Аллергия - своеобразная повышенная чувствительность организма человека к белкам и гаптенам -представляет собой реакцию, развивающуюся на измененной иммунологической основе (с элементами иммунодефицита) в ответ на воздействие чужеродных субстанций - аллергенов, при которой наблюдается повреждение органов и тканей. Данное понятие ассоциируется и с целым рядом аутоиммунных заболеваний (синдром Лайелла, болезни иммунных комплексов и др.), которые нельзя назвать чисто аллергическими, однако в практике врача-аллерголога эти заболевания часто встречаются, имеют смешанный генез, легко трансформируются друг в друга.
Диагностика и лечение аллергических заболеваний, заболеваний аутоиммунного генеза в значительной мере взаимосвязаны с механизмом развития, характером и количеством аллергенов, аутоантигенов, типом специфических иммуноглобулинов, их авидностью (специфичностью). К чисто аллергическому относится реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции; к аутоиммунным - иммуноцитотоксический и иммунокомплексный типы. При развитии клеточного (тканевого, замедленного) типа реакции прослеживается смешанный генез - могут наблюдаться признаки не только клеточного, но и реагинового типа.
1 тип Реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции. Чаще развивается при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (пыльце растений, бытовым, эпидермальным, пищевым аллергенам, гаптенам -химическим веществам, конъюгированным с белком собственного организма).
Иммунологическая фаза реакции включает неспецифическую -взаимодействие аллергена с макрофагом - и специфическую -выработку к аллергену через систему кооперации Т2-хелперов и В-лимфоцитов специфических антител (реагинов, Е-иммуноглобулинов) - реакции.
Циркулируя в кровотоке, Е-иммуноглобулины оседают на тучных клетках, железистых образованиях, гладкомышечных элементах, прежде всего в органах, на которые оказывает воздействие аллерген.
Патохимтеская фаза реакции заключается в том, что при появлении аллергена тучные клетки гранулируют и обильно выделяют биологически активные вещества: 1) гистаминоподобные, которые вызывают в “шоковом” органе капилляропатию и отек окружающих тканей; 2) эозинофильный, нейтрофильный хемотаксические факторы анафилаксии, различные протеазы - медиаторы воспаления, способные вызывать вторичные клеточные реакции в “шоковом” органе. Последние наиболее значимы в развитии более тяжелого течения бронхиальной астмы.
Патофизиологическая фаза реакции может проявляться риноконъюнктивитом, ларинготрахеитом, бронхиальной астмой, анафилактическим шоком, пищевой аллергией, атопическим дерматитом, крапивницей, отеком Квинке.
Диагностика реакций реагинового типа осуществляется на основании: 1) аллергологического анамнеза; 2) клинических проявлений; 3) скарификационных проб с аллергенами; 4) лабораторных методов исследования - определении специфических IgE с помощью радиоаллергосорбентного теста или иммуноферментного анализа.
2 тип Иммуноцитотоксический тип реакции. Этот тип реакции обусловлен изменением отдельных фрагментов клетки (ее оболочки или внутриклеточных органелл). Под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических изменений и других факторов они становятся чужеродными и приобретают свойства аутоантигенов.
Иммунологическая фаза. Макрофаги, соприкасаясь с аутоантигенами, способствуют запуску механизмов специфического иммунитета. Т-хелперы через систему В-лимфоцитов обеспечивают выработку специфических иммуноглобулинов (IgG), которые на фоне аутоантигена - измененного локуса пострадавшей клетки - активизируют неспецифические реакции защиты с участием комплемента.
Патохимическая фаза реакции. На фоне IgG и комплемента наблюдается чрезмерная активация лизосомальных ферментов, пенетрация и разрушение мембран клетки. Под влиянием этих факторов на аутоиммунной основе развиваются иммуноцитолиз, апаптоз. Клетки с признаками аутоантигенов разрушаются.
Патофизиологическая фаза реакции. Ряд заболеваний, на фоне которых развивается данный тип реакции, могут протекать крайне остро и угрожать жизни пострадавшего (синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезные варианты дерматита). Этот тип реакции наблюдается при лекарственной аллергии, тромбоцитопении, гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте, Заболевания с подострым, хроническим, прогрессирующим течением (рецидивирующий и прогрессирующий дерматит), легочные обструктивные заболевания, подострый прогрессирующий гломерулонефрит, дилатационный тип кардиомиопатий,хронический агрессивный гепатит, эндоартериозы и др. также могут иметь неблагоприятный прогноз.
В диагностике данного типа реакции решающее значение имеют клинические данные и показатели иммунограммы (тенденция к повышению IgG и активация комплемента).
3 тип Иммунокомплексный тип реакции. Одна из распространенных разновидностей аутоиммунной патологии.
Аллергены: под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических веществ отдельные локусы белков, циркулирующих в кровотоке, видоизменяются и приобретают чужеродность (антигенность).
Иммунологическая фаза. С помощью В-лимфоцитов, трансформирующихся в плазмоциты, продуцируются специфические антитела (низкой авидности) IgG и IgM, которые вместе с антигеном - видоизмененными локусами циркулирующих белков -образуют иммунные комплексы (ИК).
Патохимическая фаза. ИК на фоне избытка аутоантигенов активизируют систему комплемента, с помощью которого они легко прилипают к эндотелию сосудистой стенки, пенетрируют его и накапливаются у базальной мембраны наружной оболочки сосудов.
