Джим Манн (Jim Mann) рассказывает Фионе Флек (Fiona Fleck), что произошло, когда ВОЗ применила строгий новый метод научной оценки и выпустила рекомендации по употреблению «свободных сахаров» в пищевых продуктах и напитках на уровне менее 10% от ежедневного употребления сахара в нашем рационе.
Выпус 92, номер 11, ноябрь 2013 г.
Джим Манн провел последние 35 лет в поисках связи между сахаром и неинфекционными заболеваниями (НИЗ). Он занимал должность профессора по специализации питание людей и медицина в университете Отаго и врача-консультанта по эндокринологии в госпитале города Данидина в Новой Зеландии в течение 27 лет. До этого он читал лекции в Оксфордском университете в Англии и работал в терапевтом в Радклифском госпитале. Он является руководителем Эдгарского национального центра исследований диабета и ожирения и Сотрудничающего центра ВОЗ по проблемам питания в Данидине (Новая Зеландия). С 2010 года он является членом Консультативной группы экспертов по руководству ВОЗ в области питания, которая представила ВОЗ рекомендации по вопросу употребления свободных сахаров. Это обновленное руководство было вынесено в этом году на общественное обсуждение. Он был также ведущим автором одного из систематических обзоров, которые позволили заложить научную основу этого руководства.
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2014;92:780-781. doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.031114
Вопрос: Что значит «свободные сахарá»?
Ответ: Согласно ВОЗ, термин «свободные сахарá» относится ко всем моносахаридам и дисахаридам, добавляемым в пищу изготовителем, поваром или потребителем, в дополнение к сахарáм, которые присутствуют от природы в меде, сиропах и фруктовых соках. Моносахариды имеют одну молекулу сахара и включают глюкозу, галактозу и фруктозу. Дисахариды состоят из двух молекул. Наиболее широко потребляемым дисахаридом является сахароза или пищевой сахар.
Вопрос: Таким образом, эти рекомендации не применяются к другим типам сахара?
Ответ: Да, это так. Рекомендации ВОЗ применяются только к свободным сахарáм. Они не включают сахарá, которые присутствуют в цельных фруктах и овощах, и которые иногда известны под названием естественные сахарá. Эти сахарá накапливаются растением в стенках клетки. Они, как правило, перевариваются медленнее и по сравнению со свободными сахарами поступают в кровоток по прошествии более продолжительного времени.
Вопрос: В пищевой маркировке указываются не «свободные сахарá», а «добавленный сахар». Что это значит?
Ответ: Термин «добавленный сахар» широко используется в Соединенных Штатах и в ряде других стран, хотя общепринятого определения «добавленный сахар» не существует. Большей частью термин «добавленный сахар» характеризует ту же группу сахаров, что и свободные сахарá, однако термин «свободные сахарá» более точен. Например, если говорить о концентрированном фруктовом соке, то содержит ли он добавку сахара неизвестно, в то время как свободные сахарá он однозначно содержит. ВОЗ решила, что для целей руководящих принципов необходимо более точное определение и в этой связи разработала определение свободных сахаров. Термин «свободные сахарá» в настоящее время используется все шире и шире. В последнем докладе Специализированного консультативного комитета по питанию при правительстве Соединенного Королевства также рекомендуется использовать этот термин. Когда речь идет об описании сахаров, существуют и другие неудачные термины, например: сахар-сырец, нерафинированный сахар и естественный сахар. Все это - свободные сахарá.
Вопрос: Почему было обновлено это руководство?
Ответ: Организация сделала четкую рекомендацию в 916-ом номере своей серии Технических докладов в 2003 году, в соответствии с которой наше потребление свободных сахаров должно составлять менее 10% от нашего потребления сахара в пище. Пищевая промышленность и некоторые страны, в особенности Соединенные Штаты, направили в ВОЗ весьма решительный запрос на предмет того, располагает ли ВОЗ достаточно надежными данными для обоснования этого утверждения, что породило с тех пор определенное сомнение. Когда ВОЗ решила обновить руководство в качестве части руководящих принципов ВОЗ по вопросам питания и диетологии, Консультативной группе экспертов по руководству в области питания (экспертный орган, который несет ответственность за разработку рекомендаций ВОЗ по руководящим принципам в области питания) было поручено дать ответ на два вопроса: каковы последствия для здоровья потребления свободных сахаров, и появились ли какие-либо доказательства после 2003 года, которые позволили бы сделать вывод о том, что существующую рекомендацию (прием свободных сахаров на уровне ниже 10% от общей потребления с пищей) следует пересмотреть? Наша группа по руководству решила поручить проведение двух системных обзоров с целью получить ответы на эти вопросы с акцентом на последствия для здоровья, которые были определены как два приоритетных направления этой работы: одно из них касалось зубного кариеса (разрушение зубов) и второй - нездоровое прибавление в весе (т.е. лишний вес и ожирение).
