Наиболее частой причиной женского бесплодия является полная или частичная непроходимость маточных труб в результате перенесенных заболеваний органов малого таза . Большое значение в положительном исходе программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) играет возраст пациенток. Пациенты позднего репродуктивного возраста составляют самый тяжелый контингент для клиник репродукции: на преодоление бесплодия им требуется намного больше попыток ЭКО и подсадки эмбриона (ПЭ), а следовательно, и экономических затрат. Естественная фертильность женщин с возрастом уменьшается, в 35-39 лет она падает на 26-46%, а в возрасте 40-45 лет - на 95% . Одновременно возрастает количество самопроизвольных абортов, составляя 50-75% у женщин старше 40 лет. Аналогичная тенденция наблюдается и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) - на 1 перенос эмбриона шанс рождения ребенка у женщин младше 35 лет составляет около 41%, в возрасте 35-37 лет - 35%, для возрастной группы 38-40 лет - 25%, 41-42 лет - 15%, 43 лет - 6% и ниже 3% для женщин старше 43 лет. Следовательно, повышение эффективности программ ЭКО и ПЭ особенно актуально у пациенток старшей возрастной группы.
Необходимым условием реализации всей программы ЭКО является успешная имплантация. По этой причине в качестве критерия оценки эффективности ВРТ часто используют этот параметр (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)). В целом под понятием эффективности ЭКО подразумевают долю успешных исходов программы к общему числу попыток. В идеале это соотношение должно равняться 1.
Каждая неудачная попытка пагубно отражается не только на психическом, но и соматическом здоровье будущей мамы, поэтому важно не допустить пациентку в протокол, если шансы на успех у нее невысоки. Именно по этой причине в нашей работе пристальное внимание уделено поиску имеющих прогностическую ценность клинико-лабораторных параметров пациенток, которые позволят предсказать исход ЭКО до начала стимуляции суперовуляции.
Прогноз успеха имплантации перед лечением необходим для отбора наиболее перспективных с физиологических позиций пациенток и включения их в программу ВРТ. Такой подход, с одной стороны, повысит эффективность программы ЭКО, а с другой - позволит отдельным пациенткам избежать чрезмерной гормональной нагрузки и получить направленное лечение.
В качестве кандидатов в критерии прогноза эффективности ЭКО могут выступать ключевые регуляторные молекулы имплантации, поддающиеся лабораторному анализу. Имплантация - сложный процесс, включающий взаимодействие эмбриона и тканей репродуктивного тракта, а также гормональных сигналов, модулирующих необходимые компоненты. Имплантация и пролонгация беременности во многом зависят от ответной иммунной реакции организма матери на отцовские антигены эмбриона. В частности, под влиянием прогестерона лимфоциты вырабатывают белок - прогестерон-индуцированный блокирующий фактор, который оказывает антиабортивное действие и способствует сохранению беременности. Следовательно, активность прогестерона пациенток связана с успехом имплантации.
Успех программы ЭКО во многом зависит от того, насколько зрелые, качественные и ОДИНАКОВЫЕ яйцеклетки вырастут в результате стимуляции суперовуляции. Ведь день пункции назначают, ориентируясь на лучшие фолликулы. Из отставших в развитии фолликулов хороших клеток не получить. Поэтому на длинном протоколе можно получить больше яйцеклеток хорошего качества.
Между тем, «короткие» схемы ЭКО не у всех женщин в состоянии обеспечить четкую «стандартизацию» фолликулов.
В первую очередь, длинный протокол назначается при эндометриозе, кистозных яичниках, гиперандрогении, наличии миомы матки, низком качестве клеток на коротком протоколе, избыточном весе пациентки и возрастных яичниках при чрезмерном уровне ЛГ.
Чтобы понять суть длинного протокола, вкратце вспомним основные моменты первого этапа ЭКО. Специальными препаратами временно выключается собственный «контроль» организма женщины над деятельностью яичников. Потому что функцию яичников берет под контроль врачи, и стимулируют их, вызывая образование нескольких фолликулов.
В коротком протоколе блокаду яичников не проводят, а только предотвращают самопроизвольную овуляцию. Особенностью этих схем является тонкий выбор фолликулов. Они растут неодинаковые и искусство врача как раз и заключается в правильном дозревании когорты «лучших» фолликулов. Такую стимуляцию принято называть «мягкой» или «минимальной.
