в позднюю фолликулярную фазу (Andersen, 2006), при контролируемой стимуляции суперовуляции показало, что уровень циркулирующего прогестерона зависит от числа растущих фолликулов и концентрации ФСГ и ЛГ в периферической крови. Высокие концентрации прогестерона в фолликулярную фазу могут вызвать патологические изменения в эндометрии, что в итоге приводит к асинхронии между эмбрионом и эндометрием и снижает вероятность имплантации. Доказательства справедливости этой концепции были получены в масштабном рандомизированном исследовании (MERiT), в котором сравнивали менотропин, обладающий ЛГ-активностью, и рекомбинантный (р)ФСГ. У пациенток, получавших рФСГ, повышение уровня циркулирующего прогестерона наблюдалось в 2 раза чаще, чем у пациенток, получавших менотропин. В группе рФСГ у пациенток с повышенным уровнем прогестерона частота имплантации была значительно ниже, чем у пациенток с нормальными значениями этого гормона. Последнее свидетельствует о том, что повышение уровня прогестерона перед введением чХГ может иметь клинические последствия. В отечественной литературе мы не нашли сведений, посвященных этой теме, что и послужило побудительным мотивом для выполнения настоящей работы. Задачей исследования явилось изучение взаимосвязи уровня прогестерона в сыворотке крови в день введения овуляторной дозы ХГ и частоты наступления беременности в программе ЭКО.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ результатов программы ЭКО у 82 пациенток (возраст 26-38 лет) с бесплодием. Все пациентки проходили лечение в цикле ЭКО с использованием стандартного длинного протокола с а-ГнРГ и гонадотропинами в отделении репродукции МОНИИАГ в период 2010-2011 гг. Индукцию суперовуляции проводили с использованием препаратов рФСГ (пурегон, гонал-Ф) и человеческого менопаузального гонадотропина (менопур) и начинали при достижении десенситизации гипофиза с применением а-ГнРГ (диферелин, «Бофур Ипсен», Франция). Во всех протоколах стимуляции на 6-8-й день введения гонадотропинов проводили ультразвуковое исследование, во время которого измеряли диаметр лидирующих фолликулов и оценивали их количество, далее ультразвуковой мониторинг проводилсяс интервалом 2-3 дня. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм и толщине эндометрия 8-10 мм назначалась разрешающая овуляторная доза ХГ и через 34-36 ч выполнялась трансвагинальная пункция. Получение ооцитов, их инсеминация, культивирование и перенос эмбрионов, а также поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестерона в посттрансферном периоде выполнялись по стандартным методикам. Перенос эмбрионов осуществлялся на 2-3-и сутки. В исследование были включены пациентки с трубно-перитонеальной формой бесплодия, наружным генитальным эндометриозом 1-2-й степени, мужским фактором. У всех пациенток перед проведением программы ЭКО определяли уровень гормонов в сыворотке крови. При этом значения ФСГ и ЛГ не превышали 8 и 10 МЕ/л соответственно. Из исследования были исключены пациентки с признаками снижения овариального резерва (ФСГ более 12 МЕ/л, антимюллеров гормон менее 1 нг/мл, ингибин В менее 40 пг/мл, число антральных фолликулов менее 3). У всех пациенток в день введения овуляторной дозы ХГ определяли уровень прогестерона в сыворотке крови. В зависимости от уровня прогестерона все пациентки были разделены на две группы: группа А - 42 пациентки с уровнем прогестерона в сыворотке крови <3,4 нмоль/л; группа Б - 40 пациенток с уровнем прогестерона в сыворотке крови >3,4 нмоль/л. На дотрансферном этапе ЭКО определяли следующие показатели: число полученных зрелых ооцитов и жизнеспособных эмбрионов, а также частоту оплодотворения и частоту дробления. В посттрансферном периоде оценивалась частота наступления беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов при однократном ис-пользовании ЭКО.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Межгрупповое сравнение показало, что количество зрелых ооцитов было сопоставимо и составило: в группе А - 9,6±1,7 и в группе Б - 10,1±2,1. Также не было выявлено достоверных различий между группами по показателям частоты дробления (96,7% в группе А, 95,6% в группе Б) и частоты оплодотворения (71,3 и 71,8%) соответственно. Однако частота наступления беременности на перенос эмбрионов была выше в группе А - 42,8% (в группе Б - 35%; р<0,05). Также было отмечено, что в группе пациенток с высоким уровнем прогестерона была диагностирована одна неразвивающаяся беременность в сроке 6-7 нед. У пациенток с уровнем прогестерона <3,4 нмоль/л ранних репродуктивных потерь не было. Наблюдающаяся тенденция требует дальнейшего изучения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное нами исследование не выявило достоверной разницы в количестве и качестве полученных ооцитов, частоте дробления и частоте оплодотворения в группах с уровнем прогестерона > и ≥3,4 нмоль/л. Однако в группе пациенток с уровнем прогестерона ≥3,4 нмоль/л наблюдалась большая частота наступления беременности по сравнению с группой с более высоким уровнем прогестерона (р<0,05). В связи с чем необходимо проведение более масштабных исследований по определению связи уровня прогестерона с частотой наступления беременности. Кроме того, на наш взгляд, необходимо определение «критического» уровня прогестерона для установления даты пункции фолликулов.