В местах скопления ИК нарастают клеточная инфильтрация, активация комплемента, накапливаются биологически активные вещества, под влиянием которых нарушаются микроциркуляция, а также целостность наиболее мелких сосудистых образований.
Патофизиологическая фаза. Клинические проявления в виде капилляротоксикоза, капилляропатии в большей мере выражены в органах, богатых сосудистыми образованиями, - альвеолярно-капиллярных структурах, боуменовой капсуле, подсосочковом слое кожи и др.
Перечень заболеваний, на фоне которых наблюдается подобная реакция, весьма разнообразен. Это сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции, местные реакции Артюса-Сахарова (на месте введения лекарств), синдром Гудпасчера, капилляротоксикозы различной этиологии, атеросклероз, гломерулонефриты, хронические заболевания, на фоне которых наблюдаются нарушения микроциркуляции, аллергические дерматиты, пищевая аллергия.
Диагностика. Наряду с характерными проявлениями этого типа реакции при исследовании иммунограммы имеет значение повышение активности комплемента, увеличение ЦИК (их уменьшение не исключает данный тип реакции), увеличение IgG, IgM.
4 тип Клеточный, тканевой (замедленный) тип реакции. Аллергены: инфекционные, тканевые антигены, гаптены и др.
Иммунологическая фаза. Макрофаги с помощью интерлейкина-1 являются исходным этапом запуска специфического иммунного ответа на наличие инфекционных, тканевых антигенов, гаптенов и др. Ti-хелперы через систему интерлейкинов приводят к появлению специфических Т-киллеров, которые, как свидетельствует гистоморфологическое исследование в ассоциации с другими клетками (эозинофилами, микро- и макрофагами, лимфоцитами), характерны для данного типа реакции.
Патохимическая фаза. Выделяемые при этом различные биологически активные вещества (типа лимфокинов) ведут к формированию местной сосудистой и тканевой реакции, которая в отличие от реагинового типа возникает через 21-48 ч.
Патофизиологическая фаза реакции может проявляться инфекционным ринитом, фаринголарингобронхитом, неатопической бронхиальной астмой, альвеолитами, эозинофильными инфильтратами, заболеваниями инфекционно-аллергического генеза-ревматизмом, миокардитами, нефритом и др.
Степень проявления клеточного типа реакции в значительной мере зависит от выраженности приобретенного или транзиторного иммунодефицита. Данный тип реакции может сочетаться с другими - реагиновым, цитотоксическим, иммунокомплексным.
Диагностика. При диагностике учитываются анамнез, клинические данные, повышенная чувствительность к инфекционным антигенам, выявляемая с помощью кожных проб, в реакциях подавления миграции лейкоцитов, определения сенсибилизации лимфоцитов и др.
Ложная аллергия (псевдореакция, псевдоаллергия)
В патогенезе ложной аллергии нет присутствия иммунологических механизмов, что и является важным отличием истинных аллергических реакций от ложных. То есть, в основе возникновения псевдоаллергического состояния лежит определяющая клинику неспецифическая либерация медиаторов из клеток-мишеней аллергии, индуцированная прямым контактом определенных веществ с клеточными мембранами (Л.В.Лусс, 1999). Однако в настоящее время наравне с указанным основным клеточным механизмом ложной аллергии рассматривается и ряд других.
В связи с этим можно выделить три группы механизмов развития псевдоаллергических реакций.
Первая группа механизмов собственно и связана с гиперпродукцией главного медиатора аллергии гистамина. Неспецифическая либерация гистамина из клеток-мишеней аллергии может осуществляться при разрушении клеток под действием рентгеновских лучей, инфекционных агентов, химических веществ (цитотоксическое освобождение) или через активацию рецепторного аппарата клетки (нецитотоксическое освобождение) "освободителями" медиатора к которым относятся ионы кальция, трипсин, нейропептиды, рентгеноконтрастные вещества и др.
Следует иметь в виду, что псевдоаллергическая симптоматика у человека развивается при условии нарастания в плазме крови концентрации свободного гистамина. При этом нормальное плазменное содержание гистамина чрезвычайно мало (1 наногр/мл).
Повышение уровня гистамина в крови может быть связано с патологией процесса его инактивации. Нарушение инактивации гистамина может иметь место при длительном употреблении некоторых богатых этим веществом продуктов, приеме ряда медикаментов, заболеваниях печени и кишечника, снижении активности гистаминазы.
Вторая группа механизмов псевдоаллергических реакций связана с активацией системы комплемента. Это может быть, например, при приобретенном дефиците некоторых ингибиторов данной системы. Характерный пример - появление "аллергической" симптоматики при стрессе.
И третья патогенетическая группа может иметь место в случаях расстройства метаболизма арахидоновой кислоты. Действие некоторых образующихся в этом случае соединений может вызвать ряд эффектов, имеющих место в клинико-физиологическую стадию анафилактического шока.
Освобождение медиаторов тучными клетками может происходить под влиянием многих физических и химических факторов. Среди физических факторов различают действие высокой и низкой температуры, ультрафиолетовое облучение, ионизирующее излучение, обусловливающие необратимое повреждение тучных клеток. Многие хим. вещества могут вызывать освобождение гистамина с повреждением тучных клеток или без такового. Эти вещества получили название либераторов гистамина. Ими могут быть различные лекарственные препараты, напр, рентгеноконтрастные средства. Массивное освобождение гистамина может привести к развитию анафилактоидного шока, его освобождение в коже - к крапивнице, в бронхах - к бронхоспазму.
