(с) Ольга Георгиевна, семейный врач, Харьков.

комментарии инфекциониста Евгения Александровича.

Столбняк - это острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц.

Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия (условия отсутствия кислорода) через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин.

...Например, произошла травма: наступили на грязный гвоздь - образовалась рана, в которую попала палочка Clostridium tetani, края раны "закрылись", а в раневой полости, где отсутствует кислород, создались отличные условия для размножения микроба...и...

Написание информации, на тему экстренной профилактики столбняка, простимулировала [одна] запись, появившаяся в КлубКоме. Ведь действительно бывают ситуации, когда травмированный человек, к сожалению, не владеет информацией о том: была ли ему проведена вакцинация от столбняка... и когда она была проведена...? И что тогда делать?

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА:

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо - на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.).

Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течение 1,5-2 часов с момента обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение для оказания травматологической помощи.

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл - может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Также можно использовать для исследования кровь взятую из вены.

Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА (реакции пассивной гемагглютинации) в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. В зависимости от цели определения титров (проведения экспресс-скрининга для выявления неиммунных лиц, либо лиц, обладающих антителами в низких титрах, или же для отведения от прививок лиц, обладающих высокой концентрацией антитоксина в сыворотке крови) используют различные методики исследования.

Тактика проведения экстренной иммунопрофилактики, в зависимости от иммунного статуса больного, определена Методическими указаниями по специфической профилактике столбняка.

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА:

- Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).

- Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М).

- Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 ME (Международных единиц).

- Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 ME.

Для обоснованного выбора вакцинного препарата целесообразно одновременно проводить определение дифтерийного антитоксина в той же пробе сыворотки, где оценивается противостолбнячный иммунитет.

КОНТИНГЕНТ ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

- травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

- обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степени; - проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

- внебольничных абортах;

- родах вне медицинских учреждений;

- гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;

- укусах животными.

Инфицирование пупочных ран при несоблюдении асептики при родах может стать причиной столбняка новорождённых.

Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцировано в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА НЕ ПРОВОДИТСЯ:

- детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

- взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;

- лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической peaкции нейтрализации - РН (защитный титр).

Вообщем, резюмируя все вышеизложенное, следует сделать выводы, что для того чтобы избежать необходимости в ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА, необходимо проводить правильную и своевременную вакцинацию от данного заболевания, которая дает практически 100% иммунитет.

В странах, где проводится вакцинация от столбняка, заболеваемость колеблется 0,1-0,6 случаев на 100 тыс. населения.

А в странах, где не проводится вакцинация от столбняка, заболеваемость составляет 50-60 % на 100 тыс. населения.

Также важным является то, что если человек (особенно ребенок!) едет куда-то на отдых, то у него на руках должен быть документ, подтверждающий перечень проведенных ему прививок.

Чтобы ознакомится с информацией о столбняке и важности вакцинации от данного заболевания посмотрите передачу "Школа доктора Комаровского" на тему "Дифтерия и столбняк" http://video.komarovskiy.net/difteriya-i-stolbnyak-24-03-2013.html.

Успехов Вам! Будьте здоровы!

комментарии:

-- Вопрос: зачем делать каждые 10 лет ревакцинацию, если через пять лет все равно, в случае травмы, будут вводить анатоксин? Объясняю. Такая схема лечения позволяет исключить введение иммуноглобулина и сыворотки, так как это довольно опасные препараты в плане анафилактических реакций. Вам просто введут анатоксин (если последняя ревакцинация более 5 лет назад) или вообще ничего не будут делать (если она делалась менее 5 лет назад). Как-то так. Спасибо за внимание.

-- В идеале: сначала измеряют уровень антител и если титр соответствующий, то иммунопрофилактику не делают, если же он находится ниже нормы - проводят. В случае отсутствия возможности определения титра антител, а данные о вакцинации отсутствуют или отрицательные (не делали в течении 5 лет) - вполне логично провести иммунопрофилактику.

-- Давайте еще раз рассмотрим, как проводят экстренную профилактику против столбняка. Я буду все писать на основании последнего календаря вакцинации принятого в Украине. Итак, Вы - ребенок. Или подросток (до 18 лет). Вы наступили на ржавый гвоздь, и пришли в травмпункт. После разговора с врачом, показываете ему амбулаторную карточку, в которой черным по белому написано, что вы являетесь счастливым обладателем серии прививок АКДС-АДС-АДС-М. После обработки раны Вы, взяв из рук врача конфету (какой ребенок молодец, все прививки сделал!), под аплодисменты медперсонала покидаете сие заведение.

Вариант второй. Вы - взрослый человек, старше 18 лет. Вы входите в тот небольшой процент людей, которые после 18 лет добровольно делают себе вакцинацию от столбняка (и такие есть, сам видел). Если давность последней ревакцинации составляет менее 5 лет - Вам также проводят обработку раны и отпускают домой. Если срок ее более 5 лет, то обязательным считается введение только лишь (!) 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Третий вариант. Вы забили на прививки или просто у Вас нет документа на руках, подтверждающего наличие иммунитета от столбняка. Врач может провести серологическое исследование, дабы разобраться, как же там обстоят дела с антителами. При титре антител более 1:160 - ничего не вводят. Если меньше - подставляйте мягкое место. Если нет ни документом, ни возможности проверить иммунитет - врач введет Вам 1,0 мл анатоксина и разбавит это иммуноглобулином или сывороткой (на выбор, но иммуноглобулин безопаснее).

