Находить на форумах информацию о лечении - одно из любимых занятий пациентов. От этого страдают и врачи, которые вынуждены объяснять, почему простуду нельзя лечить антибиотиками, и пациенты, которые таким способом вредят себе и окружающим. Как все же научиться отличать достоверные данные от непроверенных и потенциально опасных? Стоит ли доверять «Википедии» и как оценить безопасность препарата, который выписал врач?
Что такое доказательная медицина
На сегодняшний день в медицине существуют два различных подхода, причем один из них постепенно вытесняет другой. На протяжении столетий основным «двигателем» медицинской науки были достижения отдельных ученых. При этом мнение одного профессора по какому-либо вопросу могло кардинально отличаться от мнения его коллеги из другого университета. Каждый из них учил студентов-медиков по-своему, и так формировались врачебные школы.
Ситуация начала меняться во второй половине XX века. C развитием медицинской науки стало понятно, что основной источник достоверных данных - крупные международные исследования, и их использование - это лучший способ доказать эффективность и бесполезность того или иного метода лечения. Этот подход назвали «доказательной медициной». Она подразумевает, что в диагностике и лечении используются только те методы, которые были признаны эффективными и безопасными по результатам исследований. На основе научных данных формируются постоянно обновляемые рекомендации для врачей, где приводятся предпочтительные схемы диагностики и терапии. Вопреки расхожему заблуждению доказательная медицина вовсе не исключает личное мнение врача из процесса выбора лечения. Она лишь говорит о том, что если по какому-либо вопросу есть достоверные данные крупных исследований, оптимально будет использовать именно их. 
Доказательная медицина появилась в развитых западных странах и окончательно сформировалась в конце XX века. В силу разных причин позиции доказательной медицины в России пока еще не так сильны, как в Европе и США, поэтому основная часть русскоязычной информации о медицине по-прежнему основана на устаревших данных. И если нужно разобраться в вопросе досконально, то, скорее всего, без чтения англоязычных статей не обойтись.
Следует уточнить, что эта инструкция вовсе не является призывом к самолечению: правильно поставить диагноз и назначить лечение может только квалифицированный специалист. Но у многих больных возникает потребность узнать о своем заболевании и назначенном лечении больше, чем им успевает сообщить врач во время приема. Для таких «любопытных» пациентов и написана эта инструкция.
Где искать информацию о болезни
Человек, который хочет узнать больше о тревожащих его симптомах, о диагностированном заболевании или о методе лечения, выписанном врачом, может для начала обратиться к сайтам-энциклопедиям. К сожалению, на русском языке принципов доказательной медицины придерживается только сайт Medspecial.ru. Но гораздо больше информации можно найти на английском. В числе самых авторитетных сайтов: NHS.uk, Medscape, MedlinePlus, UpToDate. Некоторые из них ориентированы только на пациентов (NHS.uk, MedlinePlus), другие имеют разделы с базовой информацией в открытом доступе и более подробные сведения, доступные по подписке (иногда платной). Не стоит удивляться, если не получится там обнаружить вегетососудистую дистонию, остеохондроз позвоночника, дисциркуляторную энцефалопатию и т. п. Подобные заболевания диагностируются только на территории бывшего Советского Союза. На Западе симптомы, им соответствующие, могут указывать на самые разные патологии.
Кроме энциклопедий, существуют и рекомендации для врачей. Эту информацию регулярно обновляют профильные медицинские сообщества. К сожалению, качественные рекомендации чаще встречаются на английском, но в некоторых случаях на русском они тоже есть (обычно это переводные работы). Так, на сайте Российского кардиологического общества опубликованы рекомендации по лечению артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, аритмий, по профилактике сердечных заболеваний. На русском языке доступны международные рекомендации по лечению бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, на сайте Эндокринологического научного центра есть рекомендации по лечению сахарного диабета, а на портале Российского общества онкоурологов - рекомендации по лечению онкопатологии мочевого пузыря и простаты. Многие из разделов этих рекомендаций могут быть сложны для понимания, но, например, разделы о профилактике, очень полезны, прежде всего, именно для больных.
Если речь идет о редком заболевании, то, возможно, лучший путь получить самую свежую и достоверную информацию о диагностике, лечении и т. д. - это изучить статьи на сайте соответствующей пациентской организации. Больше доверия, конечно, ассоциациям международным.
Что же касается «Википедии», то специалисты не советуют использовать ее в качестве основного источника материалов о медицине. По статистике, до 9 из 10 медицинских статей в англоязычной версии «Википедии» содержат неточности и ошибки. И мало шансов на то, что в русскоязычной версии ситуация лучше.
