По статистике преждевременное излитие околоплодных вод наблюдается у 10% беременных и у 40% женщин, рожающих преждевременно, но на самом деле эти цифры гораздо выше. Преждевременное излитие околоплодных вод очень сложно прогнозировать и предупредить, а учитывая, что в половине случаев, разрыв оболочек сопровождается лишь незначительным подтеканием, то и диагностировать его очень трудно. Тем более уже через час после разрыва, количество вод значительно уменьшается, т.е. признаки излития или подтекания могут сильно уменьшиться или исчезнуть вовсе. Это, как правило, успокаивает маму, но на самом деле таит опасность, т.к. разрыв есть, ворота для инфекции открыты, угроза преждевременных родов тоже никуда не делась. И в таких случаях, почти половина врачей сомневаются в правильной постановке диагноза, требуя дополнительных методов, но проблема еще в том, что не все дополнительные методы будут точными и не дадут ложноположительного или ложноотрицательного результата.

Между тем бывают и состояния, когда подтекания нет, а оно мерещится. Поход в больницу в этом случае может окончиться необоснованной госпитализацией и лечением. Поэтому лучше знать, какие методы диагностики наиболее предпочтительны, и дают максимально достоверный ответ.

Традиционные методы

Осмотр в зеркалах

Методика:

Визуальное определение подтекания амниотической жидкости в заднем своде влагалища. При проведении исследования женщину просят покашлять.

Точность:

Субъективная

Недостатки:

Для исследования требуется осмотр в зеркалах. Моча, сперма и другие жидкости могут быть легко перепутаны с амниотической жидкостью.

Нитразин (pH) (все существующие тесты различных производителей, прокладки и лакмусовые бумажки, реагирующие на подтекание изменением цвета)

Методика:

Амниотическая жидкость имеет щелочную среду, которая изменяет цвет индикатора Нитразина на голубой

Точность метода:

o Ложноположительные результаты 17.4%
o Ложноотрицательные результаты 12.9%
o Чувствительность 90.7%
o Специфичность 77.2%

Недостатки:

Требуется осмотр в зеркалах. Ложноположительные результаты могут быть вызваны цервицитом, вагинитом, бактериальным вагинозом и т.д.

Микроскопия или мазок на воды

Методика:

При высыхании амниотическая жидкость кристаллизуется, и под микроскопом выглядит как лист папоротника.

Точность метода:
o Ложноположительные результаты 5-30%
o Ложноотрицательные результаты 12.9%
o Чувствительность 51.4% (без родовой деятельности)
o Специфичность 70.8% (без родовой деятельности)

Недостатки:

Требуется осмотр в зеркалах для забора образца. За ложноположительные результаты могут быть приняты отпечатки пальцев, следы спермы или выделения цервикального канала. Ложноотрицательные результаты могут быть получены из-за сухого тампона или загрязнения кровянистыми выделениями. Нужен специально обученный персонал для чтения результатов теста.

Ультразвуковая диагностика

Методика:

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить маловодие, которое может быть вызвано разрывом плодных оболочек. Но это в случае массивного разрыва и излития. При незначительном подтекании, УЗИ неинформативно.

Точность:

Используется только для подтверждения диагноза

Недостатки:

Занимает достаточно много времени. Требует наличия оборудования и специально обученного персонала. Можно обнаружить только значительную потерю амниотической жидкости, при этом нет возможности установить ее причину. Не во всех клиниках есть доступ к ультразвуковой аппаратуре 24 часа 7 дней в неделю.


Введение красящего вещества при амниоцентезе

Методика:

Введение разведенного индиго-кармина в амниотическую полость, и подтверждение разрыва плодных оболочек в случае обнаружения прокрашивания тампона, введенного во влагалище через 20-30 мин после введения красителя

Точность:

“Золотой стандарт” для диагностики разрыва плодных оболочек

Недостатки:

Точный, но высокоинвазивный метод (требует амниоцентеза). Дорогостоящий. Аминоцентез увеличивает риск развития осложнений беременности вследствие кровотечения, инфекции, повреждения оболочек, преждевременного прерывания беременности (примерно в 1 на 270).

Что рекомендует Европейская ассоциация акушер-гинекологов?

 «Клинические признаки разрыва плодных оболочек становятся все менее заметными, если с момента разрыва прошло более одного часа. В таких случаях использование микроскопии, нитразинового теста и/или УЗИ не более информативно, чем обычный гинекологический осмотр, поэтому целесообразность их использования сомнительна».

Новые точные методы диагностики, основанные на иммунохроматографическом анализе

IGFBP-1 тест

ПСИФР-1 – протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста. Выявляет белок, который в норме в очень низком количестве содержится во влагалище и присутствует в околоплодных водах.

Методика:

Определение IGFBP-1 в отделяемом с наружного зева шейки матки

Точность:

Чувствительность: 74-97%
Специфичность: 74-97%

Недостатки:

Требуется осмотр в зеркалах.
Состояния, влияющие на результаты теста:
• доношенная и переношенная беременность
• инфекции амниона

PAMG-1

Плацентарный Альфа Микроглобулин (PAMG-1) – это белок, который выделяется клетками децидуальной оболочки плаценты, т.е. при нормальной беременности присутствует только в околоплодных водах и нигде больше.

Проведение теста не требует осмотра в зеркалах и помощи специалистов, женщина самостоятельно может его поставить и считать результат.

