Влияние тромбофилии на неудачи ЭКО

Н.с. Ф.Я. ГАХРАМАНЛЫ, к.м.н., доц. Ф.К. АЛИЕВА

Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Азербайджана, Баку

Цель исследования - определить диагностическое значение тромбофилии у женщин с неудачными попытками ЭКО и подготовить алгоритм последующей подготовки к ЭКО и ведения беременности. С этой целью обследована 81 пациентка. В результате исследования у 64 (79%) женщин выявлена тромбофилия: наследственные формы тромбофилии - у 61 (75,3%), приобретенные формы - у 21 (25,9%). На фоне антикоагулянтной терапии беременность наступила у 32 (50%) женщин, беременность не наступила у 22 (34,4%), 10 (15,6%) женщин не приступили к повторной процедуре ЭКО.

На сегодняшний день во всем мире проблема

бесплодного брака имеет как медицинское, так и

большое социально-демографическое значение. По

данным ВОЗ, частота бесплодного брака у супруже-

ских пар составляет 10-15%, и в настоящее время не

имеется тенденции к снижению этого показателя.

В связи с активным внедрением в клиническую

практику программы экстракорпорального оплодот-

ворения (ЭКО) и переноса эмбриона целесообразно

проанализировать причины неэффективности по-

пыток ЭКО у женщин с бесплодием, так как, несмо-

тря на проводимые исследовательские работы в об-

ласти вспомогательных репродуктивных технологий

(ВРТ), эффективность одной попытки ЭКО остается

на уровне 30-40% [1].

По данным H. Achache [2], в 2/3 случаев неудачи

ЭКО связаны с нарушением рецептивности эндоме-

трия и имплантации. В.И. Кулаков и соавт. [3] отме-

чают, что высокая концентрация стероидных гормо-

нов в плазме крови в программе стимуляции супер-

овуляции на фоне различной сопутствующей экстра-

генитальной патологии ведет к гиперкоагуляции, на-

рушению микроциркуляции и формированию ми-

кротромбозов с локализацией прежде всего в эндоме-

трии, что может оказывать влияние на эффективность

ЭКО и исход индуцированных беременностей.

В течение ряда последних лет выявлено суще-

ственное количество ранее неизвестных скрытых ге-

нетически обусловленных дефектов гемостаза, пред-

располагающих к гиперкоагуляции и тромбообразо-

ванию. В настоящее время к наиболее изученным и

распространенным тромбофилиям относятся анти-

фосфолипидный синдром (АФС) и генетические

тромбофилии - мутация Лейдена, мутация протром-

бина G20210A, мутация метилентетрагидрофолатре-

дуктазы (MTHFR), дефицит протеина С, дефицит

протеина S, дефицит антитромбина III (АТ III) [4].

В 2004 г. F. Azem и соавт. [5] выявили более высо-

кую распространенность наследственной тромбофи-

лии у женщин с 4 неудачами ЭКО и более, среди ко-

торых тромбофилия обнаружена у 42,9% по сравне-

нию с группой фертильных женщин, где данный по-

казатель был равен 18,2% (p<0,002). В другом иссле-

довании Н. Qublan и соавт. [6] у 68,9% женщин с 3

неудачами ЭКО и более был выявлен по крайнеймере один из наследственных или приобретенных

факторов тромбофилии по сравнению с 25,6% в

группе женщин с удачными исходами ВРТ при пер-

вой попытке (p<0,01). В работе К. Grandone и соавт.

[7] мутация Лейдена превалировала (14,4%) у жен-

щин с повторными неудачами ЭКО по сравнению с

группой контроля (1%). По мнению А.Д. Макацария

и соавт. [8], от 30 до 60% случаев привычного невы-

нашивания беременности связаны с тромбофилия-

ми. Частота бесплодия у женщин с привычным не-

вынашиванием беременности в анамнезе в 2 раза

выше, чем в популяции. Возможный механизм дан-

ного состояния - потеря беременности на очень

ранней, доклинической стадии, что зачастую тракту-

ется как бесплодие неясного генеза [9].

С другой стороны, американская ассоциация по

репродуктивной медицине (American Society of

Reproductive Medicine, ASRM, 2008) не считает нуж-

ным обследование на выявление различных форм

тромбофилии у женщин, проходящих лечение в про-

граммах ЭКО [10]. Однако мнение американской ас-

социации по репродуктивной иммунологии

(American Society for Reproductive Immunology, ASRI)

в этом вопросе является противоположным [11].

При наличии генетических и приобретенных

(АФС) форм тромбофилии могут иметь место суб-

клинические аборты, что маскируется в виде беспло-

дия неясного генеза. Бесплодие в таких случаях мо-

жет быть обусловлено ранними преэмбрионически-

ми потерями вследствие дефектов имплантации

оплодотворенной яйцеклетки [12].