Как оценить качество научной статьи
Существует несколько причин, по которым пациент может заинтересоваться научными статьями, написанными, казалось бы, только для врачей. Например, доктор назначил лечение, которое, если верить статьям на указанных выше сайтах, не рекомендовано. Всегда есть некоторая вероятность того, что врач не ошибся, а просто использует данные свежего исследования, еще не успевшего попасть в рекомендации. Или, например, человек с больным сердцем прочитал в СМИ, что «британские ученые установили: две чашки кофе в день снижают риск инфаркта на 90 процентов». Действительно ли это так? Не переврали ли журналисты? Чтобы это понять, необходимо самостоятельно проверить качество интересующих исследований.
Найти статью
Найти краткое содержание научной статьи, зная ее авторов и название, обычно не составляет труда. Для этого можно воспользоваться сервисом GoogleScholar или одним из его специализированных медицинских аналогов (например, PubMed). Подавляющее число актуальных медицинских статей публикуется на английском языке, и краткое описание исследования и его результаты приводятся в разделе Abstract. Нередко полный текст статьи стоит довольно больших денег, поэтому определенной популярностью пользуются сайты вроде sci-hub.org.
Оценить качество исследования
Исследования могут быть организованы по-разному. Считается, что наиболее достоверные результаты у двойного слепого плацебоконтролируемого исследования. Это означает, что такое исследование включало в себя, как правило, несколько тысяч человек, случайным образом распределенных в две группы: одна получала лечение, эффективность которого нужно было проверить, а вторая группа - не получала или получала лечение, относящееся к «золотому стандарту». Хитрость таких исследований заключается в том, что до их завершения ни сами больные, ни их врачи не знают, к какой группе они были отнесены, и получали ли они испытываемый метод лечения или плацебо. Это позволяет добиться наивысшей достоверности результатов.
В соответствии с критериями доказательной медицины такие исследования имеют наивысший уровень доказательности - А. Менее масштабные - уровень доказательности B и C, а заключение группы авторитетных экспертов - низший уровень D.
Итак, по каким же критериям нужно оценивать исследование?
- На ком оно проводилось? Пациентам имеет смысл обращать внимание только на те исследования, которые были проведены на людях. Клеточные культуры, мыши, крысы, кролики, собаки, обезьяны имеют свои особенности, и очень часто препараты, которые работали на животной модели, оказываются неэффективны или даже опасны при использовании у людей.
- Есть ли группа контроля? Если в исследовании нет группы людей, которые принимали плацебо или препарат, являющийся на данный момент «золотым стандартом», то говорить о достоверности результатов не приходится. Улучшение в состоянии пациентов может быть связано в таком случае с естественным выздоровлением или колебанием проявлений симптомов.
- Сколько человек приняли участие в исследовании? В США препарат не будет зарегистрирован, если лекарство не прошло исследования с участием нескольких тысяч человек. Количество участников - важный критерий, исключающий влияние посторонних факторов на результат. Например, могло так сложиться, что в одной группе больше курильщиков, а в другой - меньше. Тогда и действие понижающего давление препарата будет разным. При большой выборке все эти различия стираются.
- Сколько ученых проводили это исследование? Гораздо больше доверия - мультицентровому исследованию: когда не один хирург оперировал каким-то конкретным способом, а несколько хирургов по всему миру пробовали новую технологию. Это исключает риск подтасовки результата и стереотипных ошибок врача.
- Насколько авторитетен журнал, в котором было опубликовано исследование? Статус научных журналов выражается с помощью импакт-фактора. Этот показатель, основанный на цитируемости статей журнала, меняется каждый год, и его последнее значение можно узнать, например, на сайте citefactor.org (лидер 2014 года - The New England Journal of Medicine с показателем 54,42, однако даже импакт-фактор более 10 уже считается высоким). Журнал без импакт-фактора рассматривать как источник не стоит.
Но научные статьи бывают не только на основе собственной работы ученых с пациентами. Наиболее полную картину в доказательной медицине дает метаанализ. Это исследование, в котором оцениваются результаты различных работ по теме. Самый авторитетный источник метаанализов - это Кокрановская библиотека, созданная и поддерживаемая одноименным сообществом. В ней можно найти анализ множества исследований по самым разным темам.