На результаты теста не оказывают влияние инфекционные процессы, примеси спермы, мочи и даже крови.
Тест реагирует даже на следы околоплодных вод во влагалище. Даже после небольшого подтекания амниотической жидкости наблюдается значительное увеличение PAMG-1 в отделяемом влагалища.
При проведении научных исследований были сравнены результаты, полученные при введении индиго-кармина и при постановке теста Амнишур. Результаты оказались совершенно идентичными на 100%. Эти результаты дают возможность предположить, что AmniSure® также надежен, как и индиго кармин в диагностике РПО

Сравнение старых и новых методов
Тест Чувств. Специф. ППЗ ОПЗ
Микроскопия/ Кашлевая проба 51-98% 70-88% 84-93% 87-97%
Нитразин (pH)1 90-97% 16-70% 63-75% 80-93%
Вагинальный fFN2,1 91-98% 61-97% 54-93% 93-100%
IGFBP-11 74-97% 74-97% 73-92% 56-87%
PAMG-13 98-99% 88-100% 98-100% 91-99%

Что стоит за этими цифрами

Из 100 женщин ПРПО не определили

Нитразин 9 человек
Микроскопия 13 человек
IGFBP-1 11 человек
Определение PAMG-1 1человек

Из 100 женщин ложно- положительный результат

Нитразин 23 человек
Микроскопия 30 человек
IGFBP-1 9 человек
Определение PAMG-1 2 человека

Заключение

 … в сомнительных случаях рекомендуется провести всего лишь один наиболее надёжный тест, каковым в настоящее время является тест AmniSure®
 Если тест оказался положительным, но клинически нет признаков излития вод, разрыв оболочек имеет место с вероятностью 99%. Такую пациентку необходимо госпитализировать и начинать весь комплекс лечебных мероприятий, адекватных сроку беременности и состоянию плода
 При отрицательном результате теста пациентка может наблюдаться амбулаторно, что предотвращает необоснованную госпитализацию.

В нашей стране гипертонус принято считать очень страшным и опасным диагнозом. По его причине в отделении паталогии беременных лежит огромное количество женщин, тогда как на западе такого диагноза не существует вовсе. А истина, как всегда кроется где-то посередине. Тонус может быть ложным и лечение необоснованным, а может быть так, что он станет причиной преждевременного излития околоплодных вод, гипоксии плода и останется незамеченным.
Гипертонус матки – это сокращение его мышечных волокон задолго до предполагаемого срока родов, характеризуется напряжением и ощущением тяжести внизу живота – он становится «каменным». Может присоединиться боль в лобке и промежности, а также в пояснице. Женщины часто сравнивают боль с менструальной. Истинный гипертонус, требующий лечения, встречается редко.
Как должно быть в норме
Гормон беременности прогестерон расслабляет мышцы матки, которые в обычном состоянии всегда сокращены, поэтому на протяжении 9 месяцев матка мягкая, растяжимая и не изгоняет плод раньше времени.
Нормальные состояния, при которых возможен гипертонус
Приблизительно с 20 недели начинаются тренировочные схватки Брекстона-Хикса. Так матка готовится к родам. Схватки носят непостоянный, эпизодический характер. Не доставляют дискомфорта, их легко можно устранить под теплым душем, при прогулке или выполнением дыхательных упражнений.
Тонус может возникнуть в результате физической активности, стрессовых ситуаций, ультразвукового исследования или воздействия других раздражителей, что не является паталогией и не требует специального лечения.
Гипертонус при сопутствующих заболеваниях
Больше половины обращений женщин с жалобами на боли и напряжение в низу живота связаны с сопутствующими заболеваниями и не имеют отношения к беременности (миомы, заболевания мочевыводящих путей, пороки развития половых органов и т.д.).
Причины гипертонуса матки
Преждевременное излитие околоплодных вод. Может стать как причиной, так и следствием тонуса. Часто остается незамеченным, потому что, как правило, изначально лечат следствие (тонус), а потом уже обращают внимание на нарастающие признаки инфекции. Поэтому при наличии стойкого тонуса рекомендуется проверить целостность плодных оболочек при помощи тест-системы Амнишур. Основанный на выявлении белковой фракции, присутствующей только в околоплодных водах, тест дает достоверный результат даже при незначительном количестве вод во влагалище и даже спустя некоторое время после разрыва, на что ни способен ни один другой метод диагностики. Чтобы определить существует ли у вас угроза преждевременного разрыва плодных оболочек, и оценить насколько высока степень риска подтекания околоплодных вод, мы предлагаем вам пройти наш бесплатный он-лайн тест.
Гормональные нарушения. Сюда относятся все гормональные изменения в организме женщины, приводящие к снижению уровня женских и избыточной продукции мужских гормонов (недостаточная функция яичников и плаценты, нарушении работы надпочечников и т.д.).
Инфекционные процессы в половых органах и плодном яйце. Очень распространенная причина не только тонуса, но и преждевременного излития околоплодных вод, и преждевременных родов соответственно.
Истмико-цервикальная недостаточность.
В заключение можно сказать, что тонус – это осложнение каких-либо заболеваний и состояний, протекающих во время беременности. Не является самостоятельным заболеванием и не требует лечения, как таковое, кроме симптоматического.