Цель настоящего исследования - определить

диагностическое значение различных форм тромбо-

филии у женщин с неудачными попытками ЭКО в

анамнезе, составить алгоритм подготовки к следую-

щей процедуре ЭКО и ведения беременности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследована 81 женщина в возрасте от 19 до 43

лет (средний возраст 30,1Ѓ}0,6 года), с 2 и более не-

удачными попытками ЭКО в анамнезе (основная

группа). Группу сравнения составили 20 женщинс бесплодием, впервые приступивших к программе

ЭКО в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,9Ѓ}1,3

года). Контрольную группу составили 30 женщин в

возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст 27,9Ѓ}0,8 года)

с физиологическим течением беременности.

Все пациентки были обследованы по стандартной

схеме (исследование гормонального профиля, инфек-

ционный скрининг, клиническое исследование кро-

ви, коагулограмма, гистеросальпингография (ГСГ),

УЗИ органов малого таза, спермограмма по Крюгеру)

для данной группы пациентов и на наследственные и

приобретенные формы тромбофилии (мутация про-

тромбина G20210A, мутации MTHFR C677Т, мута-

ция Лейдена, дефицит протеина С, дефицит протеина

S, дефицит AT III и определение АФС).

Из исследования были исключены женщины с

хромосомными аберрациями, анатомическими дефек-

тами и выраженными эндокринными нарушениями.

Для определения мутаций протромбина

G20210A, MTHFR C677Т, мутации Лейдена всем

пациенткам проводился забор венозной крови (4-5

мл) с антикоагулянтом. Определение генетического

полиморфизма генов предрасположенности к тром-

бофилии проводили методом полимеразной цепной

реакции в реальном времени (Real-time PCR). Функ-

циональный уровень протеина С, протеина S, AT III

определялся коагуляционным методом. Исследова-

ние АФА проводилось методом иммуноферментного

анализа.

Статистический анализ осуществлялся с помо-

щью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета

программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования наличие тромбофилии

выявлено в основной группе у 64 (79,0%) пациенток

(p<0,001), что более чем в 3 раза больше в сопоставле-

нии с группой сравнения, - у 5 (25,0%), и почти в 4

раза больше, чем в группе контроля, - у 5 (16,7%).

Самой распространенной формой тромбофилии

оказалась мутация гена MTHFR C677T, которая бы-

ла обнаружена у 50 (61,7%) пациенток основной

группы (достоверное различие с группой контроля:

χ2=23,49; p<0,001). Из них 19 (23,5%) пациенток бы-

ли гомозиготными, 31 (38,3%) гетерозиготными но-

сителями данной мутации. Следует отметить, что в

группе сравнения данная мутация выявлялась в 4

раза реже, чем в основной группе, - у 3 (15,0%), в

том числе у 1 (5,0%) была гомозиготная, у 2 (10,0%)

гетерозиготная форма мутации. В контрольной груп-

пе носительство мутации гена MTHFR C677T заре-

гистрировано у 3 (10,0%) пациенток, в том числе у 1

(3,3%) гомозиготная, у 2 (6,7%) гетерозиготная фор-

ма данной мутации.

Мутация Лейдена (фактор V) была выявлена в

основной группе у 9 (11,1%) пациенток: у 1 (1,2%) -гомозиготная, у 8 (9,9%) - гетерозиготная форма.

При этом в группе сравнения не обнаружено случаев

носительства этой мутации. В группе контроля мута-

ция Лейдена зарегистрирована у 1 (3,3%) пациентки

с гетерозиготной формой мутации.

Мутация протромбина G20210A обнаружена у

11 (13,6%) пациенток основной группы, в том числе

у 1 (1,2%) гомозиготной и у 10 (12,3%) гетерозигот-

ной носительницы этой мутации. В группе сравне-

ния данная мутация обнаружена у 1 (5,0%) пациент-

ки с гетерозиготной формой мутации.

Дефицит протеина С был зарегистрирован в ос-

новной группе в 11 (13,6%) случаях, в группе сравне-

ния всего лишь в 1 (5,0%), в группе контроля данный

показатель был равен 1 (3,3%), что более чем в 4 раза

меньше, чем в основной группе.

У 2 (2,5%) пациенток основной группы был об-

наружен дефицит протеина S. Следует отметить, что

в группах сравнения и контрольной отсутствовали

женщины с дефицитом протеина S.

Дефицит AT III выявлен у 6 (7,4%) женщин ос-

новной группы, в группе сравнения - у 1 (5,0%).

Данная форма не обнаружена в группе контроля.

Заслуживает внимания, что АФС, который являет-

ся приобретенной формой тромбофилии, был обнару-

жен у 21 (25,9%) пациентки основной группы, что при

качественном анализе достоверно отличалось от груп-

пы контроля (χ2=4,943; p<0,05), в группе сравнения - у

1 (5,0%) пациентки, в группе контроля - у 2 (6,7%).

