Форма заявления на выход на неполное рабочее время с сохранением пособия до 1,5 лет

Прошу допустить меня до работы на условиях неполного рабочего времени в период отпуска по уходу за ребенком с.... (дата) с сохранением права на получение пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет. Прошу установить мне режим .... (тут пишете какой режим Вы хотите).