Существует миф о том, что кандидоз или молочница является своеобразным признаком беременности и не минует ни одну женщину, что не совсем верно. Он встречается довольно часто – в 30% случаев, но далеко не у всех. Вызывается дрожжеподобным грибом Candida, который в небольшом количестве обитает во влагалище и кишечнике здоровых людей. Часто при беременности молочница вызывает опасения из-за обильных выделений и схожей картины с подтеканием околоплодных вод.
Причины, по которым развивается молочница во время беременности
Гормональные изменения. Основной фактор развития кандидоза. Прогестерон – гормон беременности увеличивает количество гликогена, который не успевают «переработать» лактобактерии, несмотря на то, что их также становится больше. Излишки гликогена являются прекрасной питательной средой для грибов, а еще учитывая более кислую, чем обычно среду влагалища при беременности и ее рыхлые кровоснабженные стенки, создаются идеальные условия для бурного роста мицелия грибов.
Снижение иммунитета. Снижается барьерная функция стенки влагалища, грибам легче прикрепляться и размножаться.
Применение антибиотиков. Довольно редко при беременности, но встречается. Антибиотики разрушают нормальную молочную флору влагалища, создавая благоприятные условия для размножения грибов.
Избыточное потребление в пищу сладких, мучных и острых продуктов.
Применение местно-раздражающих средств – спринцевание, использование гигиенического мыла с отдушкой и т.д.
Проявления молочницы
Кандидоз проявляется нестерпимым зудом, чаще всего в вечернее и ночное время, который усиливается после теплого или горячего душа и полового акта. Выделения из половых путей обильные, белые, творожистые, с кислым запахом. Если молочница хроническая и беспокоила женщину задолго до беременности, то выделения могут быть сероватого оттенка, более однородной консистенции.
Осложнения молочницы
Бытует мнение, что если молочница, так же естественна, как и беременность, то лечить ее не стоит, что в корне неверно. Помимо неприятного зуда и обильных выделений, кандидоз несет в себе угрозу вынашиванию беременности и здоровью ребенка. Но есть одно но. Не стоит лечить молочницу, если нет никаких клинических признаков (зуд, признаки воспаления, выделения), а только повышенное количество кандиды в мазке – возможно, это ваша норма. Итак, осложнения.
Преждевременный разрыв плодных оболочек. Продукты жизнедеятельности грибов, воздействуя на плодные оболочки пузыря, образуют на нем «слабое пятно», которое при малейшей физической нагрузке или спонтанно может разорваться или образовать трещину. Таким образом, нарушается целостность пузыря, воды подтекают или отходят одномоментно и открываются ворота для инфекции, что очень опасно, как для матери, так и для ребенка.
Инфицирование плода. Иногда кандида имеет свойство проникать даже через неповрежденные плодные оболочки, инфицируя ребенка. Как правило, в таких случаях поражаются только пуповина, легкие и ротовая полость ребенка, но при ослабленном иммунитете возможно и более глубокое вовлечение. Самое безобидное – это поражение глаз, ротовой полости и обсеменение кишечника кандидой при прохождении через родовые пути.
Диагностика
Чаще всего исследуется микроскопически влагалищное отделяемое, реже бактериологический посев или анализ ПЦР. Но у беременных молочница несет в себе и другую угрозу, связанную именно с неправильной диагностикой.
Нередко усилившиеся выделения, связанные с обострением кандидоза приписывают преждевременному разрыву плодных оболочек. Женщина подвергается необоснованной госпитализации, применению антибиотиков и других препаратов. А бывает и наоборот, подтекание околоплодных вод, беременная принимает за молочницу и интенсивно лечит ее широко рекламируемыми препаратами, пока не развиваются септические осложнения и родовая деятельность. Поэтому молочницу всегда нужно дифференцировать от подтекания. Для этого необходимо обязательно сдать мазок на микроскопический анализ, но предварительно убедиться в отсутствии разрыва околоплодных оболочек. Рекомендуемая и наиболее эффективная тест-система для диагностики подтекания — это Амнишур. Она дает 99% достоверности если тест оказался положительным, не может быть и речи о молочнице – необходима срочная госпитализация. В случае отрицательного результата теста Амнишур, можно не сомневаться в целостности плодных оболочек. Чтобы определить существует ли у вас угроза преждевременного разрыва плодных оболочек, и оценить насколько высока степень риска подтекания околоплодных вод, мы предлагаем вам пройти наш бесплатный он-лайн тест.
Лечение молочницы должно проводиться по схеме, назначенной врачом и только препаратами, разрешенными во время беременности.

Беременность в 37-40 недель является доношенной и в любой момент могут начаться роды. И существуют три основных признака, которые свидетельствуют о скором их приближении.

Отхождение слизистой пробки. Может произойти за 2 недели до родов, но чаще всего за сутки. Выглядит пробка, как небольшой комочек слизи розоватого, коричневого или желтоватого цвета. Нередко пробка отходит не целиком, а частями. В течение беременности она закрывает вход в цервикальный канал, защищая плодный пузырь от восходящей инфекции. При тренировочных схватках Брекстона-Хикса или уже предродовых, пробка выталкивается из шеечного канала.
Излитие околоплодных вод. Основным признаком приближающихся родов является разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Это говорит о том, что в ближайшие 24 часа, скорее всего, начнутся роды. Воды могут отойти полностью одномоментно или подтекать по каплям. Но в любом случае необходимо немедленно отправляться в родильное отделение, потому что неважен размер разрыва, а его наличие, когда целостность оболочек нарушена, и инфекция беспрепятственно может проникать внутрь. С момента разрыва до родов или оказания медицинской помощи не должно пройти более 12 часов.Но бывают такие моменты, когда женщина сомневается в том, на самом ли деле отходят воды. Под конец беременности измученная ежедневным ожиданием «ну когда уже?», она перестает понимать, где тренировочная схватка, а где настоящая, где воды по каплям, а где просто обильные выделения. На самом деле это очень опасно, потому что роды не всегда могут начаться через 24 часа после разрыва, а если вовремя его не заметить и упустить драгоценные часы это может сказаться инфекционным процессом, степень тяжести которого зависит от продолжительности безводного периода. Поэтому рекомендуется беременным женщинам иметь дома специальные тесты, выявляющие разрыв околоплодных оболочек и подтекание. Наиболее точной и достоверной на сегодняшний день является тест-система Амнишур. Благодаря тому, что она реагирует на белок, присутствующий только в околоплодных водах, тест-система Амнишур дает результат c точностью в 99% даже при наличии нескольких капель амниотической жидкости, что не под силу, ни одному другому методу. Чтобы определить существует ли у вас угроза преждевременного разрыва плодных оболочек, и оценить насколько высока степень риска подтекания околоплодных вод, мы предлагаем вам пройти наш бесплатный он-лайн тест.
Схватки – это регулярные сокращения мышц матки. Во время схваток появляется чувство давления в животе, а матка становиться тяжелой. Истинные родовые схватки всегда возникают с определенной периодичностью, например каждые 15-20 минут (возможет и другой временной интервал). Постепенно интервал между ними уменьшается до 3-4 минут и увеличивается их интенсивность. Важен не сам факт наличия сокращений матки, а именно их ритмичность. В перерыве между схватками у женщины живот расслаблен. В этот период очень важно отдохнуть и набраться сил.
Также существует перечень своеобразных предвестников родов, которые не являются постоянными и могут варьировать у каждой женщины.