Евгений Александрович Щербина, инфекционист, написал очень достойную статью по "лейкоцитам в моче и крови". Источник - "Ох уж мне эти ваши лейкоциты"

(ОАК - общий анализ крови, ОАМ - общий анализ мочи)

Пролистывая свежие записи группы «Вопросы о детском здоровье», довольно часто сталкиваюсь с вопросами такого характера:

«Ребенок сегодня утром как-то нехорошо на меня посмотрел, по злому. Решила сдать ОАМ, а там сплошь лейкоциты! Это пиелонефрит??? Он будет жить??? Как ЭТО лечить???»

Или же:

«Дите сопливит, кашляет уже пятый день. Первые три дня была температура и слабость. Сейчас уже намного лучше себя чувствует, но мы сегодня сдали ОАК, а там АЖДЕСЯТЬПАЛОЧЕК!!! Какой антибиотик Вы нам посоветуете и куда его вставлять???

Пы.Сы. И если уже не туда вставила - как его оттуда достать???»

Давайте разбираться. Итак, Вы, наверное, слышали, что организм имеет такую хитрую штуку, как иммунитет. И есть в этом иммунитете такая важная составляющая, как лейкоциты. Основная задача лейкоцитов - защита организма от всего чужеродного. Лейкоциты бывают разные: гранулоциты (нейтрофильные, эозинофильные и базофильные) и агранулоциты (лимфоциты и моноциты). Нейтрофильные лейкоциты, в свою очередь, делятся на палочкоядерные (сопляки, «салаги зеленые»), сегментоядерные (Чак Норрис рыдает горькими слезами) и еще несколько, более молодых типов клеток, которые в крови обнаруживаются крайне редко и к нашей теме не относятся. В русле крови содержится лишь небольшое количество зрелых клеток (сегментоядерных нейтрофилов). В 20-40 раз больше их находится в органах - депо, основным из которых является место образования - кроветворный костный мозг, а также селезенка, печень, капилляры легких. Нейтрофилы играют очень важную роль в защите организма от бактериальных и грибковых инфекций, и сравнительно меньшую - в защите от вирусных инфекций. Именно поэтому, в случае появления необходимости уничтожить патогенные микроорганизмы или же подавить «восстание» условно-патогенных, сегментоядерные нейтрофилы стремятся в бой, что неизбежно ведет к повышению их количества как в крови (ОАК), так и непосредственно в очаге воспаления (например, ОАМ). Если же сил оказывается недостаточно - из резерва вызываются молодые палочкоядерные нейтрофилы, которые хоть и «салаги зеленые», но оружие держать правильной стороной умеют.

Каждую секунду в каком-нибудь участке организма происходят реальные боевые действия (что-то скушали, что-то вдохнули не то и т.д.), а значит миграция лейкоцитов в этом случае просто неизбежна. Еще больший «бардак» начинается на фоне вирусных инфекций (чаще всего ОРВИ), когда система местного иммунитета не справляется с условно-патогенными бактериями, населяющими все части нашего тела, которые контактируют с окружающей средой.

А теперь страшшшная тайна! Вся эта система иммунитета работает постоянно, самостоятельно и довольно эффективно. При этом вы можете даже и не догадываться об этом! Вы можете сдать ОАМ, на фоне абсолютно нормально самочувствия, и найти там очень много лейкоцитов! Вы можете обнаружить повышенный уровень палочкоядерных нейтрофилов в клиническом анализе крови у ребенка на 5-й день ОРВИ, но при этом ваше дите будет гасать по стенам и потолке похлеще человека-борсука (или паука?)!

К чему я это все говорю. Да к тому, что в большинстве случаев система иммунитета справляется с бактериальными инфекциями самостоятельно, без вашего внимания - вы даже не догадываетесь о том, что она у вас есть! И единственный способ, который позволил Вам об этом узнать - ОАК и ОАМ.

Что нужно делать, если Вы обнаружили признаки бактериального воспаления в ОАК и ОАМ на фоне абсолютно нормально общего состояния? Ничего! Просто наблюдать!

Что нужно делать, если вы обнаружили несколько повышенный уровень палочкоядерных нейтрофилов у ребенка на фоне ОРВИ, но при этом у него явная положительная динамика? Ничего! Просто наблюдать!

Дополнительные методы исследования, поэтому и называются «дополнительными», потому что они всего лишь помогают врачу (адекватному, конечно же) сориентироваться в ситуации. Нормальный врач не будет лечить анализы! Сначала он будет искать симптомы заболевания/осложнения и другие его конкретные проявления, и только потом он воспользуется данными лабораторных исследований, но только чтобы уточнить! А если он обнаружит специфические изменения в анализах, но в отсутствие реальной «клиники», то он сделает вывод, что «здесь справятся и без меня»…

Upd: Очень важный момент: моча у детей до 2-х летнего возраста в идеале должна быть взята через катетер или надлобковую пункцию, потому что если она будет собрана при помощи баночки или мочесборника - в 80% случаев вы получите ложно-положительный результат, даже у абсолютно здорового ребенка. У детей старше 2-х лет или тех, которые умеют контролировать мочеиспускание, нужно брать СРЕДНЮЮ порцию мочи, то есть ту, которая идет непосредственно с мочевого пузыря!