Длинный протокол начинается в конце предыдущего цикла. Обычно за неделю до начала менструации женщине вводится лекарство (Диферелин, Декапептил, Золадекс). Препарат постоянно создает высокий уровень блокады яичников. Полная блокада наступает примерно через 12-20 дней после инъекции - и с этого момента начинается стимуляция суперовуляции.
Яичники полностью подконтрольны действиям врача и четко отвечают на вводимые препараты. Конечно, длинная схема требует от врача-репродуктолога еще большего индивидуального контроля состояния пациентки, варьирования доз препаратов, проведения УЗИ и т.д. Но эти заботы с лихвой окупаются равномерным ростом фолликулов и ооцитов.
Иногда в ответ на блокаду, в яичниках могут образовываться кисты. Чаще они исчезают самостоятельно, но, если к началу стимуляции они не рассосались, перед назначением препаратов врач проводит пункцию кисты - и препятствий больше нет.
Таким образом, полная блокада при использовании длинной схемы ЭКО позволяет получить большое число однородных фолликулов, качественных ооцитов, которые с большей вероятностью дадут хорошие эмбрионы даже у женщин со слабым ответом яичников при использовании «коротких» схем.
А это - дополнительный шанс на долгожданную беременность.
J. Phelps и соавт. опубликовали данные о прогнозе наступления беременности у женщин в программе ЭКО при определении концентрации сывороточного Е2 на 4-й день введения гонадотропинов (ГТ). Пороговым значением Е2, по данным авторов, является 275 пмоль/л (75 пг/мл). Частота наступления беременности в сравниваемых группах составила 9,1% (уровень Е2 на 4-й день 275 пмоль/л и менее) и 42,3% (уровень Е2 более 275 пмоль/л).
Эти данные были приняты за основу при выработке тактики ведения пациенток с низким уровнем сывороточного Е2. Было принято решение не прекращать лечебные циклы при получении низких значений, поскольку вероятность наступления беременности все-таки сохранялась, при этом увеличивали ежедневную дозу препаратов. В тех случаях, когда добиться ответа яичников не представлялось возможным, лечебные циклы прекращали.
Проведен ретроспективный анализ 101 цикла ЭКО (1999-2001). В исследуемых циклах стимуляция овуляции проводилась по длинному протоколу с использованием а-ГнРГ (декапептил-дейли) и чМГ (меногон). С целью более тщательного контроля за ростом фолликулов наряду с ультразвуковым применялся гормональный мониторинг - определение уровня сывороточного Е2.
Включенные в программу женщины были детородного возраста (до 40 лет, средний возраст 31,2 года). Всем пациенткам было проведено гормональное исследование в предшествующих циклах и был подтвержден нормальный исходный уровень гонадотропных гормонов. У основной массы пациенток причиной бесплодия являлись трубный и трубно-перитонеальный факторы.
Определяли концентрацию Е2 в сыворотке крови для выяснения наступления десенситизации и через 3 дня от начала введения чМГ. Введение чМГ начинали по достижении значения Е2 150 пмоль/л (40 пг/мл) и ниже.
При сопоставимых исходных данных, стандартных схемах КОГ и едином методе определения уровня Е2 были отмечены явные отличия полученных результатов от данных, опубликованных в вышеуказанной статье.
В результате проведенного анализа было выведено собственное пороговое значение Е2 на 4-й день от начала введения ГТ - 310 пмоль/л (84 пг/мл). Необходимо подчеркнуть, что цифровые значения Е2 могут варьировать в зависимости от препаратов, используемых для КОГ, и метода определения гормонов. Поэтому в каждом центре должно быть установлено собственное пороговое значение Е2, которое позволит делать ранний прогноз исхода лечебного цикла.
После определения порогового значения были сформированы две группы пациенток.
В 1-ю группу вошли пациентки, у которых уровень Е2 в лечебном цикле на 4-й день введения чМГ составил < 310 пкмоль/л (50 циклов),
во 2-ю группу - пациентки с уровнем Е2 на 4-й день > 310 пкмоль/л (51 цикл).
При значении Е2 < 310 пкмоль/л во всех случаях лечебный цикл был продолжен, выбранная ранее доза чМГ повышалась. КОГ проводилась до достижения лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, определяемого по данным трансвагинальной эхографии, после чего назначался ХГ в дозе 10 000 ЕД. Трансвагинальная пункция проводилась через 34-36 ч после введения ХГ. В 5 циклах не удалось добиться ответа яичников, несмотря на увеличение дозы чМГ, и данные циклы пришлось прекратить.