В отечественной медицине сложилась такая ситуация, что больше внимания уделяется так называемому тонусу матки. При наличии тянущих болей в низу живота и спине или неприятных ощущений, во многих случаях выставляется диагноз угрозы преждевременных родов и женщину интенсивно лечат, сохраняя беременность. Хотя более половины беременных (62%) с аналогичными симптомами, не нуждаются в пролонгировании. Это группа женщин страдает из-за тянущих болей и прочих симптомов из-за сопутствующих патологий. И изолированный тонус матки сам по себе не является признаком преждевременных родов. Тогда как действительно реальная опасность преждевременного излития околоплодных вод и важность своевременной диагностики часто умаляется, относя усилившиеся выделения к нормальным физиологическим. Или наблюдается иная крайность – каждую беременную, обратившуюся с жалобами на обильные и жидкие выделения, определяют в стационар и назначают комплексное лечение для профилактики инфекционных осложнений и развития ранней родовой деятельности. В результате чего, абсолютно здоровые женщины с нормально протекающей беременностью получают ненужное лечение, подвергая опасности плод, а беременные требующие немедленной госпитализации отправляются домой.

Вот почему так важен адекватный метод диагностики, который смог бы выявить разрыв оболочек даже спустя 12 часов, на что не способны существующие сегодня методы диагностики. Наиболее распространенные и используемые методы, к сожалению, уже через час неинформативны и в большинстве своем недоступны для домашней диагностики, когда женщина сама смогла бы проверить свои подозрения, и в случае разрыва экстренно обратится за медицинской помощью, не растрачивая драгоценные минуты и увеличивая шансы на сохранение беременности и рождение здорового малыша. Или убедившись в абсолютной безопасности не подвергать ребенка побочному действию, назначенных медикаментов.

Существует точный метод диагностики – «золотой стандарт» в определении преждевременного излития – амниоцентез с индигокармином, но в виду высокой степени его инвазивности, сложности проведения процедуры и высокого риска развития преждевременных родов, он не используется, хотя и дает 100% результат.

В ходе многолетних исследований и работ все же был создан метод, который по своей информативности соответствует амниоцентезу с индигокармином, т.е. дает почти 100% результат. Но в отличие от первого метода он абсолютно неинвазивен и пригоден даже для самостоятельной диагностики женщиной в домашних условиях.

Метод диагностики основан на выявлении плацентарного а-микроглобуллина-1 (ПАГМ-1), который продуцируется клетками децидуальной оболочки плаценты и в большом количестве находится только в околоплодных водах и не обнаруживается в других жидких средах организма. Созданный тест настолько чувствителен, что реагирует даже на следы белка во влагалище. Он рекомендован Европейской Ассоциацией акушер-гинекологов, и уже нашел применение во многих ведущих клиниках страны.

Но проблема преждевременного разрыва плодного пузыря остается открытой, так как неосведомленность женщин (как и многих акушер-гинекологов) о наличии патологии, о ее последствиях, а самое главное о экспресс-методах диагностики, позволяющих за 5 мин поставить диагноз самостоятельно, удерживают эту высокую цифру – 40% преждевременных родов и 20% перинатальных смертей из-за преждевременного излития околоплодных вод.

Если раньше все больше практиковали прерывание беременности при дородовом излитии околоплодных вод, то сейчас пролонгируют беременность настолько долго, насколько это возможно. Профилактика антибиотиками естестественно и гормоны до 34 недель для созревания легких. Стало это возможно благодаря ранней диагностике подтекания. Вот нашла фото пузыря с заросшей "дыркой" у женщины, которой диагностировали подтекание в течение первых часов после разрыва при помощи теста Амнишур.

Многоводие – патологическое состояние, характеризующееся повышенным количеством околоплодных вод (свыше 1,5 литров). Многоводие может появляться на разных сроках, может быть острым и хроническим, имеет разные причины возникновения и, соответственно, и разный прогноз. Всему этому и посвящена данная статья.

Что такое околоплодные воды и сколько их должно быть?

В норме плод находится в водной среде, представленной околоплодными водами. Околоплодные воды вместе с плодом ограничены плодными оболочками (амнион и хорион), которые вскрываются в процессе родов. Отметим, что околоплодная жидкость – это среда обитания плода, и этой среде присуще относительная устойчивость состава (постоянная концентрация белка, глюкозы, солей и т.д.) и количества. Эта устойчивость достигается за счет постоянного обновления околоплодной жидкости. Околоплодная жидкость вырабатывается и одновременно поглощается околоплодными оболочками. Начиная со второго триместра, плод способен выпускать мочу в околоплодные воды. Наконец, плод постоянно проглатывает околоплодные воды и пропускает их через желудочно-кишечный тракт. В норме при доношенной беременности должно быть 0,8-1,5 литра околоплодных вод. Многоводием считается увеличение количества околоплодной жидкости более 1,5 л. В тяжелых случаях может быть 7-15 литров околоплодных вод.

Почему возникает многоводие?

Причин многоводия очень много, и каждая из них имеет проблемы в диагностике, поэтому в половине случаев многоводия причина так и остается невыясненной.

Наиболее частой причиной (15-30%) многоводия является инфекция околоплодных оболочек: это может быть как специфический возбудитель (хламидии, гонококки, трихомонады), так и неспецифический возбудитель, связанный с грибковым вагинитом (молочницей) или бактериальным вагинозом.

Еще одной наиболее частой причиной является нарушение обмена углеводов, которое может выражаться в сахарном диабете 1 типа (инсулинзависимый), 2 типа (связанного с метаболическим синдромом), или диабетом беременных (в большинстве случаев).

Многие пороки развития плода (дефекты заращения нервной трубки, атрезия пищевода и некоторые другие) и хромосомные аномалии могут являться причиной многоводия.

Нередко многоводие может свидетельствовать о серьезной гемолитической болезни плода при резус-конфликте, что называется «синдром зеркала»: отек плода при разрушении кровяных клеток напоминает «отек» мамы.

Из всего сказанного выше оказывается очевидным, что диагностика причин многоводия и устранение его причин являются первоочередной задачей в ведении беременности.

Как диагностировать многоводие?

Многоводие можно заподозрить на основании чрезмерного увеличения размеров живота у женщины. В тяжелых случаях огромная матка мешает движениям диафрагмы, и у женщины появляется одышка. Многоводие может быть причиной появления растяжек на коже живота.

Конечно же, диагностика основана на данных ультразвукового исследования. Для определения количества околоплодных вод пользуются показателем «амниотический индекс». Увеличение амниотического индекса более 25 является критерием многоводия.