Вопрос: Почему только эти два направления?
Ответ: В настоящее время есть больше данных о воздействии свободных сахаров на кариес зубов, чем на другие НИЗ. Кариес зубов - это не только очень неприятное состояние для человека, но и тот факт, что на лечение кариеса тратится от 6 до 10% бюджета на здравоохранение во всем мире. Ожирение стало для нас еще одним центральным направлением, поскольку сейчас каждый признает, что мы живем в условиях глобальной эпидемии ожирения, и что ожирение приводит к другим НИЗ: диабет 2-го типа, некоторые онкологические заболевания (например, постклимактерический рак груди, рак ободочной и прямой кишки) и в некоторой степени сердечно-сосудистые заболевания. Было бы также интересно рассмотреть воздействие сахаров на сердечно-сосудистую болезнь, другие НИЗ и их факторы риска, однако Консультативная группа экспертов по руководству в области питания пришла к выводу о том, что достаточно будет сконцентрировать работу на кариесе зубов и ожирении.
Вопрос: Каким образом вы организовали проведение этого системного обзора по свободным сахарáм и ожирению?
Ответ: Мы сосредоточили свою работу на поиске ответов на четыре вопроса: приводит ли снижение потребления свободных сахаров к снижению массы тела и приводит ли повышение приема свободных сахаров к увеличению веса тела? Каждый из этих вопросов был рассмотрен отдельно на взрослых и детях. Мы разработали соответствующие критерии этих исследований, которые мы намерены были включить в наш поиск нужных ответов, в частности: правильно ли мы разработали схему исследований? Правильно ли измеряется прием сахаров с пищей? Проводятся ли эти исследования на беспристрастной основе? В этой связи мы включили два типа исследований: проверки в контролируемых условиях методом произвольной выборки, в ходе которых мы просили участников изменить их обычный прием сахара для того, чтобы воздействие увеличения или снижения ими приема можно было сопоставить с контрольной группой, которая продолжала прием сахара как обычно; и, во-вторых, когортные исследования, которые предполагают обследование лиц с известным приемом свободных сахаров или подслащенных сахаром напитков с целью определить степень, в которой такое потребление воздействует в долгосрочном плане на динамику веса. Мы начали просматривать базы данных с использованием ключевых слов и комбинировать результаты, содержащиеся в научной литературе, по каждой предположительно подходящей научно-исследовательской публикации. Затем мы объединили различные наборы результатов, в итоге мы получили гораздо более четкую картину, которую можно было бы получить путем анализа каждого исследования в отдельности. Этой работой занимались три исследователя практически целый год, при этом им, естественно, помогали и другие. Вначале у нас было 17 000 исследований, однако после применения установленных критериев, мы ограничили наш выбор, доведя это количество до 68. Затем мы провели мета-анализ 68 работ с целью вывести как можно более надежные и самые современные данные.
Вопрос: Чем же отличаются выводы вашей группы от выводов, которые были сделаны где-то десять лет назад, когда формировалась база фактических данных для разработки рекомендаций по приему свободных сахаров в 2003 году? Обусловлены ли эти изменения тем фактом, что вы применяли метод градации анализа, разработки и оценки рекомендаций (GRADE), или различиями в новых собранных данных или тем и другим?
Ответ: Используя метод GRADE, который ВОЗ в настоящее время использует для оценки надежности фактических данных, которые будут положены в основу процесса разработки рекомендаций, мы обнаружили весьма убедительные высококачественные данные, полученные при изучении последствий употребления свободных сахаров на вес тела и кариес зубов, которые показали, что прием свободных сахаров следует держать на уровне ниже 10% от общей калорийности потребляемых продуктов. Таким образом наши выводы подтвердили рекомендацию 2003 года о том, что прием сахара должен составлять менее 10%, и доказывают, что дальнейшее сокращение свободных сахаров на 5% от общей калорийности принимаемых продуктов может обеспечить дополнительные преимущества для здоровья.
Вопрос: Как вы сказали, в свое время высказывались сомнения, которые распространялись пищевой промышленностью и некоторыми странами, по поводу надежности фактических данных, на которых строилось руководство 2003 года. Однако сейчас, как это ни иронично, данные, которые были получены после 2003 года, не только подтвердили принятую ранее рекомендацию по поводу 10%, но и дали основание для более строгой рекомендации, предусматривающей ограничить прием свободных сахаров на уровне менее 5% от общей калорийности. Каковы последствия этого подтверждения ранее принятой рекомендации?
Ответ: Это исключительно обнадеживающий момент для всех специалистов в области здравоохранения и фактически для общественности в целом в том плане, что эта идея получила надежное подтверждение и в потенциале укрепилась. В последнее время пришло еще одно подтверждение со стороны другого весьма авторитетного органа Специализированного консультативного комитета по вопросам питания в Соединенном Королевстве, подготовившего проект доклада по углеводам, изданный в июле, в который включена практически такая же рекомендация по свободным сахарáм, как и рекомендация ВОЗ, и которая еще больше утвердила эту идею, при том что оба набора рекомендаций разрабатывались отдельно друг от друга.