Изучая научные статьи, лучше не ограничиваться кратким содержанием («абстрактом»). Например, там указано, что «препарат N увеличивает риск инфаркта на 50 процентов». И может создаться впечатление, будто это лекарство очень опасно и его ни в коем случае нельзя принимать. Однако при чтении полного текста статьи может выясниться, что препарат N увеличивает риск инфаркта с 2 случаев на 100 000 пациентов до 3 случаев на те же 100 000 больных. И вместе с тем у более чем половины из них он эффективно борется с другим серьезным заболеванием, повышает качество и продолжительность жизни. Поэтому для более полного понимания проблемы важно читать не тексты в СМИ, не пресс-релизы, не абстракты, а полные тексты статей и оценивать их по указанным критериям.
Как проверить лекарство на эффективность и безопасность
Итак, врач выписал лекарственные средства. Как понять, что эти препараты имеют доказанную эффективность и безопасность?
Лекарство или БАД
В первую очередь необходимо проверить, не относятся ли эти средства к биологически активным добавкам. Узнать это можно в Регистре лекарственных средств. Довольно редко БАДы бывают эффективны, поэтому важно уточнить у своего врача, почему он сделал такое назначение, или попытаться выяснить это описанными выше способами. Если речь идет о лекарстве, то наиболее достоверную и полную инструкцию к нему можно найти в Государственном реестре лекарственных препаратов.
Проверка эффективности и безопасности
Существует несколько групп препаратов, которые не применяются практически нигде, кроме стран бывшего Советского Союза. Это иммуномодуляторы, ноотропы, гепатопротекторы, многие противовирусные препараты и др. Такие лекарственные средства не смогли доказать свою эффективность и безопасность в серьезных исследованиях, но в России это не является помехой для регистрации препарата. С такой особенностью законодательства связано и то, что на наш рынок приходят препараты, «провалившие» исследования на Западе. Поэтому лучший способ проверить, доказана ли эффективность и безопасность лекарства, это свериться с базой FDA (Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами США). Контроль FDA - негласный стандарт проверки медикаментов во всем мире: требования этой организации являются одними из самых строгих. Так как в разных странах у препаратов могут быть неодинаковые названия, в поисковой строке нужно вводить наименование действующего вещества (есть в инструкции) на английском.
Совместимы ли выписанные препараты
Иногда бывает так, что разные врачи выписывают пациенту препараты, не беря во внимание назначения своих коллег. Поэтому больному лучше уточнить, совместимы ли лекарственные средства, которые ему необходимо принимать. Также стоит знать, можно ли употреблять алкоголь при приеме этих препаратов. К сожалению, соответствующие проверенные сервисы есть только на английском. Это, в частности, Medscape, WebMD.com или Drugs.com. У этих сайтов есть одноименные приложения для смартфонов. Кроме того, популярностью пользуется приложение Epocrates.
Зачем самому разбираться в медицине, если есть врачи
В интернете есть много надежной медицинской информации, которую нужно научиться отделять от устаревших данных и околонаучных слухов. Один из лучших способов сделать это - проверять найденную информацию на соответствие принципам доказательной медицины.
Скорее всего, изучать метаанализ по заболеваемости ОРВИ, чтобы вылечиться от сезонного гриппа, довольно бессмысленно (хотя для человека, интересующегося наукой, идея не так уж плоха). Однако когда речь заходит о более серьезных заболеваниях, от понимания необходимости лечения, знания возможных побочных эффектов, рисков и преимуществ различных методов терапии зависит очень многое. В таком случае больному можно самому ознакомиться с рекомендациями - хотя бы для того, чтобы увереннее чувствовать себя во время следующего визита к врачу. А когда речь заходит о принятии важных решений, например, о согласии на операцию, порой будет нелишним прочесть пару научных статей.
«Понимание, что пациент может задать самый неожиданный вопрос, помогает врачу быть в тонусе, заставляет поддерживать знания о проводимых клинических исследованиях и новых методах лечения, а также о том, почему некоторые препараты неэффективны в той или иной ситуации и т. д., - говорит врач Владимир Богин, медицинский руководитель благотворительного движения «Вместе против рака». - Кроме того, медики - тоже люди, поэтому, когда больной лишний раз встряхивает доктора и говорит: "Подождите, вы мне вот такой-то анализ сделали, а вот такой-то нет", - это даже полезно.
Я думаю, что пациент, знающий свою медицинскую историю и задающий вопросы, - это пациент, у которого больше шансов на получение более квалифицированной медицинской помощи. Образованный пациент - это, возможно, не всегда комфортно для врача и требует больше его времени, но это определенно хорошо».