Для диагностики причины многоводия исследуют уровень сахара в крови и проводят исследование с сахарной нагрузкой (сахарную кривую). Последний метод позволяет более достоверно оценить углеводный обмен. Разумеется, женщину необходимо проверить на наличие инфекций (если этого не было сделано), и обязательно повторить мазок из влагалища на микрофлору.

Чем многоводие опасно при беременности?

Многоводие в 28% случаев осложняется преждевременными родами. Это связано с преждевременным разрывом плодных оболочек, которые просто не выдерживают давление большого количества околоплодных вод.

Многоводие очень часто сопровождает гестоз (отеки, высокое давление, белок в моче), хотя почему так происходит, в настоящий момент до конца не ясно.

Многоводие приводит к неправильным положениям плода в матке – тазовое предлежание, поперечное положение.

В тяжелых случаях многоводия может развиться дыхательная недостаточность и последующая гипоксия – недостаток кислорода в крови матери и, разумеется, плода.

Чем многоводие опасно во время родов?

Вследствие перерастяжения матки уменьшается сила ее сокращения, что сказывается на течении родов – нередко развивается слабость родовой деятельности, а после родов – гипотонические кровотечения, которые связаны с плохой сократимостью матки.

Быстрое излитие большого количества околоплодных вод может повлечь за собой отслойку плаценты, обильное кровотечение и гибель плода.

Среди женщин с многоводием, 45% родоразрешаются операцией кесарева сечения по тем или иным показаниям, против 20% среди женщин с нормально протекающей беременностью.

Как лечить многоводие?

Лечение в основном направлено на причины многоводия: нормализация углеводного обмена (при помощи специальной диеты или, если это не помогает, при помощи инсулина), лечение инфекции (нередко применяют антибиотики). Иногда для лечения многоводия применяют препарат индометацин. В случае тяжелого многоводия проводят амниоцентез – введение в полость амниона тонкого катетера и удаление части околоплодных вод.

Бактериальный вагиноз – это нарушение микроэкосистемы влагалища с резким снижением или полным исчезновением молочно-кислых бактерий и выраженным увеличением (в сотни и тысячи раз) количества условно-патогенной микрофлоры. Редко проявляется воспалением. Одно из наиболее распространенных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста. Случайно диагностируется в 17-37% случаев, у женщин с обильными и длительными белями – в 95% случаев, а у беременных в 15-37% случаев.

Какие бактерии заселяют влагалище в норме?

95-98% – лактобактерии. Подавляющее большинство – это лактобациллы или палочки Дедерляйна, но кроме них существует еще порядка 40 видов ацидофильных бактерий, также выполняющих функцию защиты.

2-5%2,3 составляет условно-патогенная флора, которая в норме не приносит абсолютно никакого вреда женскому организму. Количество видов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре огромно, и у каждой женщины свой «набор», но существует около десятка микроорганизмов, присутствующих у каждой, и они обязательно проявляют себя при дисбактериозе. Основной бактерией является Gardnerella vaginalis – она обязательно появляется при всех вагинозах у всех женщин. Считается своеобразным маркером и именно на ней основаны многие лабораторные анализы.

Как должно быть в норме?

В норме лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия выстилающего влагалище до молочной кислоты и перекиси водорода, создавая кислую среду рН до 3,8 – 4,5. Кислая среда является оптимальной для роста молочно-кислых бактерий и губительной для условно-патогенной флоры. Постоянно поддерживаемый уровень рН является залогом чистоты влагалища.

Колонии лактобактерий вместе с продуктами своей жизнедеятельности образуют биопленку – гликокаликс, который выстилает влагалище изнутри и защищает его.

Как меняется соотношение полезных и вредных бактерий во время беременности

Как было написано выше, лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия влагалища, который выполняет барьерную функцию. Но эти клетки имеют определенную продолжительность жизни, связанную с гормональными изменениями в организме женщины.

Во время беременности, под влиянием гормонов желтого тела клеток плоского эпителия становится особенно много. Практически нескончаемый запас гликогена, растет численность лактобацилл, снижается количество условно-патогенной микрофлоры, а уровень рН становится еще меньше. Организм пытается сделать все возможное, чтобы к моменту рождения ребенка, родовые пути были максимально чистыми, и он познакомился со здоровой молочно-кислой флорой, которая и поселится в его кишечнике.

Казалось, бы, все должно быть хорошо, но на самом деле, сильно кислая среда, в 30% случаев стимулирует рост некоторых форм транзиторных инфекций (условно-патогенных), таких как дрожжеподобные грибы кандида, микоплазма, уреаплазма и др4,5.

Что происходит при бактериальном вагинозе?

При воздействии одного из пусковых механизмов, во влагалище снижается количество лактобацилл. Уровень молочной кислоты стремительно падает, повышается рН, начинает размножаться условно-патогенная микрофлора, в первую очередь гарднерелла, что еще больше угнетает жизнедеятельность молочно-кислых бактерий. Получается «порочный круг», результатом которого становится либо полная гибель лактобацилл, либо их наличие не более 30%. Бурное развитие Gardnerella vaginalis создает благоприятные условия для роста массы других патогенных микроорганизмов, каждый из которых дает какие-то свои определенные симптомы.

Таким образом, бактериальный вагиноз, это заболевание, вызываемое многими формами микробов, а не только гарднереллой, как считалось до недавнего времени. Хотя Gardnerella vaginalis и является доминирующим инфекционным агентом. Сам по себе бактериальный вагиноз не несет угрозы женскому здоровью, но годами, скапливаясь в большом количестве условно-патогенная микрофлора, создает условия для развития воспалительных процессов в органах малого таза. Женщины с вагинозами легче заражаются венерическими заболеваниями, в том числе и ВИЧ – инфекции, они тяжело вынашивают беременность и часто рожают преждевременно.

Симптомы бактериального вагиноза у беременных

·Обильные бели, иногда серого цвета. Если заболевание продолжается годы, могут приобретать зеленовато-желтый цвет. Пенистые, липкие и тягучие.

·Характерный рыбный запах, который усиливается после полового акта, в частности после контакта со спермой.

·Диспареуния – боль при половом акте.