Семейный тромботический анамнез был отягощен

у 45,7% пациенток с неудачными попытками ЭКО в

анамнезе и достоверно отличался при качественном

анализе от группы контроля (χ2=10,59; p<0,01).

При анализе структуры форм тромбофилий об-

наружено, что генетические формы тромбофилии

занимали основную часть среди выявленных тром-

бофилий. Генетическая форма тромбофилии зани-

мает 75,3% в структуре тромбофилии в основной

группе, в группе сравнения данный показатель равен

20,0%, в контрольной группе - 16,7%. Приобретен-

ная форма тромбофилии в основной группе встреча-

лась в 5 раз чаще (25,9%), чем в группе сравнения

(5,0%). В контрольной группе данная форма зареги-

стрирована в 6,7% случаев.

Следует отметить, что тромбофилия больше - в

38 (46,9%) случаях, встречалась в сочетанной форме,

что также достоверно отличалось от группы контро-

ля (χ2=11,27; p<0,001) - в 3 (10,0%) случаях и группы

сравнения - в 2 (10,0%). В 26 (32,1%) случаях, в ос-

новной группе тромбофилия отмечена в изолиро-

ванной форме и достоверно отличалась от группы

контроля (χ2=6,22; p<0,05) - в 2 (6,7%) случаях и

группы сравнения - в 3 (15,0%). В результате данно-

го исследования было выявлено 7 случаев сочетания

двух форм тромбофилии, из них в 4 случаях комби-

нация двух генетических форм тромбофилии и в 3 -

сочетание генетической и приобретенной формтромбофилии. В 5 случаях было отмечено сочетание

трех форм тромбофилии, из которых в одном было

сочетание трех генетических форм тромбофилии, а в

остальных 4 случаях выявлена комбинация генети-

ческой и приобретенной форм тромбофилии. Заре-

гистрирован 1 случай сочетания четырех форм тром-

бофилии, при этом было сочетание генетической и

приобретенной форм тромбофилии. Сочетание бо-

лее чем двух форм отмечено только у пациенток ос-

новной группы.

В связи с выявленной достоверно высокой ча-

стотой встречаемости тромбофилии среди пациен-

ток с неудачами ЭКО в анамнезе нами был проведен

трехэтапный алгоритм коррекции в системе гемоста-

за при обнаружении тромбофилии на этапе подго-

товки к следующему ЭКО: на прегравидарном этапе,

в фертильном цикле программы ЭКО, в эмбрио-

нальном периоде.

В случае наличия мутации MTHFR С677Т была

назначена фолиевая кислота (в дозе 4 мг) минимум

за 3 мес до проведения процедуры ЭКО. Также, за

день до пересадки эмбриона назначался аспирин

(100 мг в сутки) и низкомолекулярный гепарин

(НМГ). Доза препарата корректировалась в зависи-

мости от уровня маркеров тромбофилии, агрегаци-

онной активности тромбоцитов, массы тела женщи-

ны. Кроме того, этим пациенткам был рекомендо-

ван переход на фолиевую зеленолистную диету.

В случаях обнаружения других типов наслед-

ственной (мутация протромбина G20210A, мутации

Лейдена, дефицит протеина С, дефицит протеина S,

дефицит AT III) и приобретенной тромбофилии

(АФС) также за день до пересадки эмбриона назна-

чалась противотромботическая терапия НМГ и

аспирин в суточной дозе 100 мг. На фоне указанной выше терапии среди женщин

с выявленной тромбофилией (n=64) беременность

наступила у половины - 32 (50,0%) пациенток. Не-

смотря на проводимую терапию, факт беременности

не зарегистрирован у 22 (34,4%) женщин. 10 (15,6%)

пациенток не приступили к повторной процедуре

ЭКО. При наступлении беременности в случае нали-

чия гомозиготной формы мутации MTHFR С677Т

прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг в сутки продол-

жался на протяжении всей беременности, при других

формах тромбофилии применение НМГ продолжа-

лось на протяжении всей беременности.

Таким образом, на фоне терапии у 26 (81,5%)

женщин беременность закончилась своевременны-

ми родами, у 3 (9,3%) произошли преждевременные

роды, 3 (9,3%) беременности закончились выкиды-

шами до 22 нед.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о высо-

ком проценте тромбофилии в исследуемой группе.

С учетом этого считаем целесообразным скрининг

на наследственные и приобретенные формы тромбо-

филии у женщин с неудачными попытками ЭКО в

анамнезе. Патогенетически обоснованная, ком-

плексная дифференцированная подготовка НМГ в

профилактических/лечебных целях в сочетании с

малыми дозами антиагрегантов на фоне динамиче-

ского клинико-лабораторного мониторинга женщин

позволила достичь беременности в 50,0% случаев.

Продолжение предложенной терапии на протяже-

нии всей беременности дало возможность значи-

тельно улучшить исходы беременности у пациенток

с диагностированной тромбофилией.