Вопрос: Если страны будут следовать проекту рекомендаций ВОЗ, то какой вклад внесут они в одну из общих целей Глобального плана действий по предупреждению неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, которая состоит в том, чтобы прекратить распространенность случаев диабета и ожирения»?
Ответ: В принципе мы не знаем, поскольку ни одна страна не предприняла серьезной попытки выполнения таких рекомендаций на практике. Вместе с тем накопленный огромный объем данных дает основание утверждать, что сокращение приема калорийных пищевых продуктов (которые зачастую содержат много жиров и свободных сахаров) и подслащенных сахаром напитков приведет - и это можно утверждать с большой долей уверенности - к прекращению эпидемии ожирения и снижению риска диабета 2-го типа и других связанных с ним НИЗ. Сейчас вопрос состоит в том, как выполнить эти рекомендации. Если другие менее ограничительные меры ничего не дадут, то придется разработать множество подходов, которые будут варьироваться от массово-просветительской деятельности до селективного налогообложения. В числе важных подходов можно отметить также ограничение на несоответствующую действительности рекламу, в особенности ориентированную на детей, и четкую маркировку пищевых продуктов.
Вопрос: Достаточна ли нынешняя практика маркировки пищевых продуктов?
Ответ: Требуемая маркировка на пакетах, которая обычно включает информацию о полном содержании сахаров и иногда добавленного сахара, может оказаться трудной для понимания потребителями. В такой маркировке зачастую трудно разобраться, при том что она, кроме того, содержит информацию о количестве свободных сахаров, содержащихся в 100 г данного продукта или типичной расфасовке, что помогает в том случае, когда пакет содержит более одной порции. Для потребителя была бы более полезной четкая маркировка на пакетах, например, в виде дорожных светофоров. Она позволила бы потребителям быстро определить, оценивается ли данный продукт с точки зрения, например, свободных сахаров и других питательных элементов, в качестве продукта с высоким, средним или низким содержанием этих компонентов. Такая система маркировки должна быть последовательной и обязательной в каждой стране и, что было бы еще лучше, на международном уровне. Нам еще очень далеко до такого подхода, тем более с учетом того, что многие пищевые продукты не расфасованы, и никакой маркировки на них нет.
Вопрос: В некоторых странах выдвигались аргументы по поводу коллизии интересов, поскольку советники на уровне органов управления, которые участвуют в работе комитетов по питанию, поддерживают тесные связи с отраслью. Неизбежна ли эта коллизия интересов?
Ответ: В некоторых странах может оказаться трудным найти экспертов-консультантов, у которых нет связей с пищевой промышленностью. Когда эксперты-консультанты имеют такие связи, необходимо, чтобы они заявили о потенциальной коллизии интересов, которая может сказаться на их способности сделать беспристрастное консультативное заключение. Эти потенциальные случаи коллизии интересов могут варьироваться от в целом тривиальных, например оказание неофициальной и неоплачиваемой консультации, до серьезной, например личной финансовой выгоды или существенных финансовых преимуществ для того учреждения, в котором работает этот эксперт. Ответственный орган должен принять решение о том, является ли данная коллизия интересов достаточно серьезной для того, чтобы не допустить данное лицо к работе, предусматривающей оказание независимых консультативных услуг. Исключительно важно, чтобы весь этот процесс был прозрачным. ВОЗ разработала весьма строгие правила, имеющие целью не допустить лиц, у которых есть свои существенные интересы, к подготовке консультативных заключений в процессе разработки руководящих принципов и рекомендаций.
Вопрос: С какими трудностями столкнутся правительства, которые искренне хотели бы следовать проекту рекомендации ВОЗ по свободным сахарáм?
Ответ: Никаких трудностей нет, если только они не будут получать финансовые средства от пищевой промышленности и опасаться по поводу того, что они потеряют их поддержку. Однако долгосрочные потенциальные преимущества для здоровья людей в целом должны в значительной мере перевешивать такие близорукие соображения. Некоторые эксперты в области общественного здравоохранения утверждают, что правительства могут использовать налоговые поступления от напитков, подслащенных сахаром, на цели здравоохранения. Большинство стран сейчас признают риски для здоровья, связанные с табаком, и многие начинают принимать жесткие меры по ограничению курения. Недавно Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен сказала, что следующим «большим табачным бизнесом» станет «большой пищевой бизнес». Исключительно важно, чтобы национальные правительства прислушались к предупреждению Генерального директора и разработали такую политику, которая создавала бы атмосферу, поощряющую здоровый выбор пищевых продуктов.