·Боли внизу живота, при отсутствии каких-то других воспалительных процессов в органах малого таза и гипертонуса матки.

·Зуд, жжение, нарушение мочеиспускания встречаются крайне редко, поэтому заболевание диагностируется поздно и успевает доставить ряд неприятных моментов.

Что приводит к развитию бактериального вагиноза

·Снижение иммунитета

·Системная и местная антибиотикотерапия

·Эндокринные заболевания, чаще всего сахарный диабет

·Лечение гормональными и цитостатическими препаратами

·Пороки развития половых органов

·Анемии различного генеза

·Пренебрежение элементарными правилами гигиены

·Гипотеза о передаче бактериального вагиноза половыми партнерами не подтверждена клинически и бездоказательна.

Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин

Бактериальный вагиноз при беременности очень коварен и таит в себе много подводных камней. В мазке влагалищного отделяемого могут быть обнаружены патогенные микроорганизмы, превышающие допустимый уровень, но при этом, женщина может не предъявлять абсолютно никаких жалоб, характерных для вагиноза. С недавних пор, принято считать, что лечить таких женщин не стоит, а просто наблюдать за динамикой развития. Вполне вероятно, что микроэкосистема влагалища с помощью гормонов беременности восстановится сама без вмешательства медиков. Но такие женщины временно относятся к группе повышенного риска из-за возможного преждевременного разрыва плодных оболочек. Они должны чаще являться на прием к гинекологу и иметь домашний набор для быстрой диагностики подтекания околоплодных вод.

Вторая категория женщин – с обильными выделениями из влагалища. Наиболее сложная в плане диагностики. В первую очередь потому, что во время беременности усиливаются физиологические выделения, которые могут стать причиной необоснованной тревоги и лечения. При обильных белях во время беременности следует провести дифференциальную диагностику между бактериальным вагинозом, кандидозом и подтеканием околоплодных вод. Так как, подтекание в подавляющем большинстве случаев становится результатом бактериального вагиноза, женщины из группы риска должны иметь дома тест-систему для контроля целостности околоплодных оболочек, чтобы исключить эту патологию первой – как самую опасную. Единственной домашней системой, рекомендованной Европейской ассоциацией акушер-гинекологов, на сегодняшний день является тест Амнишур. Его точность составляет 99,8% и превосходит многие лабораторные методы диагностики.

Если подтекание исключено, и это не оно явилось причиной внезапно усилившихся выделений, следует обратиться к гинекологу и провести аминный тест на выявление гарднереллы, подтверждающий бактериальный вагиноз и сдать мазок на выявление кандиды, вызывающей молочницу. При подтверждении диагноза – лечить обязательно, так как существует огромный риск развития осложнений.

Осложнения беременности при бактериальном вагинозе

·Преждевременный разрыв плодных оболочек. Некоторые бактерии, размножающиеся в большом количестве при бактериальном вагинозе, вызывают хориамниотит (воспаление плодных оболочек), в результате чего оболочки плодного пузыря истончаются и рвутся. Наиболее опасны состояния, когда произошел не крупный разрыв, а микротрещина, и воды подтекают по каплям. В этом случае роды начинаются не сразу, а через некоторое время, в течение которого, инфекция успевает попасть в околоплодные воды и инфицировать малыша. Вот почему важно вовремя диагностировать подтекание околоплодных вод.

·Воспалительные инфекционные осложнения после родов. С бактериальным вагинозом возникают в 3-6 раз чаще.

·Преждевременные роды. В норме внутренняя оболочка амниона перед родами выделяет специальные фосфолипазы, которые запускают процесс родов. А условно-патогенная флора, активно размножающаяся при бактериальном вагинозе, выделяет практически такие же фосполипазы, которые воспринимаются организмом как сигнал, что матка готова к родам. Поэтому роды могут начаться на любом сроке.

·Внутриутробное заражение плода. Заражение плода может произойти даже через неповрежденные плодные оболочки. Это связано с тем, что редокс-потенциал тканей значительно снижен, а рН влагалища увеличен, благодаря чему, бактерии легко «просачиваются» через оболочки. Это чревато дистресс-синдромом новорожденного (инфекция разрушает сурфактант легких), низкой массой плода и другими осложнениями вплоть до сепсиса.

Диагностика бактериального вагиноза

·При осмотре в зеркалах – пенистые, обильные выделения, липнущие к стенкам влагалища.

·Положительный аминный тест. При добавлении КОН во влагалищные выделения появляется резкий запах гнилой рыбы

·Определение кислотности влагалища. рН выше 4,5

·При кольпоскопии – очаги воспаления слизистой влагалища

·Посев на питательные среды с выявлением возбудителя.

·Исследование мазка. Основной момент – обнаружение большого количества ключевых клеток, резко сниженное количество лактобактерий и наличие транзиторной микрофлоры.

Трихомонадный вагинит у беременных

Трихомониаз – венерическое заболевание передающееся половым путем и нередко диагностирующееся у беременных женщин. Связано это с тем, что трихомониаз тяжело поддается лечению и быстро переходит в хроническую форму. Коварство трихомониаза заключается еще в том, что возбудителем заболевания являются простейшие, которые могут «заглатывать» гонококков, уреаплазм, хламидий и другую флору, «консервируя» ее на годы.

Женщина может годами не подозревать о том, что страдает трихомониазом, благополучно забыв о том, что когда-то его лечила. А во время беременности, на фоне гормонального всплеска и общего снижения иммунитета, хронический процесс переходит в острый. Трихомонады возвращаются к жизни вместе со всеми своими подопечными. Как правило, клинические проявления таких вагинитов стертые, часто напоминают обычный бактериальный вагиноз, а без дифференциальной диагностики и правильно назначенного лечения могут привести к тяжелым осложнениям.

Как отличить от бактериального вагиноза. Выделения пенистые, но не липкие, свободно вытекают из влагалища и имеют желтоватый оттенок. В отличие от вагиноза, есть зуд наружных половых органов, может быть жжение при мочеиспускании. Зуд не связан со временем суток. Вокруг входа во влагалище могут появиться остроконечные кондиломы.

