Исследование взаимосвязи генетических маркеров тромбофилии (полиморфизмы системы гемостаза) и неудачных попыток ЭКО. Для любителей практики (а не теории), с цифрами и примерами
В наши дни предметом активного обсуждения становятся программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и повышение их результативности. В 2/3 случаев потери во время имплантации связаны со структурно-функциональными изменениями эндометрия, а также с последствиями приобретенной или наследственной тромбофилии, что определяет неспособность эндометрия к имплантации.
На фоне стимуляции суперовуляции, которая предшествует ЭКО, происходит изменение параметров системы свертывания крови. У женщин, входящих в группу риска по развитию тромбофилии (нарушение липидного обмена, табакокурение, аутоиммунные заболевания, наследственный полиморфизм генов), более выражены изменения в системе гемостаза, что может приводить к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции.
Цель - разработка способа дифференциальной диагностики и прогноза неудачных попыток ЭКО на основании определения патологических маркеров тромбофилии, которые приводят к патологическим изменениям в эндометрии и невозможности имплантации эмбриона.
Обследовано 48 женщин с тромбофилией, находившихся в программе ЭКО. Из них 20 женщин - с неудачными попытками ЭКО (I группа) и 28 женщин, у которых после программ ЭКО наступила беременность (II группа). У всех пациенток обеих групп в анамнезе имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: преэмбрионические потери, неразвивающаяся беременность, внематочная беременность, привычное невынашивание, антенатальная гибель плода.
Пациенткам обеих групп проводилось полное клинико- лабораторное обследование, выявление генетических форм тромбофилии методом полимеразной цепной реакции: полиморфизм PAI, мутации протромбина (G20210A), мутации MTHFR C677T FV Leiden, полиморфизм в гене ангиотензиногена, полиморфизм в гене гликопротеина, полиморфизм в гене фибриногена, определение концентрации антифосфолипидных антител (АФА) и кофакторов в плазме крови, исследование системы гемостаза.
Мутация фермента MTHFR С677Т сопровождалась гипергомоцистеинемией. Высокий уровень гомоцистеина плазмы связывают с уменьшением диаметра сосудов в ворсинках хориона и невынашиванием беременности.
Также определялся титр антифосфолипидных антител (АФА) и их кофакторов (антитела к аннексину, антитела к протромбину, антитела к β2-гликопротеину).
Повышенный уровень АФА в I группе женщин с неудачными попытками ЭКО в анамнезе диагностирован у 40,0% пациенток. Циркуляция кардиолипиновых антител была обнаружена у 10,0% женщин с неудачными попытками ЭКО и у 2 (7,1%) женщин во II группе, где беременность наступила после ЭКО, то есть из 20 женщин с АФА и неудачными попытками ЭКО у 18 кардиолипиновые антитела отсутствовали, но при этом были обнаружены антитела к другим фосфолипидам и их кофакторам. Определение кардиолипиновых антител не всегда можно считать информативным методом исследования.
При анализе структуры тромбофилии в I группе наиболее распространенной формой тромбофилии оказался полиморфизм гена РАI-1, он был диагностирован у 14 (70%) пациенток. Полиморфизм гена РАI-1 «675 4G / 5G» (гетерозиготная форма) был обнаружен у 8 женщин (40,0%), а «675 4G / 4G» (гомозиготная форма) - у 6 обследованных (30 0%). Мутация гена МТHFR С677Т - у 12 (60,0%), из них гомозиготная форма - у 5 (25,0%), а гетерозиготная - у 7 (35,0%) пациенток. Мутация FV Лейден была обнаружена у 2 (10,0%) пациенток (гетерозиготная форма). Мутация протромбина G20210A была обнаружена у 1 (5,0%) женщины - гетерозиготная форма. У 25,0% пациенток был обнаружен полиморфизм гена ангиотензин превращающего фактора (АПФ) «I/D». У 20,0% пациенток - полиморфизм рецептора ангиотензина II «1166 А/С» (гетерозиготная форма). Комбинированные формы тромбофилии (генетические и приобретенные (АФА) формы) были обнаружены у 35,0%. Генетические формы тромбофилии и гипергомоцистеинемия - у 25,0%. Обращает на себя внимание высокий процент антифосфолипидного синдрома в I группе, где он был диагностирован у 8 (40, 0%) пациенток. Полиморфизм «807 G/T» тромбоцитарного рецептора Gp 1а обнаружен в 11 случаях (55,0%); у 10 (50,0%) - гетерозиготная форма, а гомозиготная форма GP 1а «807 G/Т» - у 1 (5,0%). У 4 (20,0%) пациенток - полиморфизм рецептора ангиотензина II «1166 шесть А/С», у 1 (5,0%) - гомозиготная, у 3 (15,0%) - гетерозиготная форма.
При анализе структуры тромбофилии у пациенток II группы, у которых беременность наступила после программы ЭКО, наиболее распространенной формой оказался полиморфизм гена MTHFR С677Т, который был обнаружен у 13 (46,4%) пациенток, полиморфизм гена РАI- 1 «675 4G/5G» диагностирован у 7 (25,0%) пациенток. Мутация FV Лейден отсутствовала у всех пациенток. Мутация протромбина G20210A была обнаружена у 1 (3,5%) женщины - гетерозиготная форма. У 8 (28,60%) пациенток был обнаружен полиморфизм гена АПФ «I/D». У пациенток II группы полиморфизм рецептора ангиотензина II «1166 А/С» обнаружен не был.
Обращает на себя внимание отсутствие гипергомоцистеинемии и достоверно сниженный процент АФА во II группе, где они были диагностированы у 1 (3,6%) пациентки.
Полиморфизм «807 G/T тромбоцитарного рецептора Gp 1а обнаружен в 7 случаях (25,0%) (гетерозиготная форма). У пациенток второй группы полиморфизм рецептора ангиотензина II «1166 А/С» обнаружен не был.
Таким образом, обнаружена значительно более высокая частота различных структурных форм тромбофилии у пациенток с неудачными попытками ЭКО. Обращает на себя внимание сочетание высокой частоты генетических форм тромбофилии РАI-1, MTHFR С677Т, полиморфизм «I/D» в гене АПФ, мутация протромбина G20210A, которые влияют на уровень эндогенного фибринолиза в сочетании с циркуляцией АФА.
Согласно нашим данным, обнаружена значительно более высокая частота различных структурных форм тромбофилии у пациенток с неудачными попытками ЭКО по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила после программы ЭКО, а именно: наличие высокого процента АФА (40,0%), гипергомоцистеинемии (23,5%), гетерозиготной мутации FV Leiden (10,0%), MTHFR С677Т (60,0%), полиморфизм PAI-1 (70,0%), гетерозиготная форма полиморфизма «807 G/T тромбоцитарного рецептора Gp la» (55,0 %), полиморфизм «1166 А/С» в гене рецептора ангиотензина II.
Таким образом, у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе преобладает наследственная тромбофилия, при этом тяжелые мутации генов системы гемостаза встречаются чаще, чем у пациенток с высокой эффективностью ЭКО.
Эти тяжелые мутации могут быть прогностическими маркерами неудачных попыток ЭКО у женщин с тромбофилией и требуют определения и коррекции до проведения экстракорпорального оплодотворения.
Авторы: Д.Ш. Таравнех, Т.Л. Весич Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков.
P.S. Информация с XII Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства , гинекологии и перинатологии » г. Судак , 12-13 мая 2016 г.