Полученные эмбрионы культивировали 72-96 ч, после чего переносили в полость матки пациентки.
Клиническая беременность диагностировалась по данным УЗИ по наличию плодного яйца в полости матки через 3 нед после переноса.
При сопоставимых исходных данных и стандартной схеме КОГ (длинный протокол стимуляции) у пациенток определялись разные значения Е2 в сыворотке крови на 4-й день от начала введения чМГ. Эти расхождения послужили поводом для проведения анализа возможной связи уровня Е2 в сыворотке крови на ранних этапах КОГ с исходами лечебных циклов.
В 1-й группе средняя продолжительность введения чМГ оказалась на 1 день больше, чем во 2-й группе и соответственно среднее количество ампул чМГ больше на 10,9 ампулы
В 1-й группе было получено в среднем 8,4 ооцита на пункцию, во 2-й - 10,6 ооцита
В 1-й группе (50 циклов) было снято с программы 7 пациенток в 7 циклах, что составило 14% (см. табл. 2). Причины прекращения лечебных циклов:
- отсутствие адекватного ответа - в 5 (71,4%) случаях;
- не получены ооциты при пункции - в 1 (14,3%) случае;
- отсутствие дробления - в 1 (14,3%) случае.
Во 2-й группе (51 цикл) лечение было прекращено всего в 2 (3,9%) случаях, причиной в обоих случаях явилось отсутствие оплодотворения.
Частота оплодотворения оказалась примерно одинаковой в 1-й и во 2-й группах - 65,5 и 66,7% соответственно, но частота имплантации при этом существенно различалась - 12,4 и 19% соответственно.
Из 50 циклов в 1-й группе клиническая беременность была получена в 9 циклах, что составило 18% наступления беременности на цикл и 20,9% - на перенос эмбрионов. Во 2-й группе 22 цикла из 51 закончились наступлением беременности, что составило 43,1% наступления беременности на цикл и 44,9% наступления беременности на перенос эмбрионов
Из сказанного следует, что при значении Е2 310 пкмоль и выше на 4-й день введения чМГ можно прогнозировать высокую вероятность (41,2%) наступления беременности в данном лечебном цикле. При более низком значении Е2 возможен благоприятный исход лечебного цикла - получение клинической беременности, но с меньшей вероятностью (18%), однако при этом имеется высокая вероятность (14%) прекращения лечебного цикла, несмотря на увеличение ежедневной дозы ГТ.
Не отмечено наступления беременности в циклах ЭКО, в которых значение Е2 было ниже 64 пмоль/л. При этом в циклах, в которых значение Е2 было в пределах 64-309 пмоль/л, частота наступления беременности на цикл составила 19,8%, нa перенос эмбрионов - 20,5%.
В 1-й группе только в 1 (2,3%) цикле пациентка имела возможность замораживания "лишних" эмбрионов, при этом 10 (20,4%) циклов ЭКО во 2-й группе завершились замораживанием "лишних" эмбрионов.
Полученные существенные различия в анализируемых циклах указывают на ожидание заведомо сниженной вероятности наступления беременности при низких значениях сывороточного Е2 в начале КОГ. Тем не менее, учитывая более высокую частоту наступления беременности при низком пороговом значении Е2 по сравнению с данными J. Phelps и соавт., можно предположить, что ранняя коррекция суточной дозы ГТ способствует увеличению частоты благополучных исходов таких лечебных циклов.
Кроме того, несомненно, что определение более высокой частоты имплантации во 2-й группе делает реальной возможность профилактики многоплодной беременности путем уменьшения количества переносимых эмбрионов у пациенток с относительно высоким уровнем Е2.
Определение концентрации Е2 на 4-й день введения ГТ в программе ЭКО позволяет прогнозировать исход лечебного цикла:
- уровень Е2 ниже 310 пкмоль/л указывает на необходимость увеличения ранее подобранной дозы ГТ, уровень Е2 ниже 64 пкмоль/л указывает на необходимость прекращения цикла;
- увеличение дозы ГТ на основании низкого уровня Е2 позволяет увеличить частоту беременности в данном цикле;
- высокие значения Е2 позволяют переносить меньшее число эмбрионов с целью профилактики многоплодной беременности, учитывая большую частоту имплантации;
- при высоких значениях Е2 можно прогнозировать замораживание «лишних» эмбрионов в данном цикле;
- низкие значения Е2 увеличивают стоимость лечебного цикла;
- гормональный мониторинг на ранних стадиях КОГ позволяет экономить средства пациенток.