Кандидозный вагинит у беременных

Развивается у 30% беременных на фоне сниженного иммунитета и резко сниженного рН влагалища. Вызывается дрожжеподобными грибами Candida albicans. Часто путают с бактериальным вагинозом, иногда отождествляя эти два заболевания. В течение беременности может рецидивировать неоднократно. Каждый раз требует лечения.

Как отличить от бактериального вагиноза.Выделения белые, творожистые с кислым запахом (при вагинозе запах гнилой рыбы). Есть зуд, преимущественно в вечернее и ночное время, усиливающийся после полового акта или приема горячей ванны.

Как отличить внезапные обильные выделения от подтекания околоплодных вод.

Если количество выделений увеличилось в одночасье – это говорит в пользу подтекания. Также при смене положения тела, выделений возможно станет больше. Но это не является точным диагностическим моментом. Поэтому для подтверждения или опровержения подозрений лучше всего обратится к врачу или воспользоваться домашней тест-системой Амнишур.

Лечение бактериального вагиноза

Лечение индивидуально. Должно быть назначено только врачом после проведения всех диагностических мероприятий. Нельзя самостоятельно использовать лекарственные препараты для лечения бактериального вагиноза, так как это может только усугубить ситуацию, продлить лечение в дальнейшем и увеличить количество осложнений.

К сожалению, не всегда беременность протекает без осложнений. В некоторых случаях для безопасности мамы и малыша женщине предлагают госпитализацию в роддом, в отделение патологии. Что может стать поводом для лечения в стационаре?

Диагноз «маловодие» обычно вызывает у будущих мам беспокойство. Чем опасно это состояние для малыша, как оно может повлиять на ход родов и можно ли с ним бороться?

В течение всей беременности жизненное пространство малыша ограниченно полостью матки. Помимо самого плода, в матке находятся плодные оболочки и плацента — так называемые органы беременности. Эти органы действительно появляются и функционируют в организме будущей мамы только в период беременности; после появления на свет малыша они отделяются от стенки матки и рождаются в виде последа.

Основной функцией плодных оболочек является создание и поддержание нормальных условий для внутриутробной жизни малыша. Немалая роль в обеспечении оптимального микроклимата для плода принадлежит амниону.

Амнион, или водная оболочка, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный водами. Водная оболочка плотно прилегает к внутренней поверхности стенки матки, выстилает внутреннюю поверхность плаценты и переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра. В области пупочка малыша оболочка переходит на кожу животика, постепенно сливаясь с ней.

Плодный пузырь (амнион) состоит из тонкой мембраны, в которой различают два слоя. Внутренний слой — эпителиальный — обращен к плоду. Наружный слой называется соединительнотканным и тесно примыкает к стенке матки. Плодный пузырь тонкий, но плотный и очень эластичный. Его поверхность прозрачная, гладкая и немного блестящая.

Стенки плодного пузыря в течение беременности вырабатывают специальную жидкость — околоплодные воды. В норме количество вод к концу беременности составляет от 800 до 1500 мл. В состав околоплодных, или амниотических, вод входят белок, различные соли, мочевина, углеводы (сахар) и гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон), необходимые для нормального обмена веществ и развития плода. В первой половине беременности плодные воды прозрачные и чистые. Во второй половине, и особенно к концу беременности, воды несколько мутнеют. Это помутнение зависит от примешивающихся к амниотическим водам элементов плода. К этим элементам относятся:

• лануго — так называются нежные волоски, которыми покрыта кожа малыша в определенный период эмбрионального развития;
• первородная смазка — жировые комочки, покрывающие кожу плода в виде творожистой или сыровидной массы и предохраняющие ее от мацерации (сморщиванияповреждения кожи от постоянного пребывания в жидкой среде);
• слущенный эпидермис — чешуйки отмерших клеточек кожи плода

Состав околоплодных вод контролируется стенками плодного пузыря: плодный пузырь пронизан тончайшими кровеносными сосудиками, из плазмы которых и формируются плодные, воды. Амниотические воды постоянно обновляются; полная смена состава вод в норме происходит примерно за трое суток.

Количество околоплодных вод с течением беременности постепенно нарастает. В первые месяцы вод сравнительно много, и малыш может свободно перемещаться, «плавать» в своем водяном вместилище. К концу беременности количество вод увеличивается, растягивая стенки матки, но вместе с тем значительно вырастает плод, причем он растет достаточно быстро. В третьем триместре плод занимает уже почти всю полость матки, перемещения малыша ограничены: он не может, как раньше, постоянно менять позу и положение в матке.

Физиологическое значение околоплодных вод в развитии беременности и плода огромно. Воды создают уникальную среду обитания для малыша. Они препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода. Амниотические воды создают возможность для беспрепятственных активных движений малыша, столь необходимых для его правильного, нормального развития. Одновременно с этим воды защищают пуповину и плаценту от давления со стороны крупных частей тела плода. Амнион и околоплодные воды защищают малыша от толчков и ушибов извне, делают движения малыша менее ощутимыми для будущей мамы, нормальное количество околоплодных вод обеспечивает формирование правильного положения плода в матке к концу беременности. Плодный пузырь, заполненный водами, участвует в процессе раскрытия шейки матки в первом периоде родов: во время схватки стенки матки сжимаются, заставляя эластичный плодный пузырь «выбухать» в просвет шейки матки; давление плодного пузыря на шейку матки увеличивает ее раскрытие.

Как уже говорилось, нормальное количество околоплодных вод при доношенной беременности колеблется от 800 до 1500 мл. Ситуацию, при которой количество вод «не дотягивает» до нижней границы нормы, в акушерстве принято обозначать как маловодие.

Причины недостаточного количества околоплодных вод различны. Практически всегда основной причиной маловодия являются разнообразные патологии плодных оболочек (амниона, или плодного пузыря). Это не удивительно: ведь именно амнион ответственен за продукцию и обмен плодной жидкости. Перечислим наиболее распространенные факторы, влияющие на уменьшение количества вод:

• Инфицирование плодных оболочек — наиболее часто причиной инфекционного поражения амниона являются вирусы (ОРВИ, грипп, так называемые «детские инфекции»: ветряная оспа, корь и др.), ведь они способны проникать через плацентарный барьер. Реже инфекционные агенты попадают на плодные оболочки восходящим путем — из влагалища. Внедрение инфекционного агента в плодную оболочку, отравляющее действие продуктов его жизнедеятельности (токсинов) оказывает повреждающее влияние на амнион, нарушая его основные свойства и функции. В результате плодные оболочки теряют эластичность и устойчивость к разрывам, расслаиваются, приобретают повышенную проницаемость или разрываются. В итоге наблюдается подтекание околоплодных вод, что приводит к уменьшению их объема. В некоторых случаях, напротив, плодные оболочки становятся слишком плотными, теряют прозрачность. В любом случае практически всегда в результате инфицирования амниона страдает одна из важнейших его функций — обмен и продукция плодных вод.
• Аномалии развития плодных оболочек — недоразвитие амниона, расслоение листков плодных оболочек, недостаточная секреторная деятельность эпителиальных (составляющих слизистую оболочку) клеток плодного пузыря, ответственных за выработку вод. Причиной развития любой из этих аномалий могут быть неблагоприятные факторы окружающей среды, влияющие на будущую маму во время формирования оболочек (первый триместр беременности), генетические нарушения (наследственный фактор) и др.
• Амниональная гидрорея — так называется подтекание околоплодных вод из полости матки во время беременности. Возникает это состояние в связи с появлением маленького высокого разрыва оболочек.Щель, образующаяся при этом между оболочкой и стенкой матки, настолько узка, что пропускает лишь ничтожное количество вод. В этом случае воды постепенно, по каплям истекают из матки.
  Если будущая мама лежит в кровати и соблюдает полный покой, беременность может продолжаться, так как функционирующий амнион постепенно восполняет теряемые воды, но сохраняется высокий риск инфицирования, поэтому беременная должна все это время находится в стационаре.
• Истинное перенашивание беременности — основным признаком перенашивания являются постепенное снижение функциональной активности плодных оболочек и плаценты, что, в свою очередь, отражается на ухудшении общего состояния плода. Маловодие при перенашивании связано со старением амниотических оболочек и плаценты, нарушением в них кровообращения, а следовательно — и уменьшением выработки плодных вод.

Маловодие во время беременности чревато развитием различных осложнений. В некоторых случаях вод настолько мало, что стенки матки, плотно примыкая к плодному мешку, сильно сгибают плод и приводят его в длительное и тесное соприкосновение с плодным пузырем. В результате может развиться ряд осложнений: искривление позвоночника, косолапость, сращение кожных покровов плода с амнионом. От недостатка вод кожа малыша становится сухой и морщинистой. При тесном и длительном соприкосновении амниотической оболочки с кожей плода между ними могут образоваться так называемые симонартовы связки — довольно прочные тяжи и нити. Они могут обвивать плод, существенно ограничивая его активность, а иногда и причиняя ему тяжелые увечья (сращение органов плода друг с другом, с оболочками, дефекты формирования конечностей, лица и т.п.). Эти же связки могут пережимать пуповину, нарушая кровоток в пуповинных сосудах. Последнее может привести к задержке физического развития (вследствие нехватки питательных веществ и кислорода) и даже гибели плода.

При выраженном маловодии страдает и будущая мама. Маловодие часто является причиной самопроизвольных абортов (выкидышей) и преждевременных родов. В течение второго и третьего триместра будущую маму беспокоят постоянные боли внизу живота. В более поздние сроки возникает дополнительная болезненность, вызываемая движениями плода.

Роды при маловодий тоже имеют свои особенности. Период раскрытия шейки матки обычно затягивается, так как отсутствует должное давление плодного пузыря. Часто развивается первичная и вторичная слабость родовых сил. При этом схватки с самого начала болезненные, но малопродуктивные. В последовом и раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов) чаще развиваются кровотечения.

Незначительное (400-700 мл) маловодие может быть вариантом нормы. В этом случае будущей маме рекомендуют охранительный режим (минимальные физические нагрузки), полноценное питание, витаминотерапию и регулярное наблюдение врачом женской консультации. При необходимости производят повторное ультразвуковое исследование, чтобы исключить нарастание маловодия. При нарастании симптомов и подтверждении выраженного (менее 400 мл) маловодия необходимо лечение в стационаре.

Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения будущей мамы предлагают госпитализацию в роддом. В отделении патологии беременных проводят расширенное обследование, включающее в себя ультразвуковую диагностику (это исследование позволяет достаточно точно судить о количестве околоплодных вод), кардиотокографию (наблюдение за сердечной деятельностью малыша и сократительной деятельностью матки), лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, мочи). При подозрении на подтекание околоплодных вод производят мазок на воды. Для уточнения количества и плотности вод производят амниоскопию — эндоскопическое исследование, позволяющее доктору оценить «на глаз» состав вод, не нарушая целостность плодных оболочек. Это исследование можно провести, если шейка матки уже готовится к родам, канал шейки матки пропускает амниоскоп — это чаще возможно в конце беременности. Лечебная тактика во многом зависит от конкретной причины, вызвавшей уменьшение количества околоплодных вод. При выявлении амниональной гидрореи (подтекания вод) будущей маме предписывают строгий постельный режим, обильное питье, витаминотерапию, препараты, направленные на снижение тонуса матки и профилактику инфицирования плода и оболочек. Вполне вероятно, что в этом случае госпитализация и лечение, направленное на пролонгирование (продление) беременности, продлится до самых родов. Лечение проводится под постоянным контролем состояния плода.

При выявлении вирусной инфекции проводят противовирусную и общеукрепляющую терапию, назначают витамины и препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровообращение на уровне мелких сосудов). В этом случае по завершении лечения и при наличии положительной динамики будущая мама может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

При выявлении аномалии развития плодных оболочек лечение также направляется на сохранение беременности и профилактику развития внутриутробной инфекции. Терапия проводится в условиях отделения патологии беременных под контролем состояния матери и плода.

При подтверждении диагноза истинного перенашивания беременности проводят плановую амниотомию — прокол плодного пузыря, после которого будущая мама естественным образом вступает в роды.

При своевременной диагностике и начале лечения прогноз для мамы и малыша благоприятный.